医疗补助申请书范文

医疗补助申请书范文一

医疗补助申请书

申请人信息

• 姓名：________
• 性别：________
• 出生日期：________
• 身份证号码：________
• 民族：________
• 户籍所在地：____ 省 ___ 市 __ 区/县 __ 乡/镇 _____ 村/街道
• 现居住地：____ 省 ___ 市 __ 区/县 __ 乡/镇 __ 村/街道 _____（详细地址）
• 联系电话：________
• 婚姻状况：________ (未婚/已婚/离异/丧偶)
• 文化程度：________ (文盲/小学/初中/高中/大专/本科/研究生及以上)
• 职业：________ (若无业，请注明原因，如：失业、务农、学生、退休等)

家庭成员信息 (请填写共同生活的家庭成员，包括配偶、子女、父母等)

家庭经济状况

• 家庭月总收入：________ 元
  • 工资性收入：________ 元
  • 经营性收入：________ 元
  • 财产性收入：________ 元 (如：房屋租金、利息等)
  • 转移性收入：________ 元 (如：养老金、低保金、抚恤金、救济金等)
  • 其他收入：____ 元 (请注明来源：______)
• 家庭主要财产：
  • 房产：________ (自有/租住/其他，请注明房产价值或月租金)
  • 车辆：________ (类型、数量、价值)
  • 存款：____ 元 (银行名称及账号：______)
  • 其他贵重物品：________ (请详细说明)
• 家庭主要债务：
  • 医疗债务：________ 元
  • 住房贷款：________ 元
  • 其他债务：________ 元 (请注明原因及金额)

医疗情况

• 患病时间：________
• 疾病名称：________ (请提供医院诊断证明)
• 就诊医院：________
• 已发生医疗费用总额：________ 元
  • 医保报销金额：________ 元
  • 自费金额：________ 元
• 预计后续治疗费用：________ 元 (请提供医院相关证明)

申请理由

（请详细描述您的家庭经济困难情况、疾病情况以及申请医疗补助的理由。请务必真实、客观地描述，并提供相关证明材料。例如，可以说明因病致贫、因病返贫的具体情况，家庭成员的健康状况对家庭经济的影响，以及已采取的自救措施等。）

示例：

本人于_年月被诊断患有_（疾病名称），在（医院名称）就诊。由于病情严重，需要长期治疗，已花费医疗费用_元，其中医保报销_元，自费____元。高昂的医疗费用已使家庭负债累累，无力承担后续治疗费用。

我家共有_口人，主要收入来源是（家庭成员姓名）的_（工作/收入来源），月收入_元。_（家庭成员姓名）患有（疾病名称），需要长期服药/治疗，每月支出_元。_（家庭成员姓名）因_（原因）无法工作，没有收入。家庭原有积蓄已全部用于治病，并向亲友借款_元。

目前，家庭生活十分困难，已无力承担后续治疗费用。为维持基本生活，我们已经____（已采取的自救措施，如：变卖部分家产、向亲友借款等）。

恳请政府部门考虑我家的实际困难，给予医疗补助，帮助我们渡过难关。

承诺声明

本人承诺以上所填写信息及提供的材料真实、准确、完整。如有虚假，本人愿意承担一切法律责任。

申请人签名：________

日期：_年_月____日

所需附件材料（请根据当地具体要求提供）

1. 申请人及家庭成员身份证、户口簿复印件
2. 家庭成员关系证明（如结婚证、出生证明等）
3. 疾病诊断证明、病历复印件、医疗费用清单、医保报销凭证等
4. 家庭收入证明（如工资单、银行流水、低保证明、失业证明等）
5. 家庭财产证明（如房产证、车辆行驶证、存款证明等）
6. 家庭债务证明（如借款合同、欠条等）
7. 村（居）委会或单位出具的家庭经济状况证明
8. 其他相关证明材料

医疗补助申请书范文二

医疗救助申请表

家庭成员情况

患病及就医情况

家庭经济困难情况说明

(请详细说明家庭收入、支出、负债等情况，以及因病造成的经济困难。例如，可以说明家庭主要收入来源、主要支出项目、因病导致的额外支出、家庭负债情况等。)

申请救助类型

• [ ] 门诊救助
• [ ] 住院救助
• [ ] 重特大疾病救助
• [ ] 其他 (请注明：________)

申请救助金额

________ 元

承诺

本人承诺以上所填信息及提交的材料真实有效，如有虚假，愿承担一切法律责任。

申请人（或代办人）签名： ________

日期： _年_月____日

村（居）委会或单位意见

(请村/居委会或单位对申请人家庭经济状况和申请理由进行核实，并签署意见)

情况属实/不属实 (请选择)

(盖章)

负责人签名：________

日期：_年_月____日

所需附件（请根据当地具体要求提供）

1. 申请人及家庭成员身份证、户口簿复印件
2. 低保证、特困供养证、低收入家庭证明、建档立卡贫困户证明等（如有）
3. 疾病诊断证明、病历、医疗费用清单、医保报销凭证等
4. 家庭收入证明（如工资单、银行流水、养老金证明等）
5. 家庭财产证明（如房产证、车辆行驶证、存款证明等）
6. 其他相关证明材料

医疗补助申请书范文三

医疗费用补助申请

一、申请人基本信息

1. 姓名：________
2. 性别：________
3. 出生日期：_年_月____日
4. 身份证号码：________
5. 户籍地址：____省___市__区/县__乡/镇_____村/街道
6. 现居住地址：____省___市__区/县__乡/镇__村/街道_____（详细地址）
7. 联系电话：________
8. 与患者关系：________ (本人/配偶/父母/子女/其他，请注明)

二、患者基本信息 (如申请人非患者本人，请填写此项)

1. 姓名：________
2. 性别：________
3. 出生日期：_年_月____日
4. 身份证号码：________

三、家庭经济状况

1. 家庭人口：____人
2. 家庭月总收入：____元
   • 工资收入：____元
   • 务农收入：____元
   • 养老金/低保金：____元
   • 其他收入：_元 (请注明：_____)
3. 家庭主要财产：
   • 住房：_ (自有/租住，面积：_平方米)
   • 其他主要财产：____ (请列举)
4. 家庭负债：____元 (请说明负债原因及金额)

四、医疗情况

1. 疾病名称：________ (请提供医院诊断证明)
2. 就诊医院：________
3. 住院时间：_年_月_日至_年_月_日 (如多次住院，请分别列出)
4. 医疗费用总额：____元
   • 医保报销：____元
   • 新农合报销：____元 (如有)
   • 商业保险报销：____元 (如有)
   • 其他报销：____元 (如有，请注明)
   • 个人自付：____元
5. 是否已获得其他医疗救助：____ (是/否，如是，请注明救助类型及金额)

五、申请理由

(请详细阐述家庭经济困难情况、疾病治疗情况、已产生的医疗费用负担以及申请医疗补助的必要性。请务必真实、客观地描述，并提供相关证明材料。)

例如：

由于长期患病，患者需要_（治疗方式），每月需花费元。家庭主要收入来源为_（收入来源），每月收入仅_元，难以负担高昂的医疗费用。目前已欠下医疗费用_元，生活陷入困境。为给患者治病，家中已变卖（已变卖的财产），并向亲友借款____元，但仍无力支付后续治疗费用。

六、承诺

本人保证以上所填信息及提交的材料真实、准确、完整。如有虚假，本人愿意承担一切法律责任。

申请人签名：________

日期：_年_月____日

七、村（居）委会或单位意见

(请村/居委会或单位对申请人家庭经济状况和申请理由进行核实，并签署意见)

情况属实/不属实 (请选择)

(盖章)

负责人签名：________

日期：_年_月____日

八、所需附件（请根据当地具体要求提供）

1. 申请人及患者身份证、户口簿复印件
2. 家庭成员关系证明
3. 医院诊断证明、病历复印件、医疗费用清单、医保报销凭证等
4. 家庭收入证明（如工资单、银行流水、低保证、贫困证明等）
5. 家庭财产证明（如房产证、车辆行驶证等）
6. 家庭负债证明（如借款合同、欠条等）
7. 村（居）委会或单位出具的家庭经济状况证明
8. 其他相关证明材料