医疗纠纷调解申请书怎么写

医疗纠纷调解申请书（模板一）

医疗纠纷调解申请书

申请人：

姓名：___
性别：___
出生日期：___
身份证号码：___
住所：___
联系电话：___
（如有委托代理人，需填写代理人信息，格式同上，并注明代理权限，如：全权代理）

被申请人：

医疗机构名称：___
医疗机构地址：___
法定代表人/负责人：___
联系电话：___

请求事项：

查明医疗纠纷事实，明确责任。
要求被申请人就诊疗过程中的过错行为向申请人赔礼道歉。
要求被申请人赔偿申请人因本次医疗纠纷造成的各项损失，包括但不限于：
- 医疗费：___元
- 误工费：___元
- 护理费：___元
- 交通费：___元
- 住院伙食补助费：___元
- 营养费：___元
- 残疾赔偿金（如适用）：___元
- 残疾辅助器具费（如适用）：___元
- 被扶养人生活费（如适用）：___元
- 精神损害抚慰金：___元
- 后续治疗费（如需）：___元
- 其他费用（请详细列出）：___元
- 合计：___元

事实与理由：

（请在此处详细叙述医疗纠纷发生的经过，包括就诊时间、就诊科室、主治医生、诊断结果、治疗过程、出现的医疗损害结果、与医疗行为的因果关系等。务必客观、清晰、准确地描述事实，并提供相关证据线索，例如病历资料、检查报告、诊断证明、费用清单等。同时，阐述申请人认为医疗机构存在过错的具体表现，以及这些过错与损害结果之间的关系。可以分条陈述，使内容更清晰。）

例如：

就诊经过： 申请人于_年_月_日因___（病症）前往被申请人处就诊，就诊于__科室，主治医生为____。
诊断与治疗： 经检查，医生诊断为__，并采取了____（具体治疗措施，如手术、药物治疗等）。
损害结果： 治疗后，申请人出现了______（具体损害结果，如病情加重、出现并发症、残疾等）。
医疗过错： 申请人认为，被申请人在诊疗过程中存在以下过错：
- （例如：诊断错误、延误诊断、手术操作失误、用药错误、未尽到告知义务、违反诊疗规范等，需具体说明）
因果关系： 申请人认为，被申请人的上述过错行为与申请人的损害结果之间存在直接的因果关系。
证据： 申请人提交以下证据支持上述事实与理由：
- 病历资料复印件
- 检查报告复印件
- 诊断证明复印件
- 费用清单复印件
- 其他证据：（请详细列出）

申请人（或委托代理人）签名：

日期：_年_月____日

医疗纠纷调解申请书（模板二）

医疗纠纷调解申请书

申请人信息

姓名/名称：______
性别：______
出生年月/成立日期：______
证件类型及号码：______
住址/注册地址：______
联系方式：______
（如有）代理人姓名：______
（如有）代理人联系方式：______
（如有）代理人与申请人关系：______
（如有）代理权限（特别授权/一般授权）：______

被申请人信息

医疗机构名称：______
地址：______
法定代表人/负责人姓名：______
联系方式：______

纠纷简要情况

就诊日期：_年_月____日
就诊科室：______
主诊医生：______
主要病情/诊断：______
治疗经过概述：（简述治疗方案、手术情况、用药情况等）______
损害结果描述：（详细描述患者目前身体状况、功能障碍、精神损害等）______

调解请求

责任认定：请求查明医疗机构在诊疗过程中是否存在过错，并明确责任归属。
赔偿项目及金额（请详细列出，并附计算依据）：
- 医疗费：______元
- 误工费：__元（计算标准：____）
- 护理费：__元（计算标准：____）
- 交通费：______元
- 住宿费：______元
- 住院伙食补助费：______元
- 营养费：______元
- 残疾赔偿金（如适用）：______元
- 残疾辅助器具费（如适用）：______元
- 被扶养人生活费（如适用）：______元
- 死亡赔偿金（如适用）：______元
- 丧葬费（如适用）：______元
- 精神损害抚慰金：______元
- 后续治疗费（如有）：______元
- 其他费用（请列明）：______元
- 总计：______元
其他请求：（如要求道歉、改进医疗服务等）______

事实与理由

（详细叙述就诊全过程，包括：）

1. 患者基本情况及就诊原因

2. 就诊时的主诉、症状、体征

3. 医疗机构的检查、诊断、治疗过程（包括具体的检查项目、诊断结果、治疗方案、手术过程、用药情况等）

4. 患者出现的损害结果（包括症状加重、并发症、功能障碍、死亡等）

5. 申请人认为医疗机构存在过错的具体表现（例如：违反诊疗规范、误诊、漏诊、手术操作不当、用药错误、未尽到告知义务、病历书写不规范等），并详细说明过错行为与损害结果之间的因果关系。

6. 申请人与医疗机构交涉情况（如有）。

证据清单（请列出所有支持申请人主张的证据，如病历资料、检查报告、诊断证明、费用清单、照片、录音、录像、证人证言等，并注明证据的名称、来源、证明对象等）

申请人/代理人签名（盖章）：

日期：_年_月____日

医疗纠纷调解申请书（模板三）

医疗纠纷调解申请书

申请人： （患者或其法定代理人、近亲属信息）

姓名：____
性别：____
出生日期：____
身份证号码：____
住址：____
联系电话：____
与患者关系（如适用）：____
代理人信息（如适用）：（参照上述格式填写，并注明代理权限）

被申请人： （医疗机构信息）

医疗机构名称：____
地址：____
法定代表人/负责人：____
联系电话：____

调解请求：

责任认定： 请求依法认定被申请人在诊疗过程中的过错及责任比例。
赔偿请求：
- （1）医疗费：____元（包括门诊费、住院费、检查费、治疗费、手术费、药费等，需提供清单及票据）；
- （2）误工费：____元（提供收入证明、误工时间证明等，说明计算方式）；
- （3）护理费：____元（提供护理人员信息、护理时间、护理费用证明等，说明计算方式）；
- （4）交通费：____元（提供相关票据）；
- （5）住宿费：____元（提供相关票据）；
- （6）住院伙食补助费：____元（按照当地标准计算）；
- （7）营养费：____元（提供医嘱或相关证明）；
- （8）残疾赔偿金（如构成残疾）：____元（提供伤残鉴定报告，按照相关法律规定计算）；
- （9）残疾辅助器具费（如需）：____元（提供相关证明及票据）；
- （10）被扶养人生活费（如适用）：____元（提供相关证明，按照相关法律规定计算）；
- （11）精神损害抚慰金：____元（根据损害后果、过错程度等因素酌定）；
- （12）后续治疗费（如有）：____元（提供医疗机构出具的证明，说明后续治疗的必要性、项目及费用）；
- （13）死亡赔偿金（如患者死亡）：____元（按照相关法律规定计算）；
- （14）丧葬费（如患者死亡）：____元（提供相关票据）；
- （15）其他费用（请详细列出）：____元；
- 总计：____元。
其他请求： （如要求被申请人赔礼道歉、改进医疗服务质量等）。

事实与理由：

（此处为重点，需详细、客观、真实地描述整个医疗纠纷的发生过程，分条陈述，逻辑清晰，并指出医疗机构的过错所在。内容应包括以下几个方面：）

患者基本情况及就诊原因： 简述患者的年龄、性别、职业等基本信息，以及因何种疾病或不适前往被申请人处就诊。
就诊时间、科室及接诊医生： 明确就诊的具体日期、时间，就诊的科室名称以及接诊医生的姓名。
诊疗过程： 详细描述医疗机构对患者进行的各项检查、诊断、治疗措施，包括：
- （1）接诊情况： 医生询问病史、进行体格检查的情况。
- （2）检查情况： 进行了哪些检查项目（如血液检查、影像学检查等），检查结果如何。
- （3）诊断情况： 医生做出的诊断是什么。
- （4）治疗情况： 采取了何种治疗措施（如药物治疗、手术治疗等），具体用药名称、剂量、用法，手术名称、手术过程等。
- （5）病情变化： 治疗过程中患者的病情变化情况，是否出现好转、恶化或并发症等。
- （6）转归情况： 最终的治疗结果如何，患者是痊愈、好转、未愈、死亡还是其他情况。
医疗过错及因果关系： （这是核心部分，需要详细阐述）
- （1）指出医疗机构的具体过错行为： 根据上述诊疗过程的描述，明确指出医疗机构在哪些环节存在过错。例如：
  - 诊断错误或延误诊断；
  - 治疗方案选择不当；
  - 手术操作失误；
  - 用药错误（包括药物选择错误、剂量错误、给药途径错误等）；
  - 未尽到告知义务（如未告知患者病情、治疗方案、风险、替代方案等）；
  - 病历书写不规范或存在伪造、篡改等情况；
  - 违反诊疗规范、操作规程或其他相关法律法规；
  - 其他过错行为。
- （2）阐述过错行为与损害后果之间的因果关系： 说明医疗机构的过错行为是如何导致患者的损害后果（如病情加重、残疾、死亡等）的，二者之间存在直接的因果关系。
与医疗机构交涉情况： （如有）简述在纠纷发生后，申请人是否与医疗机构进行过沟通、协商，以及协商的结果。
证据材料： 现提交以下证据材料以支持申请人的主张：（请列出所有证据材料的名称、来源、证明内容等）
- 病历资料复印件（包括门诊病历、住院病历、检查报告单、手术记录、护理记录等）；
- 医疗费用清单及票据复印件；
- 诊断证明书复印件；
- 伤残鉴定报告复印件（如适用）；
- 死亡证明书复印件（如适用）；
- 证人证言（如有，需提供证人姓名、联系方式、证言内容等）；
- 其他相关证据材料。