工伤劳动仲裁申请书范文6篇

劳动人事争议仲裁申请书

申请人：张某某，男，汉族，19XX年X月X日出生，住址：XX省XX市XX区XX路XX号，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXXXX。

被申请人：XX建筑工程有限公司，住所地：XX省XX市XX区XX工业园X号，法定代表人：王某某，职务：总经理，联系电话：XXXXXXXXXXX。

仲裁请求：
1、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金人民币XXXXX元；
2、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金人民币XXXXX元；
3、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残就业补助金人民币XXXXX元；
4、请求裁决被申请人支付申请人停工留薪期工资人民币XXXXX元（按XX个月计算）；
5、请求裁决被申请人支付申请人住院期间伙食补助费、护理费、交通费共计人民币XXXXX元；
6、请求裁决被申请人支付申请人劳动能力鉴定费人民币XXX元。
以上各项合计人民币：XXXXXX元。

事实与理由：
申请人于20XX年X月X日入职被申请人处，担任建筑工一职，双方口头约定月工资为人民币XXXX元。20XX年X月X日，申请人在被申请人承建的XX工地进行施工作业时，不慎从脚手架上跌落，导致左腿骨折及多处软组织损伤。事故发生后，申请人被立即送往XX市第一人民医院住院治疗。
经XX市人力资源和社会保障局认定，申请人的受伤性质为工伤。后经XX市劳动能力鉴定委员会鉴定，申请人的伤残等级被评定为十级。申请人在住院治疗期间，被申请人仅支付了部分医药费，对于法律规定的其他工伤保险待遇一直拒绝支付。
申请人认为，根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》以及《工伤保险条例》的相关规定，劳动者在工作期间因工负伤，应当依法享有工伤保险待遇。被申请人作为用人单位，未依法为申请人缴纳社会保险，应当承担相应的赔偿责任。申请人为维护自身合法权益，特向贵委申请仲裁，请求支持申请人的全部仲裁请求。

此致
XX市劳动人事争议仲裁委员会

申请人（签名）：
20XX年X月X日

劳动人事争议仲裁申请书

申请人：李某，女，汉族，19XX年X月X日出生，住址：XX市XX县XX乡XX村，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXXXX。

被申请人：XX电子科技有限公司，住所地：XX市XX高新开发区XX路XX号，法定代表人：李某某，联系电话：XXXXXXXXXXX。

仲裁请求：
1、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤期间的医疗费人民币XXXXX元（扣除已支付部分）；
2、请求裁决被申请人支付申请人九级伤残的一次性伤残补助金人民币XXXXX元；
3、请求裁决被申请人支付申请人解除劳动合同后的一次性工伤医疗补助金及一次性伤残就业补助金共计人民币XXXXX元；
4、请求裁决被申请人支付申请人未签订书面劳动合同的二倍工资差额人民币XXXXX元（自20XX年X月至20XX年X月）。

事实与理由：
申请人于20XX年X月进入被申请人公司工作，岗位为组装线工人。入职后，被申请人一直未与申请人签订书面劳动合同，亦未为申请人缴纳工伤保险等社会保险。
20XX年X月X日，申请人在操作冲压机时，由于设备故障导致右手食指、中指挤压伤。申请人随即被送往医院进行手术治疗，并住院20天。20XX年X月，经当地人社部门认定为工伤，后经劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残九级。
现申请人因身体原因无法继续在原岗位工作，已向被申请人提出解除劳动关系。根据《工伤保险条例》第六十二条规定，依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。被申请人至今未按法律规定支付申请人相关补偿金。同时，根据《劳动合同法》第八十二条，被申请人应当支付申请人入职第二个月起至一年内的双倍工资。为保障申请人的合法权益，现向贵委提起仲裁。

此致
XX市劳动人事争议仲裁委员会

申请人（签名）：
20XX年X月X日

劳动人事争议仲裁申请书

申请人：赵某某，男，汉族，19XX年X月X日出生，住址：XX省XX市XX路XX号，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXXXX。

被申请人：XX物流转运有限公司，住所地：XX市XX区XX物流园，法定代表人：张某，联系电话：XXXXXXXXXXX。

仲裁请求：
1、请求确认申请人与被申请人之间在20XX年X月X日至20XX年X月X日期间存在劳动关系；
2、请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金人民币XXXXX元；
3、请求裁决被申请人支付申请人停工留薪期工资人民币XXXXX元；
4、请求裁决被申请人支付后续二次手术取内固定装置费预估人民币XXXXX元。

事实与理由：
申请人于20XX年X月入职被申请人处从事快递分拣工作，双方签订了书面合同，但被申请人未将合同副本交给申请人，且未为申请人办理社会保险。20XX年X月X日，申请人在搬运大件货物时被货物砸伤左足，导致左足多处骨折。
事故发生后，被申请人否认与申请人存在劳动关系，辩称申请人属于“劳务派遣”或“外包人员”，拒绝为申请人申请工伤认定。申请人随后自行向劳动保障行政部门提出工伤认定申请，人社部门告知需先先行确认劳动关系。
申请人在职期间，接受被申请人的考勤管理，佩戴被申请人的工牌，领取被申请人发放的工资，符合劳动关系的法律特征。根据《工伤保险条例》及相关司法解释，申请人在履行工作职责时受伤，应当被认定为工伤并享有相应待遇。被申请人故意推卸责任，严重损害了劳动者的合法利益。为此，申请人特提出上述请求，恳请仲裁委查明事实，依法裁决。

此致
XX劳动人事争议仲裁委员会

申请人（签名）：
20XX年X月X日

劳动人事争议仲裁申请书

申请人：孙某某（系工亡职工周某之妻），女，汉族，19XX年X月X日出生，住址：XX省XX市XX村，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。
申请人：周小某（系工亡职工周某之子），男，汉族，20XX年X月X日出生。

被申请人：XX矿业开发有限公司，住所地：XX市XX区XX号，法定代表人：陈某。

仲裁请求：
1、请求裁决被申请人支付工亡职工周某的一次性工亡补助金人民币XXXXXXX元（按上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍计算）；
2、请求裁决被申请人支付丧葬补助金人民币XXXXX元（按6个月的统筹地区上年度职工月平均工资计算）；
3、请求裁决被申请人按月支付供养亲属抚恤金（周小某至满18周岁止）。

事实与理由：
周某系被申请人公司的井下作业工人。20XX年X月X日，周某在井下正常作业时，因矿井发生坍塌事故，不幸遇难。该事故经安全生产监督管理部门调查，认定为安全生产责任事故。周某的死亡经人力资源和社会保障局认定为工亡。
周某生前是被申请人公司的正式员工，是家庭的经济支柱。申请人孙某某无固定收入，申请人周小某尚年幼。被申请人在事故发生后，仅同意支付小额慰问金，拒绝按照《工伤保险条例》的标准支付一次性工亡补助金及抚恤金。
依据《工伤保险条例》第三十九条之规定，职工因工死亡，其近亲属按照规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。由于被申请人未足额为周某缴纳工伤保险，相关费用应由被申请人全额承担。为维护死者家属的合法生存权，特向贵委申请仲裁。

此致
XX市劳动人事争议仲裁委员会

申请人（签名）：
20XX年X月X日

劳动人事争议仲裁申请书

申请人：钱某，男，汉族，19XX年X月X日出生，住址：XX市XX路XX号，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。

被申请人：XX装饰材料有限公司，住所地：XX市XX路XX号，法定代表人：吴某。

仲裁请求：
1、请求裁决被申请人支付申请人伤残等级为七级的工伤待遇差额人民币XXXXX元；
2、请求裁决被申请人支付申请人住院期间的陪护费人民币XXXX元；
3、请求裁决被申请人支付解除劳动关系经济补偿金人民币XXXX元。

事实与理由：
申请人于20XX年入职被申请人公司。20XX年X月在车间作业时被切割机伤及左手。工伤认定及等级鉴定（七级）完成后，被申请人虽然缴纳了工伤保险，但其申报的缴费工资基数远低于申请人的实际平均工资。根据《工伤保险条例》规定，一次性伤残补助金应按受伤前十二个月平均工资为基数。由于被申请人瞒报工资基数，导致社保基金核定的赔付金额过低。
根据《工伤保险条例》第六十二条第三款，用人单位参加工伤保险后，由于用人单位少报职工工资，导致工伤职工享受的工伤保险待遇降低的，差额部分由用人单位补足。此外，申请人受伤后，被申请人未安排人员陪护，也未支付陪护费用，该项费用应由被申请人承担。现因被申请人未足额缴纳社保及支付相关待遇，申请人提出解除劳动关系，并要求支付经济补偿。请贵委依法裁决。

此致
XX市劳动人事争议仲裁委员会

申请人（签名）：
20XX年X月X日

劳动人事争议仲裁申请书

申请人：王某，男，汉族，19XX年X月X日出生，住址：XX省XX市XX街道，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXXXX。

被申请人：XX餐饮管理有限公司，住所地：XX市XX商场五楼，法定代表人：刘某。

仲裁请求：
1、请求裁决被申请人支付申请人20XX年X月X日至20XX年X月X日停工留薪期工资差额人民币XXXX元；
2、请求裁决被申请人报销工伤康复期间的医疗费及药费人民币XXXX元；
3、请求裁决被申请人支付因工伤停工期间未缴纳的社会保险费。

事实与理由：
申请人在被申请人经营的餐厅担任厨师。20XX年X月在厨房操作过程中，因地面油滑摔倒，导致腰椎间盘突出（急性期）。经人社局认定为工伤。医嘱建议全休三个月并进行物理康复治疗。
然而，被申请人在申请人病假期间，仅按当地最低工资标准的80%支付所谓“病假工资”，而非《工伤保险条例》规定的“原工资福利待遇不变”。根据条例第三十三条，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。
此外，申请人在康复过程中产生的合规医药费，被申请人以“保险报销慢”为由拖延支付。申请人多次沟通未果，为保障生活及后续治疗，现提起仲裁申请，请求仲裁委员会依法维护劳动者的合法权益。

此致
XX市劳动人事争议仲裁委员会

申请人（签名）：
20XX年X月X日

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关于工伤劳动仲裁申请书的撰写要点与深度解析：

一、申请书的核心构成部分

一份标准且具有法律效力的工伤劳动仲裁申请书，必须包含以下四个关键要素：
1. 双方当事人的基本信息：申请人（劳动者）和被申请人（用人单位）。对于用人单位，必须写明准确的注册名称、住所地以及法定代表人姓名。如果单位已注销，则需追加股东或清算组为被申请人。
2. 明确的仲裁请求：这是申请书的灵魂。请求必须具体、量化。例如，“支付工伤待遇”是一个模糊的说法，必须细化为“一次性伤残补助金、医疗补助金、就业补助金、停工留薪期工资、护理费”等具体项目，并附上计算公式和金额。
3. 事实与理由：这部分需要详述入职时间、岗位、工资约定、事故发生经过（时间、地点、原因、受伤部位）、工伤认定结果、伤残鉴定结果以及与单位沟通的经过。
4. 证据材料清单：虽然申请书正文中不一定要详列证据，但在实际提交时，应附上《工伤认定决定书》、《劳动能力鉴定结论书》、医疗费发票、工资流水等复印件。

二、常见工伤争议的法律逻辑

1. 停工留薪期工资争议：
   很多单位在职工受伤后只发基本工资甚至不发工资。法律依据是《工伤保险条例》第33条。停工留薪期一般不超过12个月，伤情严重的经鉴定委员会确认可延长。在此期间，用人单位必须按职工受伤前的实际工资标准发放。如果单位未足额发放，劳动者有权通过仲裁追讨差额。

2. 未签合同与未缴社保的双重赔偿：
   如前述范文二所示，许多中小企业不签合同、不缴社保。一旦发生工伤，用人单位不仅要承担本应由工伤保险基金支付的费用（如一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金），还可能面临未签劳动合同的双倍工资赔偿。在仲裁请求中，应将这两项权利合并主张，以最大化保护自身利益。

3. “事实劳动关系”的确认：
   这是很多农民工或临时工面临的首要难题。在没有劳动合同的情况下，申请工伤认定的前提是确认劳动关系。此时，申请书的“事实与理由”部分应着重描述工作服、工牌、打卡记录、工资转账记录、同事证言等证据，确立双方存在管理与被管理的劳动关系。

4. 伤残津贴与各类补助金的区分：
   根据伤残等级不同（1-10级），赔偿项目差异巨大。1-4级伤残通常保留劳动关系，按月领取伤残津贴；5-10级伤残在劳动合同期满或劳动者主动解除合同时，可主张“一次性工伤医疗补助金”和“一次性伤残就业补助金”。这两项费用的标准由各省份具体规定，通常以统筹地区上年度职工平均工资为基数计算。

三、工伤赔偿的具体计算公式参考

在撰写仲裁申请书的请求数额时，劳动者应参考以下常见公式（具体以各地政策为准）：
– 一次性伤残补助金：本人工资 × 伤残等级对应月数（七级13个月，八级11个月，九级9个月，十级7个月）。
– 一次性工伤医疗补助金/伤残就业补助金：上年度职工平均工资 × 各省规定的月数。
– 伙食补助费：住院天数 × 地方标准（通常为50-100元/天）。
– 护理费：若经鉴定需要护理，按当地护工工资标准或当地平均工资比例计算。

四、结语

撰写工伤劳动仲裁申请书应当遵循事实求是、法理清晰的原则。劳动者在遭遇工伤后，应第一时间收集并保留所有原始票据、认定文书。在协商无果的情况下，及时向劳动合同履行地或用人单位所在地的仲裁委员会提交申请。上述六篇范文涵盖了最常见的工伤争议类型，包括基础理赔、未签合同赔偿、确认劳动关系赔偿、工亡赔偿、工资基数差额赔偿以及康复待遇赔偿，能够为不同处境的工伤职工提供有效的法律文本参考。通过准确行使仲裁申请权，劳动者可以依法拿回属于自己的“救命钱”和补偿金。