大病临时救助申请书咋写

样本一：基础版

大病临时救助申请书

尊敬的 [民政部门/慈善机构/相关单位]：

我叫[申请人姓名]，性别[男/女]，[民族]，[出生日期]出生，身份证号码：[身份证号码]，家庭住址：[详细家庭住址]，联系电话：[联系电话]。

现因[本人/家庭成员姓名]身患[具体疾病名称]，于[年][月][日]在[医院名称]确诊，并于[年][月][日]开始接受治疗。目前已花费医疗费用共计[金额]元（附医疗费用清单及相关票据复印件），其中包括：

• 住院费用：[金额]元
• 门诊费用：[金额]元
• 药品费用：[金额]元
• 检查费用：[金额]元
• 其他费用：[金额]元

[本人/家庭成员姓名]的病情[持续恶化/较为严重/需要长期治疗]，预计后续还需要[金额]元的治疗费用。

我家共有[家庭人口数]口人，主要家庭成员情况如下：

• [家庭成员1姓名]，[与申请人关系]，[年龄]，[工作单位/无业/务农]，[月收入/年收入]：[金额]元。
• [家庭成员2姓名]，[与申请人关系]，[年龄]，[工作单位/无业/务农]，[月收入/年收入]：[金额]元。
• [家庭成员3姓名]，[与申请人关系]，[年龄]，[工作单位/无业/务农]，[月收入/年收入]：[金额]元。

  （根据实际情况增减）

目前，家庭主要收入来源为[主要收入来源]，家庭月总收入约为[金额]元。由于[本人/家庭成员姓名]患病，[导致家庭收入锐减/完全丧失劳动能力/需要专人护理]，且高额的医疗费用已使家庭陷入经济困境，无力承担后续治疗费用。

为缓解家庭燃眉之急，使[本人/家庭成员姓名]能够继续接受治疗，特向贵单位申请大病临时救助，恳请贵单位能够考虑我家的实际困难，给予我们一定的经济援助。

随申请书附上以下材料：

1. [申请人]身份证复印件；
2. [患者]身份证复印件（如患者非申请人）；
3. 医院诊断证明书原件或复印件；
4. 医疗费用清单及票据复印件；
5. 家庭户口本复印件；
6. 家庭收入证明（如低保证、残疾证、失业证、单位工资证明等）；
7. [其他相关证明材料]。

我保证以上所提供的信息和材料真实有效，如有虚假，愿承担一切法律责任。

再次感谢贵单位的关心和帮助！

此致

敬礼！

申请人：[申请人签名]（手写）

[年][月][日]

样本二：详细版（强调困难）

大病临时救助申请书

尊敬的[XX县/区/市]民政局[或其他相关部门]领导：

您好！

我叫[申请人姓名]，[性别]，[年龄]岁，[民族]，身份证号码：[身份证号码]，家住[省][市][县/区][乡/镇][村/街道][详细门牌号]，联系电话：[手机号码]。

我[或我的家庭成员：[患者姓名]，与申请人关系：[父子/母女/夫妻等]]不幸罹患[疾病名称]，于[年][月][日]在[医院名称]确诊（附诊断证明复印件）。自确诊以来，我[或患者]一直在[医院名称]接受治疗，期间经历了[手术/化疗/放疗/其他治疗方式]等治疗，目前病情[稳定/恶化/好转]，但仍需[继续治疗/长期服药/康复治疗]。

截止目前，为治疗[疾病名称]，我[或我们]已经花费了[具体金额]元医疗费用（详见附件医疗费用清单和票据复印件），这些费用包括：

• 住院费用：[具体金额]元
• 手术费用：[具体金额]元
• 药品费用：[具体金额]元 （其中自费药品费用：[具体金额]元）
• 检查费用：[具体金额]元
• 其他费用：[具体金额]元

这些费用已经耗尽了我们家庭所有的积蓄，并且还向亲戚朋友借款[具体金额]元。

我家是[农村/城镇]家庭，共有[家庭人口数]口人，家庭成员情况如下：

1. [申请人姓名]，[与患者关系（如本人）]，[职业]，[月收入/年收入]：[金额]元。（详细描述工作情况，如是否稳定，收入是否受病情影响等）
2. [家庭成员2姓名]，[与患者关系]，[年龄]，[职业]，[月收入/年收入]：[金额]元。（详细描述，如是否因照顾患者而无法工作等）
3. [家庭成员3姓名]，[与患者关系]，[年龄]，[职业]，[月收入/年收入]：[金额]元。（如是学生，说明在读学校和年级）

   （根据家庭实际情况增减成员）

我们家庭的主要经济来源是[详细说明，如务农收入、打零工收入、低保金等]。[患者]患病前，[简述患病前的家庭经济状况，如勉强维持生活、略有盈余等]。但自从[患者]患病后，[详细说明患病对家庭经济造成的具体影响，如：家庭主要劳动力丧失、需要支付高额医疗费用、需要人长期陪护导致其他家庭成员无法工作等]。

目前，我们已经面临以下具体困难：

1. 医疗费用缺口巨大： 医生预计后续治疗还需要[具体金额]元，我们实在无力承担。
2. 生活陷入困境： 为了支付医疗费用，我们已经变卖了[家中值钱的物品]，生活水平急剧下降，基本生活难以保障。
3. 债务缠身： 向亲友借款已达[具体金额]元，无力偿还。
4. [其他困难，如：子女教育受影响、老人无人赡养等，根据实际情况详细描述]。

为了给[患者]争取继续治疗的机会，为了让我们的家庭渡过难关，我[或我们]恳请[XX县/区/市]民政局[或其他相关部门]能够根据国家相关政策，给予我们大病临时救助，帮助我们解决燃眉之急。

随申请附上以下材料：

1. 申请人身份证复印件；
2. 患者身份证复印件（如患者不是申请人）；
3. 户口本复印件（全家户口本）；
4. 医院诊断证明书原件或复印件；
5. 医疗费用清单及发票复印件（尽量提供原件）；
6. 家庭收入证明（如低保证、残疾证、村委会/居委会开具的贫困证明、工资单等）；
7. [其他可以证明家庭经济困难的材料，如：房屋照片、借条复印件等]。
8. [如果申请人不是患者本人，需提供关系证明，比如结婚证、出生证明的复印件]

我保证以上所述情况属实，所提交的材料真实有效。如有虚假，我愿意承担一切法律责任。

恳请各位领导批准我们的申请！

此致

敬礼！

申请人（签字并按手印）：[申请人姓名]

[年][月][日]

样本三：针对特定救助项目（如慈善基金）

[慈善基金名称]大病临时救助申请书

尊敬的[慈善基金名称]委员会：

您们好！

我叫[申请人姓名]，[性别]，[年龄]，[民族]，身份证号码：[身份证号码]，家庭住址：[详细家庭住址（省、市、区/县、街道/乡镇、详细门牌号）]，联系电话：[手机号码]。

我[或我的家庭成员：[患者姓名]，与我的关系：[父子/母女/夫妻/其他]]，不幸于[年][月][日]被[医院名称]确诊为[具体疾病名称]（附诊断证明复印件）。自确诊以来，一直在[医院名称]进行治疗，目前已经进行了[手术/化疗/放疗/其他治疗方式]（请详细说明），病情[稳定/有所好转/恶化/危重]（请根据实际情况选择）。

截至目前，为治疗[疾病名称]，我们已经花费了医疗费用共计[具体金额]元人民币（详见附件医疗费用清单及票据复印件），其中包括：

• 住院费用：[具体金额]元；
• 手术费用：[具体金额]元；
• 药物费用：[具体金额]元（其中自费药物费用：[具体金额]元）；
• 检查费用：[具体金额]元；
• 其他费用（请详细列出）：[具体金额]元。

医生预计后续还需要[具体金额]元的治疗费用，用于[后续治疗的具体内容，如：继续化疗、手术、移植、康复治疗等]。

我家共有[家庭人口数]口人，家庭成员及其经济状况如下：

1. [申请人姓名]，[职业/务农/无业]，[月收入/年收入]：[具体金额]元。[详细描述工作情况，如是否因病失业、收入是否稳定等]。
2. [家庭成员姓名2]，[与申请人关系]，[职业/务农/无业]，[月收入/年收入]：[具体金额]元。[详细描述]。
3. [家庭成员姓名3]，[与申请人关系]，[职业/务农/无业]，[月收入/年收入]：[具体金额]元。[详细描述,如果是学生，注明学校和年级]。

   （请根据家庭实际情况增减成员信息，并详细描述每个成员的经济状况。）

我们的家庭主要经济来源是[请详细说明，如：务农收入、打工收入、低保金、退休金等]。[简要描述患病前的家庭经济状况]。自[患者]患病以来，[详细描述疾病对家庭经济造成的具体影响，如：丧失主要劳动力、巨额医疗费用支出、需要专人护理导致其他家庭成员无法工作等]。

我们已经通过以下途径筹集医疗费用：

• 家庭积蓄：[具体金额]元；
• 亲友借款：[具体金额]元；
• [其他途径，如：社会捐款、网络筹款等]：[具体金额]元。

尽管如此，我们仍然面临着巨大的医疗费用缺口，目前已经[具体描述家庭经济困境，如：负债累累、生活拮据、无力支付后续医疗费用等]。

为了让[患者]能够继续接受治疗，延续生命，我们恳请[慈善基金名称]委员会能够伸出援手，给予我们大病临时救助，帮助我们渡过难关。

随申请附上以下材料：

1. 申请人身份证复印件；
2. 患者身份证复印件（如果申请人不是患者）；
3. 家庭户口本复印件（所有家庭成员）；
4. 医院诊断证明书原件或复印件；
5. 医疗费用清单及票据复印件（尽量提供原件）；
6. 家庭收入证明（如：低保证复印件、村委会/居委会开具的贫困证明、工资单复印件、失业证明复印件等）；
7. [其他相关证明材料，如：残疾证复印件、房屋照片、借条复印件等，能够证明家庭经济困难的材料]；
8. [如果申请人与患者非同一人，请附关系证明，如结婚证，出生证明等复印件].

我承诺以上所提供的所有信息和材料均真实有效，如有虚假，愿承担一切法律责任。

万分感谢[慈善基金名称]委员会的关爱与帮助！

此致

敬礼！

申请人（签字并按手印）：[申请人姓名]

[年][月][日]