大病临时救助申请书

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XX县/区/市 XX镇/街道/乡 XX村/社区 居民委员会/村民委员会：

我叫XXX，性别X，民族X，出生于XXXX年XX月XX日，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，家庭住址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXXXX。

现因本人（或家庭成员XXX，与申请人关系：XXX）患有XXX（具体疾病名称），于XXXX年XX月XX日在XXX医院（医院全称）住院治疗，已花费医疗费用共计人民币XXXXX元（大写：XXXXX）。由于家庭经济困难，无力承担后续治疗费用，特向贵单位申请大病临时救助。

我家现有X口人，主要家庭成员及收入情况如下：

1. XXX（姓名），与申请人关系：XXX，年龄：XX，职业/收入来源：XXX，月收入：XXX元。
2. XXX（姓名），与申请人关系：XXX，年龄：XX，职业/收入来源：XXX，月收入：XXX元。
3. （以此类推，列出所有家庭成员）

家庭主要收入来源为XXX（如：务农、务工、低保金等），年收入共计约人民币XXXXX元。目前，为治疗疾病已花光家中所有积蓄，并向亲友借款XXXXX元，现已负债累累。

恳请贵单位核实情况，并根据相关政策给予大病临时救助，帮助我（或我的家庭）渡过难关。

附件：

1. 申请人身份证复印件；
2. （家庭成员XXX）身份证复印件；
3. 疾病诊断证明书原件及复印件；
4. 住院病历复印件（加盖医院公章）；
5. 医疗费用清单及发票复印件；
6. 家庭经济状况证明（如低保证、残疾证、贫困证明等复印件）；
7. （其他相关证明材料）。

申请人（签字）：XXX

XXXX年XX月XX日

（村/社区居委会意见，盖章）

（镇/街道/乡政府意见，盖章）

（县/区/市民政部门意见，盖章）

样本/模板 2

XX市/县/区 民政局：

我叫XXX，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，家庭住址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX，联系方式：XXXXXXXXXXX。

我（或我的XXX，姓名XXX，身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX）于XXXX年XX月XX日被确诊为XXX（疾病名称），目前在XXX医院（医院全称）接受治疗。

由于该病治疗费用巨大，截至目前已花费医疗费用XXXXX元（大写：XXXXX），且后续仍需高额治疗费用。我（或我的家庭）属于XXX（低保户/建档立卡贫困户/特困供养人员/低收入家庭/其他困难类型），家庭月总收入约为XXXX元，主要收入来源是XXX（务农/务工/低保金/养老金/失业金等）。

详细家庭成员及收入情况如下：

为治病，家中已变卖所有值钱物品，并向亲友借款XXXXX元，但仍无法承担后续医疗费用。目前家庭生活陷入极度困境，基本生活难以维持。

根据《XXX（相关政策文件名称，如：《XX市临时救助实施办法》）》的规定，我（或我的家庭）符合申请临时救助的条件。现特向贵局申请大病临时救助，希望能够得到帮助，缓解家庭经济压力，保障基本生活。

随此申请附上以下材料：

1. 申请人及患病家庭成员身份证复印件；
2. 户口簿复印件（首页、户主页、本人页及家庭成员页）；
3. 医院诊断证明、病历复印件、医疗费用清单及发票；
4. 家庭收入证明（低保证、贫困证明、工资单、银行流水等）；
5. 家庭财产证明（房产证、车辆行驶证复印件等，如有）；
6. 借款证明（如有）；
7. 其他能够证明家庭困难的材料。

恳请贵局领导审核并批准我的申请！

申请人（签名）：XXX

XXXX年XX月XX日

样本/模板 3

XX慈善总会/XX红十字会/XX基金会（或其他慈善组织）：

我叫XXX，性别X，XXXX年XX月XX日出生，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，户籍所在地：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX，现居住地址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXXXX。

我（或我的亲属XXX，与申请人关系：XXX，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX）不幸罹患XXX（具体疾病名称），自XXXX年XX月XX日起，在XXX医院（医院全称）进行治疗。

医生诊断表明，该病需要（手术/长期服药/放化疗/其他治疗方式），治疗周期长，费用高昂。目前，我已经花费了XXXXX元（大写：XXXXX）的医疗费用，这些费用包括（简要列出费用构成，如：手术费、住院费、药费、检查费等）。后续预计还需要XXXXX元（大写：XXXXX）的治疗费用。

我家是XXX（农村/城市）家庭，家庭成员共X人，分别是：

1. XXX（姓名），与申请人关系：XXX，年龄：XX岁，健康状况：XXX，工作/收入情况：XXX。
2. XXX（姓名），与申请人关系：XXX，年龄：XX岁，健康状况：XXX，工作/收入情况：XXX。
3. （依次列出所有家庭成员的基本情况，重点说明健康状况和收入情况）。

家庭主要经济来源为XXX（如：务农收入、打零工收入、低保金、养老金等），家庭年总收入约为XXXXX元。由于收入微薄，且家中（有老人需要赡养/有孩子需要抚养/有残疾人需要照顾/其他特殊情况），经济一直比较拮据。

为了给我（或我的亲属）治病，家里已经花光了所有积蓄，变卖了（部分家产/值钱物品），并且向亲戚朋友借了XXXXX元，但这些钱对于后续的治疗费用来说仍然是杯水车薪。面对巨额的医疗费用，我们全家已经陷入了绝望的境地。

我了解到贵会/贵组织一直致力于帮助困难群众，为他们提供医疗救助。因此，我怀着万分恳切的心情向贵会/贵组织申请大病临时救助，希望能够得到贵会/贵组织的帮助，帮助我（或我的亲属）战胜病魔，渡过难关。

随信附上以下材料，请查阅：

1. 申请人及患病者的身份证复印件、户口本复印件；
2. 医院出具的疾病诊断证明书、住院证明、病历复印件（加盖医院公章）；
3. 医疗费用清单、发票复印件；
4. 家庭收入证明（村委会/居委会/单位开具的收入证明、低保证复印件、银行流水等）；
5. 家庭财产证明（房产证、车辆行驶证复印件等，如有）；
6. 亲友借款证明（如有）；
7. 其他可以证明家庭困难情况的材料（如：残疾证复印件、低保证复印件、特困供养证复印件等）。

恳请贵会/贵组织能够伸出援手，给予我们及时的帮助！我们将永远铭记贵会/贵组织的大恩大德！

申请人（签名并按手印）：XXX

XXXX年XX月XX日

（注：部分慈善组织可能需要填写其制定的专用申请表格，请根据实际情况进行调整。）