大病临时救助申请书咋写

样本一:基础版

大病临时救助申请书

尊敬的 [民政部门/慈善机构/相关单位]:

我叫[申请人姓名],性别[男/女],[民族],[出生日期]出生,身份证号码:[身份证号码],家庭住址:[详细家庭住址],联系电话:[联系电话]。

现因[本人/家庭成员姓名]身患[具体疾病名称],于[年][月][日]在[医院名称]确诊,并于[年][月][日]开始接受治疗。目前已花费医疗费用共计[金额]元(附医疗费用清单及相关票据复印件),其中包括:

  • 住院费用:[金额]元
  • 门诊费用:[金额]元
  • 药品费用:[金额]元
  • 检查费用:[金额]元
  • 其他费用:[金额]元

[本人/家庭成员姓名]的病情[持续恶化/较为严重/需要长期治疗],预计后续还需要[金额]元的治疗费用。

我家共有[家庭人口数]口人,主要家庭成员情况如下:

  • [家庭成员1姓名],[与申请人关系],[年龄],[工作单位/无业/务农],[月收入/年收入]:[金额]元。
  • [家庭成员2姓名],[与申请人关系],[年龄],[工作单位/无业/务农],[月收入/年收入]:[金额]元。
  • [家庭成员3姓名],[与申请人关系],[年龄],[工作单位/无业/务农],[月收入/年收入]:[金额]元。

    (根据实际情况增减)

目前,家庭主要收入来源为[主要收入来源],家庭月总收入约为[金额]元。由于[本人/家庭成员姓名]患病,[导致家庭收入锐减/完全丧失劳动能力/需要专人护理],且高额的医疗费用已使家庭陷入经济困境,无力承担后续治疗费用。

为缓解家庭燃眉之急,使[本人/家庭成员姓名]能够继续接受治疗,特向贵单位申请大病临时救助,恳请贵单位能够考虑我家的实际困难,给予我们一定的经济援助。

随申请书附上以下材料:

  1. [申请人]身份证复印件;
  2. [患者]身份证复印件(如患者非申请人);
  3. 医院诊断证明书原件或复印件;
  4. 医疗费用清单及票据复印件;
  5. 家庭户口本复印件;
  6. 家庭收入证明(如低保证、残疾证、失业证、单位工资证明等);
  7. [其他相关证明材料]。

我保证以上所提供的信息和材料真实有效,如有虚假,愿承担一切法律责任。

再次感谢贵单位的关心和帮助!

此致

敬礼!

申请人:[申请人签名](手写)

[年][月][日]

样本二:详细版(强调困难)

大病临时救助申请书

尊敬的[XX县/区/市]民政局[或其他相关部门]领导:

您好!

我叫[申请人姓名],[性别],[年龄]岁,[民族],身份证号码:[身份证号码],家住[省][市][县/区][乡/镇][村/街道][详细门牌号],联系电话:[手机号码]。

我[或我的家庭成员:[患者姓名],与申请人关系:[父子/母女/夫妻等]]不幸罹患[疾病名称],于[年][月][日]在[医院名称]确诊(附诊断证明复印件)。自确诊以来,我[或患者]一直在[医院名称]接受治疗,期间经历了[手术/化疗/放疗/其他治疗方式]等治疗,目前病情[稳定/恶化/好转],但仍需[继续治疗/长期服药/康复治疗]。

截止目前,为治疗[疾病名称],我[或我们]已经花费了[具体金额]元医疗费用(详见附件医疗费用清单和票据复印件),这些费用包括:

  • 住院费用:[具体金额]元
  • 手术费用:[具体金额]元
  • 药品费用:[具体金额]元 (其中自费药品费用:[具体金额]元)
  • 检查费用:[具体金额]元
  • 其他费用:[具体金额]元

这些费用已经耗尽了我们家庭所有的积蓄,并且还向亲戚朋友借款[具体金额]元。

我家是[农村/城镇]家庭,共有[家庭人口数]口人,家庭成员情况如下:

  1. [申请人姓名],[与患者关系(如本人)],[职业],[月收入/年收入]:[金额]元。(详细描述工作情况,如是否稳定,收入是否受病情影响等)
  2. [家庭成员2姓名],[与患者关系],[年龄],[职业],[月收入/年收入]:[金额]元。(详细描述,如是否因照顾患者而无法工作等)
  3. [家庭成员3姓名],[与患者关系],[年龄],[职业],[月收入/年收入]:[金额]元。(如是学生,说明在读学校和年级)

    (根据家庭实际情况增减成员)

我们家庭的主要经济来源是[详细说明,如务农收入、打零工收入、低保金等]。[患者]患病前,[简述患病前的家庭经济状况,如勉强维持生活、略有盈余等]。但自从[患者]患病后,[详细说明患病对家庭经济造成的具体影响,如:家庭主要劳动力丧失、需要支付高额医疗费用、需要人长期陪护导致其他家庭成员无法工作等]。

目前,我们已经面临以下具体困难:

  1. 医疗费用缺口巨大: 医生预计后续治疗还需要[具体金额]元,我们实在无力承担。
  2. 生活陷入困境: 为了支付医疗费用,我们已经变卖了[家中值钱的物品],生活水平急剧下降,基本生活难以保障。
  3. 债务缠身: 向亲友借款已达[具体金额]元,无力偿还。
  4. [其他困难,如:子女教育受影响、老人无人赡养等,根据实际情况详细描述]。

为了给[患者]争取继续治疗的机会,为了让我们的家庭渡过难关,我[或我们]恳请[XX县/区/市]民政局[或其他相关部门]能够根据国家相关政策,给予我们大病临时救助,帮助我们解决燃眉之急。

随申请附上以下材料:

  1. 申请人身份证复印件;
  2. 患者身份证复印件(如患者不是申请人);
  3. 户口本复印件(全家户口本);
  4. 医院诊断证明书原件或复印件;
  5. 医疗费用清单及发票复印件(尽量提供原件);
  6. 家庭收入证明(如低保证、残疾证、村委会/居委会开具的贫困证明、工资单等);
  7. [其他可以证明家庭经济困难的材料,如:房屋照片、借条复印件等]。
  8. [如果申请人不是患者本人,需提供关系证明,比如结婚证、出生证明的复印件]

我保证以上所述情况属实,所提交的材料真实有效。如有虚假,我愿意承担一切法律责任。

恳请各位领导批准我们的申请!

此致

敬礼!

申请人(签字并按手印):[申请人姓名]

[年][月][日]

样本三:针对特定救助项目(如慈善基金)

[慈善基金名称]大病临时救助申请书

尊敬的[慈善基金名称]委员会:

您们好!

我叫[申请人姓名],[性别],[年龄],[民族],身份证号码:[身份证号码],家庭住址:[详细家庭住址(省、市、区/县、街道/乡镇、详细门牌号)],联系电话:[手机号码]。

我[或我的家庭成员:[患者姓名],与我的关系:[父子/母女/夫妻/其他]],不幸于[年][月][日]被[医院名称]确诊为[具体疾病名称](附诊断证明复印件)。自确诊以来,一直在[医院名称]进行治疗,目前已经进行了[手术/化疗/放疗/其他治疗方式](请详细说明),病情[稳定/有所好转/恶化/危重](请根据实际情况选择)。

截至目前,为治疗[疾病名称],我们已经花费了医疗费用共计[具体金额]元人民币(详见附件医疗费用清单及票据复印件),其中包括:

  • 住院费用:[具体金额]元;
  • 手术费用:[具体金额]元;
  • 药物费用:[具体金额]元(其中自费药物费用:[具体金额]元);
  • 检查费用:[具体金额]元;
  • 其他费用(请详细列出):[具体金额]元。

医生预计后续还需要[具体金额]元的治疗费用,用于[后续治疗的具体内容,如:继续化疗、手术、移植、康复治疗等]。

我家共有[家庭人口数]口人,家庭成员及其经济状况如下:

  1. [申请人姓名],[职业/务农/无业],[月收入/年收入]:[具体金额]元。[详细描述工作情况,如是否因病失业、收入是否稳定等]。
  2. [家庭成员姓名2],[与申请人关系],[职业/务农/无业],[月收入/年收入]:[具体金额]元。[详细描述]。
  3. [家庭成员姓名3],[与申请人关系],[职业/务农/无业],[月收入/年收入]:[具体金额]元。[详细描述,如果是学生,注明学校和年级]。

    (请根据家庭实际情况增减成员信息,并详细描述每个成员的经济状况。)

我们的家庭主要经济来源是[请详细说明,如:务农收入、打工收入、低保金、退休金等]。[简要描述患病前的家庭经济状况]。自[患者]患病以来,[详细描述疾病对家庭经济造成的具体影响,如:丧失主要劳动力、巨额医疗费用支出、需要专人护理导致其他家庭成员无法工作等]。

我们已经通过以下途径筹集医疗费用:

  • 家庭积蓄:[具体金额]元;
  • 亲友借款:[具体金额]元;
  • [其他途径,如:社会捐款、网络筹款等]:[具体金额]元。

尽管如此,我们仍然面临着巨大的医疗费用缺口,目前已经[具体描述家庭经济困境,如:负债累累、生活拮据、无力支付后续医疗费用等]。

为了让[患者]能够继续接受治疗,延续生命,我们恳请[慈善基金名称]委员会能够伸出援手,给予我们大病临时救助,帮助我们渡过难关。

随申请附上以下材料:

  1. 申请人身份证复印件;
  2. 患者身份证复印件(如果申请人不是患者);
  3. 家庭户口本复印件(所有家庭成员);
  4. 医院诊断证明书原件或复印件;
  5. 医疗费用清单及票据复印件(尽量提供原件);
  6. 家庭收入证明(如:低保证复印件、村委会/居委会开具的贫困证明、工资单复印件、失业证明复印件等);
  7. [其他相关证明材料,如:残疾证复印件、房屋照片、借条复印件等,能够证明家庭经济困难的材料];
  8. [如果申请人与患者非同一人,请附关系证明,如结婚证,出生证明等复印件].

我承诺以上所提供的所有信息和材料均真实有效,如有虚假,愿承担一切法律责任。

万分感谢[慈善基金名称]委员会的关爱与帮助!

此致

敬礼!

申请人(签字并按手印):[申请人姓名]

[年][月][日]

大病临时救助申请书咋写

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