医疗补助申请书范文

医疗补助申请书范文一

医疗补助申请书

申请人信息

姓名：________
性别：________
出生日期：________
身份证号码：________
民族：________
户籍所在地：____ 省 ___ 市 __ 区/县 __ 乡/镇 _____ 村/街道
现居住地：____ 省 ___ 市 __ 区/县 __ 乡/镇 __ 村/街道 _____（详细地址）
联系电话：________
婚姻状况：________ (未婚/已婚/离异/丧偶)
文化程度：________ (文盲/小学/初中/高中/大专/本科/研究生及以上)
职业：________ (若无业，请注明原因，如：失业、务农、学生、退休等)

家庭成员信息 (请填写共同生活的家庭成员，包括配偶、子女、父母等)

姓名	与申请人关系	出生日期	身份证号码	工作单位/学校	月收入（元）	健康状况	备注

家庭经济状况

家庭月总收入：________ 元
- 工资性收入：________ 元
- 经营性收入：________ 元
- 财产性收入：________ 元 (如：房屋租金、利息等)
- 转移性收入：________ 元 (如：养老金、低保金、抚恤金、救济金等)
- 其他收入：____ 元 (请注明来源：______)
家庭主要财产：
- 房产：________ (自有/租住/其他，请注明房产价值或月租金)
- 车辆：________ (类型、数量、价值)
- 存款：____ 元 (银行名称及账号：______)
- 其他贵重物品：________ (请详细说明)
家庭主要债务：
- 医疗债务：________ 元
- 住房贷款：________ 元
- 其他债务：________ 元 (请注明原因及金额)

医疗情况

患病时间：________
疾病名称：________ (请提供医院诊断证明)
就诊医院：________
已发生医疗费用总额：________ 元
- 医保报销金额：________ 元
- 自费金额：________ 元
预计后续治疗费用：________ 元 (请提供医院相关证明)

申请理由

（请详细描述您的家庭经济困难情况、疾病情况以及申请医疗补助的理由。请务必真实、客观地描述，并提供相关证明材料。例如，可以说明因病致贫、因病返贫的具体情况，家庭成员的健康状况对家庭经济的影响，以及已采取的自救措施等。）

示例：

本人于_年月被诊断患有_（疾病名称），在（医院名称）就诊。由于病情严重，需要长期治疗，已花费医疗费用_元，其中医保报销_元，自费____元。高昂的医疗费用已使家庭负债累累，无力承担后续治疗费用。

我家共有_口人，主要收入来源是（家庭成员姓名）的_（工作/收入来源），月收入_元。_（家庭成员姓名）患有（疾病名称），需要长期服药/治疗，每月支出_元。_（家庭成员姓名）因_（原因）无法工作，没有收入。家庭原有积蓄已全部用于治病，并向亲友借款_元。

目前，家庭生活十分困难，已无力承担后续治疗费用。为维持基本生活，我们已经____（已采取的自救措施，如：变卖部分家产、向亲友借款等）。

恳请政府部门考虑我家的实际困难，给予医疗补助，帮助我们渡过难关。

承诺声明

本人承诺以上所填写信息及提供的材料真实、准确、完整。如有虚假，本人愿意承担一切法律责任。

申请人签名：________

日期：_年_月____日

所需附件材料（请根据当地具体要求提供）

申请人及家庭成员身份证、户口簿复印件
家庭成员关系证明（如结婚证、出生证明等）
疾病诊断证明、病历复印件、医疗费用清单、医保报销凭证等
家庭收入证明（如工资单、银行流水、低保证明、失业证明等）
家庭财产证明（如房产证、车辆行驶证、存款证明等）
家庭债务证明（如借款合同、欠条等）
村（居）委会或单位出具的家庭经济状况证明
其他相关证明材料

医疗补助申请书范文二

医疗救助申请表

项目	内容
申请人姓名
性别
身份证号码
出生年月
民族
户籍地址	省市区/县乡/镇村/街道
现居住地址	省市区/县乡/镇村/街道（详细地址）
联系电话
家庭类型	(低保户/特困供养人员/低收入家庭/建档立卡贫困户/其他，请注明)
家庭人口
家庭月总收入	元

家庭成员情况

姓名	与申请人关系	年龄	工作单位/学校	月收入（元）	健康状况	是否参加医保	备注

患病及就医情况

项目	内容
患者姓名	(如果患者不是申请人本人，请填写患者姓名)
疾病名称	(请提供医院诊断证明)
就诊医院
住院时间	_年_月*_日至*_年_月_日 (如多次住院，请分别列出)
医疗总费用	元
医保报销金额	元
个人自付金额	元
已获得救助情况	(如有，请注明救助类型、金额及时间)

家庭经济困难情况说明

(请详细说明家庭收入、支出、负债等情况，以及因病造成的经济困难。例如，可以说明家庭主要收入来源、主要支出项目、因病导致的额外支出、家庭负债情况等。)

申请救助类型

[ ] 门诊救助
[ ] 住院救助
[ ] 重特大疾病救助
[ ] 其他 (请注明：________)

申请救助金额

________ 元

承诺

本人承诺以上所填信息及提交的材料真实有效，如有虚假，愿承担一切法律责任。

申请人（或代办人）签名： ________

日期： _年_月____日

村（居）委会或单位意见

(请村/居委会或单位对申请人家庭经济状况和申请理由进行核实，并签署意见)

情况属实/不属实 (请选择)

(盖章)

负责人签名：________

日期：_年_月____日

所需附件（请根据当地具体要求提供）

申请人及家庭成员身份证、户口簿复印件
低保证、特困供养证、低收入家庭证明、建档立卡贫困户证明等（如有）
疾病诊断证明、病历、医疗费用清单、医保报销凭证等
家庭收入证明（如工资单、银行流水、养老金证明等）
家庭财产证明（如房产证、车辆行驶证、存款证明等）
其他相关证明材料

医疗补助申请书范文三

医疗费用补助申请

一、申请人基本信息

姓名：________
性别：________
出生日期：_年_月____日
身份证号码：________
户籍地址：____省___市__区/县__乡/镇_____村/街道
现居住地址：____省___市__区/县__乡/镇__村/街道_____（详细地址）
联系电话：________
与患者关系：________ (本人/配偶/父母/子女/其他，请注明)

二、患者基本信息 (如申请人非患者本人，请填写此项)

姓名：________
性别：________
出生日期：_年_月____日
身份证号码：________

三、家庭经济状况

家庭人口：____人
家庭月总收入：____元
- 工资收入：____元
- 务农收入：____元
- 养老金/低保金：____元
- 其他收入：_元 (请注明：_____)
家庭主要财产：
- 住房：_ (自有/租住，面积：_平方米)
- 其他主要财产：____ (请列举)
家庭负债：____元 (请说明负债原因及金额)

四、医疗情况

疾病名称：________ (请提供医院诊断证明)
就诊医院：________
住院时间：_年_月_日至_年_月_日 (如多次住院，请分别列出)
医疗费用总额：____元
- 医保报销：____元
- 新农合报销：____元 (如有)
- 商业保险报销：____元 (如有)
- 其他报销：____元 (如有，请注明)
- 个人自付：____元
是否已获得其他医疗救助：____ (是/否，如是，请注明救助类型及金额)