护理依赖程度鉴定申请书

护理依赖程度鉴定申请书（样本一：交通事故人身损害赔偿适用）

申请人：王某某，男，19XX年X月X日出生，汉族，住址：XX省XX市XX区XX路XX号，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，联系电话：13XXXXXXXXX。

被申请人：张某某，男，19XX年X月X日出生，汉族，住址：XX省XX市XX区XX路XX号，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。

被申请人：XX财产保险股份有限公司XX分公司，住所地：XX省XX市XX区XX路XX号，负责人：XXX。

申请请求：
请求贵委对申请人王某某因交通事故受伤后的“护理依赖程度”进行司法鉴定，以明确申请人是否存在生活自理障碍及障碍程度（完全护理依赖、大部分护理依赖或部分护理依赖）。

事实与理由：
202X年X月X日X时许，被申请人张某某驾驶牌号为苏AXXXXX的小型轿车沿XX路由东向西行驶至XX路口时，由于疏忽大意，未按交通信号灯指示通行，撞上正在人行横道内正常行走的申请人王某某。该事故经XX市公安局交通警察大队认定，被申请人张某某承担事故全部责任，申请人王某某无责任。

事故发生后，申请人立即被送往XX市第一人民医院进行抢救治疗。经诊断，申请人伤情极其严重，包括：1. 闭合性颅脑损伤特重型；2. 弥漫性轴索损伤；3. 脑疝；4. 双侧额颞部硬膜下血肿；5. 多发性肋骨骨折。申请人在重症监护室（ICU）抢救治疗长达45天，期间进行了多次开颅减压术及血肿清除术。术后，申请人虽保住了生命，但留下了严重的神经系统功能障碍。

截至目前，申请人虽已出院并进行康复训练近一年时间，但病情已进入稳定期，其身体各项功能未能完全恢复。现申请人意识状态虽然清醒，但言语表达能力严重受损，四肢肌力等级较低，无法自行站立或行走，双上肢无法完成精细动作。在日常生活中，申请人完全无法独立完成进食、翻身、洗漱、穿衣、如厕及自我移动等基本生理活动，完全依赖他人全天候的照顾与护理。

根据《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条之规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费等为治疗和康复支出的合理费用。同时，参照《人身损害护理依赖程度评定》（GB/T 31143-2014）以及司法鉴定程序的相关规定，为了科学、准确地确定申请人伤后的护理费数额及赔偿期限，必须由具备资质的司法鉴定机构对其护理依赖程度进行专业鉴定。

申请人认为，鉴于其目前的生活状态，其极可能属于“完全护理依赖”等级。为了维护申请人的合法权益，使赔偿协议或诉讼裁判具有事实依据，特向贵委提出鉴定申请。

此致
XX市中级人民法院（或XX司法鉴定中心）

申请人（签章）：
日期：202X年X月X日

护理依赖程度鉴定申请书（样本二：工伤保险待遇申请适用）

申请人：李某某，男，19XX年X月X日出生，汉族，系XX机械制造有限公司员工，住址：XX省XX市XX路XX小区，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，联系电话：18XXXXXXXXX。

被申请人：XX机械制造有限公司，住所地：XX省XX市XX工业园区，法定代表人：XXX。

申请事项：
请求对申请人李某某因工致残后的“生活自理障碍等级”（即护理依赖程度）进行劳动能力鉴定。

事实与理由：
申请人李某某系被申请人单位的一名一线操作工人。202X年X月X日，申请人在车间进行机械设备维护作业时，因设备突发故障导致机械臂发生剧烈碰撞，导致申请人被挤压严重受伤。事故发生后，申请人被紧急送往XX省中医院进行救治。

经医院诊断，申请人为：1. 脊髓损伤并截瘫（胸5平面以下）；2. 脊柱多发骨折；3. 创伤性休克。申请人住院治疗长达六个月，并接受了脊柱内固定手术及长期的康复物理治疗。202X年X月X日，XX市人力资源和社会保障局作出《认定工伤决定书》（编号：XXXXX），认定申请人受到的伤害为工伤。

经过长时间的康复治疗，申请人的伤情现已处于相对稳定状态，医疗终结期已满。由于脊髓完全性损伤，申请人双下肢已完全丧失运动功能，属于临床意义上的永久性截瘫。目前，申请人的排便、排尿功能障碍，需长期留置导尿管及人工辅助排便；其在床上的翻身、起坐、洗澡、下地移动等活动均无法自主完成，必须由专人进行24小时不间断的护理和协助。

根据《工伤保险条例》第三十四条之规定：“工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理三个等级确定。”同时，根据《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（GB/T 16180-2014）的相关评估标准，申请人的情况高度符合生活完全不能自理或大部分不能自理的情形。

为了准确核定申请人的工伤保险待遇，保障伤残职工的基本生活权益，申请人特向XX市劳动能力鉴定委员会提出申请，请求对本人的生活自理障碍程度进行等级鉴定。

随本申请书提交的材料包括：1. 认定工伤决定书复印件；2. 历次住院病历、手术记录及出院小结原件；3. 影像学检查报告（MRI、CT等）；4. 申请人近期生活状态的照片或视频资料。

此致
XX市劳动能力鉴定委员会

申请人（签章）：
日期：202X年X月X日

护理依赖程度鉴定申请书（样本三：医疗损害责任纠纷适用）

申请人：赵某某之子/监护人 赵小某，男，19XX年X月X日出生，汉族，代申请人行使权利，住址：XX市XX街道XX号。
（申请人：赵某某，女，19XX年X月X日出生，因重病丧失民事行为能力）。

被申请人：XX市人民医院，住所地：XX市XX路XX号，法定代表人：XXX。

申请事项：
1. 请求对被鉴定人赵某某目前的护理依赖程度进行司法鉴定；
2. 请求对被鉴定人赵某某的后续护理期限及护理人数进行鉴定。

事实与理由：
202X年X月X日，被鉴定人赵某某因“间断性头晕、乏力一周”前往被申请人XX市人民医院处就诊，并入住该院神经内科。在住院期间，被申请人医务人员在为赵某某进行静脉补液过程中，由于未严格执行护理分级制度及巡视义务，未能及时发现被鉴定人发生的过敏性休克及心脏骤停。虽经后期紧急抢救，但由于脑部缺血缺氧时间过长，导致被鉴定人至今处于“植物生存状态”（迁延性昏迷）。

申请人认为，被申请人在诊疗活动中存在严重的医疗过错，未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，且该过错与被鉴定人目前的身体损害结果之间存在直接的因果关系。针对该医疗损害责任纠纷，申请人已向贵院提起民事诉讼。

目前，被鉴定人赵某某呈去皮质状态，完全丧失意识，无自主言语，无自主活动能力，仅保留原始反射。其生存完全依赖于胃管喂养、吸痰、排便护理、被动翻身及预防压疮等全套护理措施。其生活自理能力评分（Barthel指数）为0分。其对于他人的依赖是永久性的、全天候的。

依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》相关规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理级别在法律实务中参照《人身损害护理依赖程度评定》标准。为了准确计算被鉴定人的后续护理费用，确保其生存权利得到经济上的保障，必须通过权威的司法鉴定机构对其“护理依赖程度”作出正式评定。

申请人请求鉴定机构重点评估以下项目：1. 进食、洗漱、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯等十项指标；2. 判定其是否属于“完全护理依赖”；3. 评估是否需要两人护理及终身护理。

为此，特向人民法院提出申请，请予准许并依法委托鉴定机构进行技术鉴定。

此致
XX区人民法院

申请人（代理人）：
日期：202X年X月X日

护理依赖程度鉴定申请书（样本四：老年人长期护理保险待遇申请适用）

申请人：孙某某，男，19XX年X月X日出生，汉族，系退休人员，住址：XX省XX市XX路XX社区。
代理人：孙小某（系申请人之子），身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。

申请事项：
申请对申请人孙某某的“失能程度及护理依赖等级”进行评估鉴定，以便申请XX市长期护理保险待遇。

事实与理由：
申请人孙某某现年XX岁，因患有长期阿尔兹海默症、高血压3级（极高危）以及帕金森综合征，身体机能逐年退化。自202X年初开始，申请人的病情显著恶化，出现了严重的认知功能障碍和运动协调能力丧失。

目前，申请人在家中居住，由家属提供照料。根据其近三个月来的身体状况观察，申请人已表现出以下明显的失能特征：
1. 在进食方面，已无法自主使用餐具，需由他人喂食，且存在吞咽困难风险；
2. 在个人卫生方面，无法自行刷牙、洗脸及洗澡，完全由家属代劳；
3. 在穿脱衣服方面，无法分辨衣物正反，不能自主系扣子及穿鞋；
4. 在移动能力方面，申请人步态极不稳定，频繁跌倒，大部分时间需坐轮椅或卧床，无法自行完成从床上到轮椅的转移；
5. 在排泄控制方面，申请人已出现大小便失禁现象，需长期穿戴成人纸尿裤，且完全丧失了去厕所的意识和能力。

根据《XX市长期护理保险试行办法》及《失能老年人护理依赖程度评估量表》的规定，凡是参加了基本医疗保险并符合失能状态持续满6个月的老年人，均可申请长护险待遇评估。申请人的病情资料（包括XX市脑科医院的诊断证明、病历记录及认知量表评估结论）均显示其符合申请条件。

为了能够享受长期护理保险提供的居家护理服务补助或机构护理补助，减轻家庭沉重的经济压力与护理负担，现特向XX市医保部门（或指定的第三方评估机构）提出申请，请求委派专业评估员对申请人的身体失能状况及护理依赖程度进行入户鉴定。

申请人承诺：所提供的所有病历资料及描述事实均真实有效。

此致
XX市医疗保障局（长期护理保险管理中心）

申请人/代理人（签章）：
日期：202X年X月X日

护理依赖程度鉴定申请书（样本五：残疾人福利及法律维权适用）

申请人：周某，女，19XX年X月X日出生，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，住址：XX市XX县XX乡XX村。
法定代理人：周某父，男，56岁，汉族，住址同上。

申请事项：
请求对申请人周某的护理依赖程度进行司法鉴定。

事实与理由：
申请人周某于202X年X月X日在XX建筑工地务工时，不幸从高处坠落，造成颈椎5-6节脱位并脊髓损伤，术后导致四肢瘫。自事故发生至今已过去两年，申请人一直积极进行康复治疗，但受限于伤情严重程度，其身体状况已定型，恢复空间极小。

现申请人四肢肌力均为0级至1级，躯干及下肢感觉完全丧失。申请人长期卧床，生活完全无法自理，需要专人提供全方位的护理服务，包括但不限于定期翻身叩背预防肺炎及压疮、处理排泄物、维持基础生理代谢等。由于申请人家境贫困，事故责任方支付的医疗费早已耗尽，且双方就赔偿中的“后续护理费”数额存在巨大分歧。

根据《人身损害赔偿解释》以及《民事诉讼法》关于证据保全和委托鉴定的相关规定，护理依赖程度等级是判定后续护理费标准的唯一专业依据。护理等级分为完全护理依赖、大部分护理依赖和部分护理依赖，对应的赔偿数额差距巨大。为了客观、公正地确定申请人的残疾赔偿金和后续护理费，特提出此申请。

申请人提交以下材料作为参考：
1. 伤残等级鉴定书（此前已评定为一级伤残）；
2. 医院关于“建议长期专人护理”的医嘱说明；
3. 申请人近期的身体状态视频及照片。

请求贵院/中心尽快安排临床医学专家及司法鉴定人对申请人进行面检及评估，并根据申请人的进食、洗漱、穿衣、如厕、移动等ADL（日常生活活动能力）评分，给出科学、权威的鉴定结论。

此致
XX县人民法院/XX司法鉴定所

申请人（代理人）：
日期：202X年X月X日

护理依赖程度鉴定申请书（样本六：保险理赔纠纷适用）

申请人：吴某某，男，19XX年X月X日出生，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，住址：XX市XX路XX大厦。

被申请人：XX人寿保险股份有限公司，住所地：XX市XX区XX号。

申请事项：
请求对申请人吴某某在“XX重疾险/意外险”理赔中所涉及的“生活自理能力丧失程度”进行鉴定。

事实与理由：
申请人吴某某于201X年X月X日在被申请人处购买了《XX重大疾病保险》及附加《XX意外伤害保险》。202X年X月，申请人突发严重脑梗死，经住院治疗后留下严重的后遗症。

根据保险合同约定，若被保险人达到“失能状态”或“日常生活能力完全丧失”，被申请人应当给付保险金。申请人目前经医院测试，在六项日常生活活动（进食、穿衣、洗澡、如厕、移动、控制大小便）中，有五项无法独立完成。但被申请人在理赔审核过程中，以“申请人尚未达到保险合同约定的完全丧失自理能力程度”为由拒绝足额赔付。

申请人认为，其目前的身体状况已高度依赖外部护理。为了解决理赔分歧，申请人依据《保险法》及相关司法解释，申请由独立的第三方司法鉴定机构对申请人的“护理依赖程度”或“失能等级”进行专业鉴定。

鉴定重点应包括：
1. 申请人是否符合保险合同约定的“完全自主生活能力丧失”的定义；
2. 按照《人身损害护理依赖程度评定》标准，申请人属于何种护理依赖级别；
3. 这种状态是否属于永久性且不可逆转。

申请人承诺将配合鉴定机构的所有检查，并先行垫付鉴定费用。

此致
XX市保险协会调解委员会/XX人民法院

申请人：
日期：202X年X月X日