工伤撤回申请书（模板一：已与用人单位协商解决）
[人社局/工伤认定部门名称]：
本人姓名：[您的姓名] 性别：[您的性别] 身份证号码：[您的身份证号码]
联系电话：[您的联系电话] 户籍地址：[您的户籍地址]
工作单位：[您的工作单位全称] 职务：[您的职务]
本人曾于[原申请提交日期，例如：20XX年X月X日]向贵单位提交了关于[受伤日期，例如：20XX年X月X日]在[受伤地点，例如：工作岗位上]因[受伤原因简述，例如：操作机器不当]导致[受伤部位及伤情简述，例如：右手食指骨折]的工伤认定申请。原申请文号（如有）：[原申请文号]。
现因情况发生变化，经本人与用人单位[您的工作单位全称]进行充分沟通与友好协商，双方已就本次受伤事件的后续处理、医疗费用承担、经济补偿及其他相关事宜达成一致解决方案。具体内容已通过《和解协议书》（或《补偿协议书》）的形式予以明确，并已正式签署。
鉴于上述情况，本人认为无需再通过工伤认定程序解决本次受伤事宜。为避免占用公共行政资源，并表达本人意愿，特此郑重向贵单位申请撤回本人于[原申请提交日期]提交的工伤认定申请。
本人已充分了解撤回工伤认定申请所可能产生的一切法律后果，包括但不限于：撤回申请后，本次受伤将不再通过工伤保险途径进行工伤认定，亦无法享受相关工伤保险待遇。本人承诺，因此次撤回申请而产生的一切责任、后果及可能存在的法律风险，均由本人自行承担，与贵单位无关。
恳请贵单位予以核实并批准本人的撤回申请。
此致
敬礼！
申请人：[您的手写签名]
[您的指纹]
日期：[年][月][日]
工伤撤回申请书（模板二：伤情已痊愈且自行放弃）
[人社局/工伤认定部门名称]：
申请人姓名：[您的姓名] 性别：[您的性别] 出生年月：[您的出生年月]
身份证号码：[您的身份证号码]
联系电话：[您的联系电话] 通讯地址：[您的通讯地址]
现工作单位：[您的工作单位全称] 所在部门：[您的部门]
本人曾于[原申请提交日期，例如：20XX年X月X日]向贵单位提交了关于本人于[受伤日期，例如：20XX年X月X日]在[受伤地点，例如：公司车间]发生[受伤原因简述，例如：搬运重物时扭伤腰部]的工伤认定申请。受伤部位为[具体部位，例如：腰椎]，伤情诊断为[诊断结果，例如：腰肌劳损]。
自提交工伤认定申请以来，本人积极配合治疗，并经过一段时间的康复。目前，本人的伤情已基本痊愈，未对本人日常工作能力及生活质量造成长期性、永久性的影响。经本人慎重考虑，并结合自身实际情况及未来规划，本人认为已无必要继续通过工伤认定程序寻求救济。
为简化行政流程，避免不必要的资源投入，本人现自愿、无条件地向贵单位申请撤回此前提交的工伤认定申请。
本人在此明确声明，已充分理解并知晓撤回本次工伤认定申请的全部法律后果，即撤回申请后，贵单位将终止对该工伤认定事项的审查和处理，本人也将因此丧失通过工伤保险途径获得相关工伤待遇（包括但不限于医疗费、伤残津贴、一次性伤残补助金等）的权利。对于因撤回申请所产生的一切后果和责任，本人均予以接受并自行承担，与贵单位及用人单位[您的工作单位全称]无关。
望贵单位审核并同意本人的撤回请求。
此致
敬礼！
申请人：[您的手写签名]
[您的指纹]
日期：[年][月][日]
工伤撤回申请书（模板三：情况不符或选择其他途径解决）
[人社局/工伤认定部门名称]：
申请人：[您的姓名]
性别：[您的性别]
民族：[您的民族]
身份证号码：[您的身份证号码]
联系方式：[您的联系电话]
家庭住址：[您的家庭住址]
原用人单位：[您的工作单位全称]
职务：[您的职务]
本人于[原申请提交日期，例如：20XX年X月X日]向贵单位提交了关于本人在[受伤日期，例如：20XX年X月X日]工作期间，因[受伤原因，例如：遭遇意外滑倒]导致[受伤部位及简要伤情，例如：左脚踝扭伤]的工伤认定申请。该申请涉及的事故发生时间、地点及具体情况已在原申请书中详述。
自提交申请后，本人对相关工伤认定法律法规及政策进行了更为详细的学习和了解。经本人认真梳理事故发生过程、审视相关证据材料，并结合自身对工伤认定条件的理解，本人认为本次受伤情况可能不完全符合工伤认定标准，或者通过其他法律途径（例如：民事侵权赔偿）处理可能更为妥当，更符合本人目前的实际需求和意愿。
基于上述原因，并经过慎重考虑和个人决策，本人现郑重向贵单位提出申请，请求撤回本人于[原申请提交日期]提交的关于[受伤日期]工伤事故的认定申请。
本人明确知悉并认可，一旦此撤回申请获得批准，贵单位将不再对该工伤事故进行认定程序，本人也同时放弃通过工伤保险途径获取任何与此次受伤相关的工伤待遇。本人充分理解，撤回申请意味着本人将不再享受工伤认定带来的法律保障和经济补偿。因撤回申请而可能引发的一切法律后果和经济损失，均由本人自愿承担，与贵单位无涉。本人承诺，此后将不再就同一事故向贵单位或任何相关部门重复提交工伤认定申请。
为确保行政效率，恳请贵单位尽快办理本人的撤回申请。
此致
敬礼！
申请人：[您的手写签名]
[您的指纹]
日期：[年][月][日]
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