认定无民事行为能力申请书

样本/模板 1

认定无民事行为能力申请书

申请人：__（姓名），_（性别），年月日出生，族，住市区路号室，身份证号码：___，联系电话：______。

被申请人：__（姓名），_（性别），年月日出生，族，住市区路号室，身份证号码：___。

申请事项：请求贵院依法认定被申请人______（姓名）为无民事行为能力人。

事实与理由：

被申请人__（姓名）系申请人_（与申请人的关系，如：母亲、父亲、配偶、子女等）。自年月起，被申请人患有（疾病名称，如：阿尔茨海默病、严重精神分裂症、脑梗塞后遗症等），并逐渐出现___（具体症状表现，例如：记忆力严重衰退、无法辨认亲人、言语不清、行为失常、大小便失禁、无法进行正常交流、生活不能自理等）。

（详细描述被申请人患病后的具体表现，时间、地点、事件，要有具体事例支撑，例如：）

• __年_月___日，被申请人独自外出后迷路，无法找到回家的路，后经民警帮助才得以回家。
• __年_月___日，被申请人忘记关闭燃气灶，险些造成火灾。
• __年_月___日，被申请人将洗衣粉当作食盐放入菜中。
• __年_月___日，被申请人在医院就诊时，无法与医生进行有效沟通，无法表达自己的病情。
• 被申请人现在已经完全不认识家人，包括申请人在内。
• 被申请人现在无法自行进食/穿衣/如厕（根据实际情况选择）。
• （提供医院的诊断证明、病历记录、鉴定报告等作为证据，并在此处简要提及，例如：）被申请人曾于__年_月日在医院就诊，被诊断为（疾病名称）。（附件1：___医院诊断证明书）

为维护被申请人的合法权益，保障其人身和财产安全，根据《中华人民共和国民法典》第二十条、第二十四条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百九十二条的规定，特向贵院提出申请，请求依法认定被申请人______（姓名）为无民事行为能力人，并指定监护人。

此致

______区人民法院

申请人：（签名并捺印）

__年_月___日

附件：

1. ______医院诊断证明书/病历记录/鉴定报告（复印件）
2. 申请人身份证复印件
3. 被申请人身份证复印件（如有）
4. 申请人与被申请人关系证明（如户口本、结婚证、出生证明等复印件）
5. 其他相关证据材料（如证人证言、照片、录音录像等）

样本/模板 2

认定无民事行为能力申请书

申请人：__，性别：_，年月日出生，民族：，工作单位：，住址：，联系方式：。身份证号码：___。

被申请人：__，性别：_，年月日出生，民族：，住址：，身份证号码：___。

请求事项：

请求人民法院依法认定被申请人______为无民事行为能力人。

事实与理由：

被申请人__与申请人系_关系（例如：父子、母女、夫妻等）。被申请人于年月日因（原因，例如：突发脑溢血、患老年痴呆症、遭遇交通事故导致脑损伤等）导致___（后果，例如：长期昏迷、智力严重受损、精神障碍等）。

（详细描述被申请人的病情及日常生活表现，时间、地点、事件，并提供具体事例，例如：）

• 被申请人自__年____月起，长期卧床不起，生活完全不能自理，需要他人24小时照料。
• 被申请人无法进行任何有效的语言交流，只能发出无意义的声音。
• 被申请人无法识别周围的人，包括亲属在内。
• 被申请人对外界刺激无任何反应，例如：疼痛、声音、光线等。
• 被申请人有______（异常行为，例如：攻击性行为、自残行为、破坏性行为等）。
• 被申请人曾于__年_月日至年月日在医院住院治疗，诊断为（疾病名称）。（附件1：___医院出院小结）
• 被申请人的病情经__（医疗机构名称）鉴定，结论为_（鉴定结论）。（附件2：___医疗机构鉴定报告）

综上所述，被申请人__（姓名）因____（原因）导致其不能辨认自己的行为，也不能预见自己行为的后果，符合《中华人民共和国民法典》关于无民事行为能力人的规定。为保护被申请人的合法权益，特向贵院申请认定被申请人为无民事行为能力人。 恳请法院依法审查并支持申请人的请求。

此致

______区人民法院

申请人：（签名并捺印）

__年_月___日

附件：

1. ______医院出院小结（复印件）
2. ______医疗机构鉴定报告（复印件）
3. 申请人身份证复印件
4. 被申请人身份证复印件（如有）
5. 关系证明（例如：户口簿、结婚证等复印件）
6. 其他证明材料（例如：证人证言、照片、录像等）

样本/模板 3

认定无民事行为能力申请书

申请人：__（姓名），_（性别），年月日出生，族，职业：，住址：省市区街道号，联系电话：，身份证号码：___。

被申请人：__（姓名），_（性别），年月日出生，族，住址：省市区街道号，身份证号码：___。

请求事项：

依法认定被申请人______（姓名）为无民事行为能力人。

事实和理由：

被申请人__（姓名）是申请人的_（关系，如：配偶、父母、子女等）。被申请人自年月日开始，因患有___（疾病名称，例如：严重精神分裂症、重度阿尔茨海默病、脑外伤后遗症等），精神状况持续恶化，已完全丧失辨认和控制自己行为的能力。

（详细描述被申请人患病经过、目前的精神状态、日常生活状况以及相关的医疗诊断和鉴定情况，并提供具体事例，例如：）

1. 患病经过： 被申请人最初出现__（早期症状，如：记忆力减退、情绪波动、行为异常等）是在_年月。之后，病情逐渐加重，出现了（中期症状，如：幻觉、妄想、言语混乱、定向力障碍等）。最近（时间段，如：半年、一年），病情急剧恶化，出现了___（晚期症状，如：完全丧失认知能力、生活不能自理、大小便失禁等）。

2. 精神状态： 被申请人目前表现为__（具体描述，如：神情呆滞、目光无神、对外界刺激无反应、自言自语、胡言乱语、有攻击性行为、有自残行为等）。例如：____（举例说明，如：被申请人经常无故辱骂家人、试图用头撞墙、将大小便涂抹在墙上等）。

3. 日常生活状况： 被申请人现在已经完全无法独立生活，需要他人全天候照顾。包括：

   • 饮食： 无法自行进食，需要他人喂食。（具体描述，如：拒绝进食、吞咽困难、将食物吐出等）
   • 穿衣： 无法自行穿衣，需要他人协助。（具体描述，如：不会穿衣服、将衣服穿反、撕扯衣服等）
   • 个人卫生： 无法自行洗漱、如厕，需要他人帮助。（具体描述，如：大小便失禁、拒绝洗澡、抗拒他人帮助等）
   • 行动： 无法独立行走，需要他人搀扶或使用轮椅。（具体描述，如：步履蹒跚、容易跌倒、无法站立等）
   • 睡眠： 睡眠紊乱，日夜颠倒。（具体描述）

4. 医疗诊断和鉴定：

   • 被申请人曾于__年_月日在医院就诊，被诊断为（疾病名称）。（附件1：___医院诊断证明书）
   • 被申请人的病情经过__（鉴定机构名称）鉴定，鉴定结论为_（鉴定结论）。（附件2：___鉴定机构鉴定报告）
   • 被申请人最近一次复诊是在__年_月日，医生建议___（医嘱，如：继续住院治疗、加强护理、申请监护等）。

根据《中华人民共和国民法典》第二十一条、第二十四条以及《中华人民共和国民事诉讼法》相关规定，被申请人__（姓名）因患有____（疾病名称），已完全不能辨认自己的行为，符合无民事行为能力人的认定标准。为保护被申请人的合法权益，确保其得到妥善的照顾和管理，特向贵院申请认定被申请人为无民事行为能力人。

此致

______区人民法院

申请人：（签名并捺印）

__年_月___日

附件：

1. ______医院诊断证明书（复印件）
2. ______鉴定机构鉴定报告（复印件）
3. 申请人身份证复印件
4. 被申请人身份证复印件（如有）
5. 申请人与被申请人关系证明（如户口簿、结婚证、出生证明等复印件）
6. 其他相关证据（如：证人证言、照片、视频、以往的就医记录等）