大病临时救助申请书


样本/模板 1

XX县/区/市 XX镇/街道/乡 XX村/社区 居民委员会/村民委员会:

我叫XXX,性别X,民族X,出生于XXXX年XX月XX日,身份证号码:XXXXXXXXXXXXXXXXXX,家庭住址:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX,联系电话:XXXXXXXXXXX。

现因本人(或家庭成员XXX,与申请人关系:XXX)患有XXX(具体疾病名称),于XXXX年XX月XX日在XXX医院(医院全称)住院治疗,已花费医疗费用共计人民币XXXXX元(大写:XXXXX)。由于家庭经济困难,无力承担后续治疗费用,特向贵单位申请大病临时救助。

我家现有X口人,主要家庭成员及收入情况如下:

  1. XXX(姓名),与申请人关系:XXX,年龄:XX,职业/收入来源:XXX,月收入:XXX元。
  2. XXX(姓名),与申请人关系:XXX,年龄:XX,职业/收入来源:XXX,月收入:XXX元。
  3. (以此类推,列出所有家庭成员)

家庭主要收入来源为XXX(如:务农、务工、低保金等),年收入共计约人民币XXXXX元。目前,为治疗疾病已花光家中所有积蓄,并向亲友借款XXXXX元,现已负债累累。

恳请贵单位核实情况,并根据相关政策给予大病临时救助,帮助我(或我的家庭)渡过难关。

附件:

  1. 申请人身份证复印件;
  2. (家庭成员XXX)身份证复印件;
  3. 疾病诊断证明书原件及复印件;
  4. 住院病历复印件(加盖医院公章);
  5. 医疗费用清单及发票复印件;
  6. 家庭经济状况证明(如低保证、残疾证、贫困证明等复印件);
  7. (其他相关证明材料)。

申请人(签字):XXX

XXXX年XX月XX日

(村/社区居委会意见,盖章)

(镇/街道/乡政府意见,盖章)

(县/区/市民政部门意见,盖章)


样本/模板 2

XX市/县/区 民政局:

我叫XXX,身份证号码:XXXXXXXXXXXXXXXXXX,家庭住址:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX,联系方式:XXXXXXXXXXX。

我(或我的XXX,姓名XXX,身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX)于XXXX年XX月XX日被确诊为XXX(疾病名称),目前在XXX医院(医院全称)接受治疗。

由于该病治疗费用巨大,截至目前已花费医疗费用XXXXX元(大写:XXXXX),且后续仍需高额治疗费用。我(或我的家庭)属于XXX(低保户/建档立卡贫困户/特困供养人员/低收入家庭/其他困难类型),家庭月总收入约为XXXX元,主要收入来源是XXX(务农/务工/低保金/养老金/失业金等)。

详细家庭成员及收入情况如下:

姓名 与申请人关系 年龄 职业/收入来源 月收入(元) 备注
XXX XXX XX XXX XXX (如:残疾、患病、在校学生等)
XXX XXX XX XXX XXX (如:残疾、患病、在校学生等)
XXX XXX XX XXX XXX (如:残疾、患病、在校学生等)

为治病,家中已变卖所有值钱物品,并向亲友借款XXXXX元,但仍无法承担后续医疗费用。目前家庭生活陷入极度困境,基本生活难以维持。

根据《XXX(相关政策文件名称,如:《XX市临时救助实施办法》)》的规定,我(或我的家庭)符合申请临时救助的条件。现特向贵局申请大病临时救助,希望能够得到帮助,缓解家庭经济压力,保障基本生活。

随此申请附上以下材料:

  1. 申请人及患病家庭成员身份证复印件;
  2. 户口簿复印件(首页、户主页、本人页及家庭成员页);
  3. 医院诊断证明、病历复印件、医疗费用清单及发票;
  4. 家庭收入证明(低保证、贫困证明、工资单、银行流水等);
  5. 家庭财产证明(房产证、车辆行驶证复印件等,如有);
  6. 借款证明(如有);
  7. 其他能够证明家庭困难的材料。

恳请贵局领导审核并批准我的申请!

申请人(签名):XXX

XXXX年XX月XX日


样本/模板 3

XX慈善总会/XX红十字会/XX基金会(或其他慈善组织):

我叫XXX,性别X,XXXX年XX月XX日出生,身份证号:XXXXXXXXXXXXXXXXXX,户籍所在地:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX,现居住地址:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX,联系电话:XXXXXXXXXXX。

我(或我的亲属XXX,与申请人关系:XXX,身份证号:XXXXXXXXXXXXXXXXXX)不幸罹患XXX(具体疾病名称),自XXXX年XX月XX日起,在XXX医院(医院全称)进行治疗。

医生诊断表明,该病需要(手术/长期服药/放化疗/其他治疗方式),治疗周期长,费用高昂。目前,我已经花费了XXXXX元(大写:XXXXX)的医疗费用,这些费用包括(简要列出费用构成,如:手术费、住院费、药费、检查费等)。后续预计还需要XXXXX元(大写:XXXXX)的治疗费用。

我家是XXX(农村/城市)家庭,家庭成员共X人,分别是:

  1. XXX(姓名),与申请人关系:XXX,年龄:XX岁,健康状况:XXX,工作/收入情况:XXX。
  2. XXX(姓名),与申请人关系:XXX,年龄:XX岁,健康状况:XXX,工作/收入情况:XXX。
  3. (依次列出所有家庭成员的基本情况,重点说明健康状况和收入情况)。

家庭主要经济来源为XXX(如:务农收入、打零工收入、低保金、养老金等),家庭年总收入约为XXXXX元。由于收入微薄,且家中(有老人需要赡养/有孩子需要抚养/有残疾人需要照顾/其他特殊情况),经济一直比较拮据。

为了给我(或我的亲属)治病,家里已经花光了所有积蓄,变卖了(部分家产/值钱物品),并且向亲戚朋友借了XXXXX元,但这些钱对于后续的治疗费用来说仍然是杯水车薪。面对巨额的医疗费用,我们全家已经陷入了绝望的境地。

我了解到贵会/贵组织一直致力于帮助困难群众,为他们提供医疗救助。因此,我怀着万分恳切的心情向贵会/贵组织申请大病临时救助,希望能够得到贵会/贵组织的帮助,帮助我(或我的亲属)战胜病魔,渡过难关。

随信附上以下材料,请查阅:

  1. 申请人及患病者的身份证复印件、户口本复印件;
  2. 医院出具的疾病诊断证明书、住院证明、病历复印件(加盖医院公章);
  3. 医疗费用清单、发票复印件;
  4. 家庭收入证明(村委会/居委会/单位开具的收入证明、低保证复印件、银行流水等);
  5. 家庭财产证明(房产证、车辆行驶证复印件等,如有);
  6. 亲友借款证明(如有);
  7. 其他可以证明家庭困难情况的材料(如:残疾证复印件、低保证复印件、特困供养证复印件等)。

恳请贵会/贵组织能够伸出援手,给予我们及时的帮助!我们将永远铭记贵会/贵组织的大恩大德!

申请人(签名并按手印):XXX

XXXX年XX月XX日

(注:部分慈善组织可能需要填写其制定的专用申请表格,请根据实际情况进行调整。)

大病临时救助申请书

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