样本一：
申请人：XXX，男/女，XXXX年XX月XX日出生，汉族，住址：XXXXXXXXXXXXXXXX，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXXXX。
被申请人（服刑人员）：XXX，男/女，XXXX年XX月XX日出生，汉族，住址：XXXXXXXXXXXXXXXX，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，系申请人XXX（关系，如：父亲、母亲、配偶、子女等），现于XXXX监狱（或其他服刑场所）服刑，罪名：XXXX，刑期：XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日。
申请事项：请求对被申请人XXX予以监外执行。
事实与理由：
被申请人XXX因犯XXXX罪，被贵院于XXXX年XX月XX日以(XXXX)X刑初字第XX号刑事判决书判处有期徒刑/无期徒刑/死刑缓期二年执行。判决生效后，被申请人被交付XXXX监狱（或其他服刑场所）执行刑罚。
现将被申请人XXX的具体情况及申请监外执行的理由陈述如下：
- 病情严重，符合《刑事诉讼法》第二百六十五条第一款第（一）项规定的情形：
被申请人XXX于XXXX年XX月XX日（或入狱前/入狱后）确诊患有XXXX（疾病名称），该疾病属于严重疾病，危及生命。具体病情如下：（详细描述病情，包括疾病的诊断、治疗经过、目前的症状、并发症、生活自理能力情况、医疗机构的诊断证明、病历复印件等）。
（此处需要提供详细的病历资料、诊断证明、医院出具的病情说明等作为附件，并详细描述病情发展过程，突出病情的严重性和紧迫性。例如：被申请人XXX患有严重的心脏病，冠状动脉严重狭窄，随时可能发生心肌梗塞，危及生命。经XXXX医院诊断，建议立即进行心脏搭桥手术，但监狱医疗条件有限，无法进行该手术。目前被申请人胸闷、气短症状日益加重，生活无法自理，需要专人护理。）
由于监狱医疗条件有限，无法提供有效的治疗和护理，继续在监狱内服刑将严重威胁被申请人XXX的生命健康。为保障被申请人XXX的生命权和健康权，恳请贵院依法对其予以监外执行，以便其能够得到及时有效的治疗和护理。
- 生活不能自理，符合《刑事诉讼法》第二百六十五条第一款第（一）项规定的情形：
(如果符合该情形，则详细描述生活不能自理的具体表现，例如：因病导致瘫痪、大小便失禁、无法自行进食、穿衣、洗漱等，需要他人24小时护理。提供医院或相关机构出具的证明材料。)
- 怀孕或者正在哺乳自己婴儿的妇女（仅限女性服刑人员）：
(如果符合该情形，则说明怀孕或哺乳的具体情况，并提供医院出具的证明材料。)
- 其他符合暂予监外执行条件的情况：
（例如：原判刑罚存在错误，正在申诉过程中，且病情严重；属于对国家有重大立功表现的情形等等，需具体说明并提供相应证据。）
为证明上述事实，特提交以下材料作为附件：
- 被申请人XXX的病历资料、诊断证明、医院出具的病情说明（复印件）；
- 申请人与被申请人的关系证明（如户口本、结婚证等复印件）；
- 申请人身份证复印件；
- 担保人XXX（如有）的身份证复印件、担保书；
- 村/居委会出具的关于申请人家庭情况及担保人情况的证明；
- 其他相关证明材料（根据具体情况提供）。
综上所述，被申请人XXX的身体状况（或其他符合监外执行条件的情况）已完全符合《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百六十五条关于暂予监外执行的规定。恳请贵院依法审查，准予被申请人XXX暂予监外执行。
此致
XXXX人民法院
申请人（签名并捺印）：
XXXX年XX月XX日
样本二：
申请人：XXX，女，XXXX年XX月XX日出生，汉族，住址：XXXXXXXXXXXXXXXX，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXXXX。
被申请人（服刑人员）：XXX，男，XXXX年XX月XX日出生，汉族，住址：XXXXXXXXXXXXXXXX，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，系申请人之子，现于XXXX监狱服刑，罪名：XXXX，刑期：自XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日。
申请事项：请求对被申请人XXX予以监外执行。
事实与理由：
被申请人XXX因XXXX罪一案，被贵院以（XXXX）X刑初字第XX号刑事判决书判处有期徒刑XX年，现羁押于XXXX监狱。
被申请人XXX自入监服刑以来，一直严格遵守监规纪律，积极参加劳动改造，认真学习文化知识，确有悔改表现。（此句可选，如不适用可删除。如果有相关的奖励证明，可以作为附件提交。）
近期，被申请人XXX身体出现严重不适，经XXXX监狱医院初步诊断为XXXX（疾病名称），病情较为严重。监狱医院建议转至社会医院进行进一步检查和治疗。（提供监狱医院的诊断证明或转诊建议书复印件作为附件。）
经XXXX医院（社会医院）详细检查，确诊被申请人XXX患有XXXX（疾病名称），病情诊断为XXXX（详细描述病情，例如：XX型糖尿病伴严重并发症，包括糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等）。医生建议必须进行XXXX（治疗方案，例如：长期胰岛素注射治疗，并定期进行肾功能、眼底等检查，需要严格控制饮食和生活方式）。
（此处详细描述病情的严重程度，以及监狱医疗条件无法满足治疗需求的情况。例如：被申请人需要每天多次注射胰岛素，并进行血糖监测，监狱医院难以提供如此精细的护理。且被申请人并发症严重，需要定期到社会医院进行专科检查和治疗，监狱无法提供相应的医疗条件。继续在监狱服刑，可能导致病情迅速恶化，甚至危及生命。）
申请人家庭经济困难，但愿意尽一切努力为被申请人XXX提供治疗和护理。为便于被申请人XXX接受更好的医疗救治，防止病情进一步恶化，同时考虑到被申请人XXX确有悔改表现（如适用），根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百六十五条第一款第（一）项之规定，特向贵院申请对被申请人XXX暂予监外执行。
为证明上述事实，特提交以下材料：
- XXXX监狱医院出具的诊断证明或转诊建议书（复印件）；
- XXXX医院（社会医院）出具的诊断证明、病历资料（复印件）；
- 申请人与被申请人关系证明（户口本复印件）；
- 申请人身份证复印件；
- 村/居委会出具的关于申请人家庭情况的证明；
- （如有担保人）担保人XXX的身份证复印件、担保书；
- （如有）被申请人XXX服刑期间的悔改表现证明材料（如奖励证书复印件）。
恳请贵院考虑被申请人XXX的实际情况，依法准予其暂予监外执行。
此致
XXXX人民法院
申请人（签名并捺印）：
XXXX年XX月XX日
样本三：
申请人：XXX，男，XXXX年XX月XX日出生，汉族，住址：XXXXXXXXXXXXXXXX，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXXXX。
被申请人（服刑人员）：XXX，女，XXXX年XX月XX日出生，汉族，住址：XXXXXXXXXXXXXXXX，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，系申请人妻子，现于XXXX监狱服刑，罪名：XXXX，刑期：XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日。
申请事项：请求对被申请人XXX暂予监外执行。
事实与理由：
被申请人XXX因犯XXXX罪，被贵院于XXXX年XX月XX日以(XXXX)X刑初字第XX号刑事判决书判处有期徒刑XXXX年。现于XXXX监狱服刑。
被申请人XXX于XXXX年XX月XX日（入狱后）被确诊为XXXX（疾病名称），并伴有XXXX（并发症）。（提供医院诊断证明、病历等作为附件。）经过一段时间的治疗，病情并未得到有效控制，反而日益加重。（详细描述病情发展过程。）
XXXX年XX月XX日，被申请人XXX在监狱内突发XXXX（症状，例如：昏迷、严重出血等），被紧急送往XXXX医院（社会医院）抢救。（提供医院的抢救记录、诊断证明等作为附件。）
经XXXX医院（社会医院）诊断，被申请人XXX的病情已经发展到XXXX（程度，例如：需要进行肾脏移植手术、需要长期透析治疗等），生命垂危。医院出具了病危通知书。（提供病危通知书复印件作为附件。）
（详细描述病情，突出病情的危重程度和紧迫性。例如：被申请人XXX患有尿毒症，需要进行肾脏移植手术才能挽救生命。目前，被申请人依靠每周三次的透析治疗维持生命，但透析治疗只能暂时缓解症状，不能根治疾病。被申请人身体虚弱，免疫力低下，随时可能发生感染等并发症，危及生命。监狱医疗条件无法进行肾脏移植手术，也无法提供长期、高质量的透析治疗。）
为了挽救被申请人XXX的生命，申请人四处奔走，积极寻找肾源，并已初步找到合适的肾源。（如果属实，提供相关证明材料。）但肾脏移植手术及术后康复治疗费用巨大，且需要专业的医疗团队和护理。
考虑到被申请人XXX病情危重，急需进行XXXX（治疗），而监狱医疗条件有限，无法提供相应的治疗。为保障被申请人XXX的生命权，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百六十五条第一款第（一）项的规定，特向贵院申请对被申请人XXX暂予监外执行。
申请人保证，在被申请人XXX监外执行期间，将严格遵守国家法律法规，积极配合社区矫正机构的管理，并尽全力为被申请人XXX提供治疗和护理，保证其按时到指定医院接受治疗，定期向社区矫正机构汇报情况。
为证明上述事实，特提交以下材料：
- XXXX监狱医院出具的诊断证明（复印件）；
- XXXX医院（社会医院）出具的诊断证明、病历资料、病危通知书（复印件）；
- 申请人与被申请人关系证明（结婚证复印件）；
- 申请人身份证复印件；
- 担保人XXX（如有）的身份证复印件、担保书；
- 村/居委会出具的关于申请人家庭情况及担保人情况的证明；
- （如有）关于肾源的相关证明材料；
- 其他相关证明材料。
恳请贵院考虑到被申请人XXX的生命安全，依法准予其暂予监外执行。
此致
XXXX人民法院
申请人（签名并捺印）：
XXXX年XX月XX日
特别说明：
- 以上三个样本仅供参考，具体内容需要根据实际情况进行修改和补充。
- 务必提供真实、完整的证明材料，包括但不限于病历资料、诊断证明、医院出具的病情说明、关系证明、担保书等。
- 病情描述必须详细、准确，突出病情的严重性和紧迫性，以及监狱医疗条件无法满足治疗需求的情况。
- 如有担保人，担保人需要符合法律规定的条件，并出具担保书。担保书内容应包括：担保人基本信息、与被担保人关系、担保事项（保证被担保人遵守监外执行规定、按时接受治疗等）、担保责任等。
- 申请书提交后，法院会进行审查，并可能要求补充材料或进行调查核实。
- 建议咨询专业律师，获取更详细的法律意见和指导。
- “生活不能自理”的认定有严格标准，需要提供相应的鉴定报告。单纯的疾病，即使严重，如果不影响基本生活自理，通常不符合该条件。
- 如果是因为原判决可能有错误而申请监外执行，需要提供相关的申诉材料，并详细说明理由。
- “对国家有重大立功表现”需要提供相关证明材料，例如立功受奖证书等。
- 申请书的格式和内容应符合法律文书的要求，语言应简洁、准确、客观。避免使用情绪化的语言。
- 监外执行期间，被执行人需要定期向社区矫正机构报到，接受监督管理，并按时到指定医院接受治疗。如有违反，可能会被收监执行。
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