医疗机构变更登记申请书

医疗机构变更登记申请书 (样本一)

受理编号： __ 申请日期： 年_月____日

申请机构信息
机构名称 (盖章)	[填写医疗机构完整、规范名称]
《医疗机构执业许可证》登记号	[填写许可证上的登记号]
法定代表人/主要负责人	[填写姓名]
机构地址	[填写医疗机构执业登记的详细地址]
所有制形式	[例如：国有、集体、私人、合资、合作、股份制、其他]
经营性质	[营利性 / 非营利性]
联系人	[填写负责办理此项事务的联系人姓名]
联系电话 (固定电话)	[填写联系人固定电话，含区号]
联系电话 (移动电话)	[填写联系人移动电话]
邮政编码	[填写机构地址对应的邮政编码]
电子邮箱	[填写机构或联系人的有效电子邮箱]
申请变更登记事项	[请在下方表格中详细填写]

申请变更登记事项明细表

序号	变更项目	变更前内容	变更后内容	申请变更理由说明
1	□ 机构名称	[填写原机构名称]	[填写拟变更后的机构名称]	[简述变更名称的原因，例如：根据上级文件要求、业务发展需要、与其他机构合并等]
2	□ 机构地址	[填写原机构地址]	[填写拟变更后的机构地址]	[简述变更地址的原因，例如：租赁到期、购买新址、政府规划搬迁等，并说明新址符合要求]
3	□ 法定代表人/主要负责人	[填写原法定代表人/主要负责人姓名]	[填写拟变更后的法定代表人/主要负责人姓名]	[简述变更原因，例如：人事变动、退休、任期届满等，并附任职文件]
4	□ 所有制形式	[填写原所有制形式]	[填写拟变更后的所有制形式]	[简述变更原因，例如：改制、产权变更等]
5	□ 注册资金/开办资金 (万元)	[填写原注册资金/开办资金数额]	[填写拟变更后的注册资金/开办资金数额]	[简述变更原因，例如：增资、减资、验资调整等]
6	□ 诊疗科目	[详细列出原诊疗科目]	[详细列出拟变更后的诊疗科目，注明增加或减少]	[简述变更原因，例如：业务发展需要增加、人员设备不足取消、科目整合等]
7	□ 床位数 (张) / 牙椅数 (张)	[填写原床位数/牙椅数]	[填写拟变更后的床位数/牙椅数]	[简述变更原因，例如：扩大规模、缩小规模、科室调整等]
8	□ 服务方式	[填写原服务方式，如门诊、住院等]	[填写拟变更后的服务方式]	[简述变更原因，例如：增加住院服务、取消外派服务等]
9	□ 机构类别	[填写原机构类别，如医院、门诊部等]	[填写拟变更后的机构类别]	[简述变更原因，例如：升级、降级、业务调整等]
10	□ 服务对象	[填写原服务对象，如社会、内部等]	[填写拟变更后的服务对象]	[简述变更原因]
11	□ 其他需变更事项 (请注明具体项目)	[填写原内容]	[填写拟变更后的内容]	[简述变更原因]

需提交的材料清单 (请根据实际变更事项勾选并准备)

□ 《医疗机构变更登记申请书》原件
□ 《医疗机构执业许可证》正、副本原件
□ 申请变更事项涉及的相关证明文件：
- 变更名称：□ 上级主管部门批准文件或董事会/股东会决议；□ 新名称预先核准通知书 (营利性机构)；□ 其他相关文件 [请注明]
- 变更地址：□ 新址房屋产权证明或租赁协议 (租赁期不少于一年)；□ 新址建筑平面图、科室布局图；□ 环评、消防验收/备案证明 (如适用)；□ 其他相关文件 [请注明]
- 变更法定代表人/主要负责人：□ 任免文件；□ 新任法定代表人/主要负责人身份证明复印件；□ 医师资格证书、执业证书复印件 (如适用)；□ 其他相关文件 [请注明]
- 变更所有制形式：□ 产权变更证明文件；□ 相关部门批准文件；□ 其他相关文件 [请注明]
- 变更注册资金/开办资金：□ 验资报告或资金来源证明；□ 董事会/股东会决议或上级批准文件；□ 其他相关文件 [请注明]
- 变更诊疗科目：□ 与拟变更诊疗科目相适应的科室设置、人员资质证明 (资格证、执业证、职称证复印件)、设备清单及购置证明；□ 相关管理制度；□ 其他相关文件 [请注明]
- 变更床位/牙椅：□ 床位/牙椅调整方案；□ 与调整后规模相适应的场所、设施、人员等证明材料；□ 其他相关文件 [请注明]
- 变更服务方式：□ 服务方式调整方案；□ 相关资源配置证明；□ 其他相关文件 [请注明]
- 变更机构类别：□ 达到新类别标准的评估报告或自评报告；□ 相关资源配置证明；□ 其他相关文件 [请注明]
□ 医疗机构规章制度汇编 (如有重大变更)
□ 可行性研究报告或变更事项对医疗服务影响的评估报告 (如需要)
□ 委托办理的，需提供法定代表人/主要负责人签署的授权委托书及受委托人身份证明复印件
□ 法律、法规、规章规定需要提交的其他材料 [请注明]

申请机构承诺

本机构及法定代表人/主要负责人承诺：

1. 本次提交的所有申请材料均真实、合法、有效，复印件与原件一致。

2. 本机构了解并承诺遵守《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等相关法律、法规、规章和技术规范。

3. 变更后的医疗机构设置、人员、设备、设施等均符合国家相关标准和要求。

4. 如申请材料存在虚假或隐瞒，本机构愿承担一切法律责任。

5. 同意卫生行政部门为审核需要，对本机构进行现场核查。

法定代表人/主要负责人签字： ___

(医疗机构公章)

年月日

——————– 以下由卫生行政部门填写 ——————–

受理意见：

□ 材料齐全，符合法定形式，予以受理。受理人：_ 日期：_

□ 材料不齐全或不符合法定形式，一次性告知需补正内容：

1. ____________

2. ________

3. ________

经办人：_ 日期：_

□ 不予受理，理由：______

经办人：___ 日期：__

审核意见：

经审核，申请变更的 [填写变更项目] 事项：

□ 符合相关规定，同意变更。

□ 不符合相关规定，不同意变更。理由：_____

审核人：_ 日期：__

审批意见：

□ 同意该医疗机构办理 [填写变更项目] 的变更登记。

□ 不同意该医疗机构办理变更登记。理由：____

审批负责人签字：______

(审批机关公章)

年月日

许可证发放/变更记录：

原许可证已收回。新许可证/变更记录已发放。

登记号：____ 发证日期：_

经办人：___ 日期：__

医疗机构变更登记申请书 (样本二)

受理机关： [填写受理申请的卫生健康行政部门全称]

一、申请机构基本情况

医疗机构名称： [填写医疗机构当前执业许可证上的全称] (请在此处加盖机构公章)
《医疗机构执业许可证》登记号： [填写登记号]
现执业地址： [填写详细地址]
法定代表人： [填写姓名]
主要负责人： [填写姓名，如与法定代表人相同则填同一人]
所有制形式： [例如：全民、集体、股份合作、私营、中外合资、中外合作、外商独资、其他]
经营性质： [营利性 / 非营利性]
机构类别： [例如：综合医院、中医医院、专科医院、门诊部、诊所、卫生所(室)、社区卫生服务中心(站)、村卫生室等]
现有床位数/牙椅数： 床位 [数字] 张 / 牙椅 [数字] 张
现有注册资金/开办资金： 人民币 [数字] 万元
现有诊疗科目： [详细列出现有许可证上核准的全部诊疗科目]
联系人姓名： [填写具体经办人姓名]
联系人电话： [固定电话和移动电话]
电子邮箱： [填写有效邮箱地址]
申请日期： __年__月____日

二、申请变更登记的主要事项及理由

(一) 申请变更的项目 (请勾选所有申请变更的项目)：

[ ] 医疗机构名称
[ ] 医疗机构地址 (执业地点)
[ ] 法定代表人
[ ] 主要负责人
[ ] 所有制形式
[ ] 注册资金 / 开办资金
[ ] 诊疗科目 (增加/减少/调整)
[ ] 床位数 / 牙椅数
[ ] 服务方式
[ ] 机构类别
[ ] 服务对象
[ ] 其他：[请注明具体项目]

(二) 变更内容对照及理由陈述 (请针对勾选的每一项变更进行详细说明)：

关于 [填写第一个变更项目，例如：医疗机构名称] 的变更申请：
- 变更前内容： [填写原内容]
- 拟变更后内容： [填写新内容]
- 申请变更的理由及依据： [详细说明变更的原因、背景、必要性，并列出依据的文件或规定，例如：因机构整合发展需要，根据《XX文件》精神，并经举办单位/董事会/股东会于X年X月X日研究决定，特申请变更机构名称。新名称已通过市场监督管理部门预核准 (适用于营利性机构，需附证明)。]
关于 [填写第二个变更项目，例如：医疗机构地址] 的变更申请：
- 变更前地址： [填写原地址]
- 拟变更后地址： [填写新地址]
- 申请变更的理由及依据： [详细说明搬迁原因，如原址拆迁、业务扩展需更大空间、改善医疗环境等。说明新址已具备符合医疗机构基本标准的条件，包括房屋产权/租赁情况 (附证明，租赁期不少于一年)，建筑布局、面积，以及消防、环保等已达标或正在办理的情况。如涉及跨区域变更，还需说明符合区域卫生规划。]
关于 [填写第三个变更项目，例如：诊疗科目] 的变更申请：
- 变更前诊疗科目： [列出原科目]
- 拟变更后诊疗科目： [列出拟新增、保留、取消的科目，清晰标示]
  - 拟新增科目：[列出科目名称]
  - 拟保留科目：[列出科目名称]
  - 拟取消科目：[列出科目名称]
- 申请变更的理由及依据： [针对新增科目，说明市场需求、技术可行性、已具备的相应科室设置、人员资质 (附名单及资质证明复印件)、设备条件 (附清单及购置证明)、相关管理制度等。针对取消科目，说明原因，如业务萎缩、人员或设备不足、专业调整等。确保变更后的科目设置符合医疗机构类别和级别的要求。]
关于 [填写其他变更项目] 的变更申请：
- 变更前内容： [填写原内容]
- 拟变更后内容： [填写新内容]
- 申请变更的理由及依据： [参照以上格式，详细说明变更原因、依据及符合性。例如，变更法定代表人需说明任免过程及新任者的基本情况和任职资格；变更注册资金需说明资金来源及验资情况；变更床位需说明调整依据及资源匹配情况等。]

(请根据实际申请变更的项目数量，继续添加条目)

三、附件清单

本申请书后附以下证明材料 (请根据实际情况勾选或填写)：

[ ] 《医疗机构执业许可证》正、副本原件
[ ] 申请报告 (对变更事项的详细说明和可行性分析)
[ ] 董事会/股东会决议或上级主管部门批准文件 (涉及名称、地址、法人、注册资本、所有制等重大变更时)
[ ] 变更后机构名称预先核准通知书复印件 (营利性机构变更名称)
[ ] 新址方位图、建筑总平面图、室内科室功能布局图
[ ] 新址房屋产权证明或租赁意向书/合同复印件 (租赁期不少于1年)
[ ] 建设工程消防验收/备案凭证复印件 (如涉及改建、扩建或新址)
[ ] 环境影响评价报告批复或备案文件复印件 (如适用)
[ ] 新任法定代表人/主要负责人任职文件、身份证明、学历/职称证明、医师资格/执业证书复印件 (如适用)
[ ] 注册资金/开办资金变更的验资证明或相关资金证明文件
[ ] 拟增设诊疗科目相关的科室设置说明、人员花名册及资格/执业/职称证书复印件、主要仪器设备清单及购置证明、相关管理制度文件
[ ] 床位/牙椅数量调整方案及相关资源配置证明材料
[ ] 涉及大型医用设备需提供配置许可证复印件
[ ] 医疗废物处置方案及合同复印件、污水处理设施验收文件复印件
[ ] 医疗机构各项规章制度汇编 (如有修订)
[ ] 法定代表人/主要负责人签署的授权委托书原件及受委托人身份证明复印件 (委托办理时)
[ ] 法律、法规、规章规定的其他相关材料：[请列出具体名称]

四、申请人声明与承诺

本申请机构及法定代表人/主要负责人郑重声明并承诺：

本申请书中所填写的内容及所提交的全部附件材料均真实、准确、完整、有效，不存在虚假陈述或隐瞒事实的情况。复印件均与原件核对无误。

本机构已认真学习并承诺将严格遵守《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》及其他相关卫生健康法律法规、部门规章、技术规范和标准。

本次申请变更的事项符合国家和地方卫生健康事业发展规划及医疗机构设置规划的要求。

变更后，本机构将在核准的范围内执业，依法执业，规范管理，保证医疗质量和医疗安全，维护患者合法权益。

若申请材料内容不实或违反承诺，本机构愿承担由此产生的一切法律后果和责任。

本机构同意并配合卫生健康行政部门依法进行的监督检查和现场核查。

法定代表人签字： ___

主要负责人签字： ___ (如与法定代表人不同)

(申请医疗机构公章)

__年__月____日

五、受理与审批意见 (由卫生健康行政部门填写)

环节	意见	日期	(盖章)
材料受理	□ 受理 (材料齐全，符合法定形式) □ 不予受理 (说明理由): □ 要求补正 (说明内容):		(受理专用章)
现场核查 (如需)	核查时间：_年_月日核查人员：______ 核查结论：□ 符合要求 □ 不符合要求 (具体说明):
审核意见	经审核，申请材料 [ ] 真实齐全，[ ] 基本符合要求，[ ] 部分不符合要求，[ ] 不符合要求。审核结论：□ 同意报批 □ 补充材料后报批 □ 不同意报批具体意见：
审批决定	□ 同意变更登记。准予变更 [填写批准变更的项目]。 □ 不同意变更登记。理由：	_年_月日	(审批专用章)
许可证变更登记	原许可证正、副本已收回。已在许可证副本上记录变更事项并发还 / 已换发新许可证。许可证登记号：__ 发证/记录日期：__年__月__日经办人：____		(发证专用章)

医疗机构变更登记申请书 (样本三)

填报说明：

1. 本申请书适用于已取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构申请办理变更登记。

2. 请使用蓝黑色或黑色墨水钢笔、签字笔填写，或打印生成。字迹应清晰、工整。

3. 申请机构应如实、准确、完整地填写本申请书各项内容，并对所提交材料的真实性、合法性负责。

4. “申请机构信息”栏由申请机构填写并加盖公章，“法定代表人/主要负责人签字”处须由本人亲笔签名。

5. “申请变更事项”栏需详细列明每一项申请变更的内容，包括变更前、变更后情况及变更理由。如表格空间不足，可另附页。

6. “提交材料目录”栏请根据实际提交的材料逐项勾选或填写，并确保材料齐全、有效。

7. “受理审查意见”及“审批决定”栏由卫生行政部门工作人员填写。

8. 本申请书一式两份，一份由受理机关存档，一份由申请机构留存 (如受理机关无此要求则只需一份)。

申请机构信息

项目	内容
医疗机构全称	[填写与《医疗机构执业许可证》一致的全称] (在此加盖公章)
《医疗机构执业许可证》登记号	[填写许可证上的15位或统一社会信用代码]
统一社会信用代码	[填写机构的统一社会信用代码]
机构地址 (注册地址)	[填写执业许可证上登记的地址]
机构地址 (实际执业地址)	[如与注册地址不一致，请填写实际执业地址；如一致，则填“同注册地址”]
法定代表人姓名	[填写姓名]
法定代表人身份证号	[填写身份证号码]
主要负责人姓名	[填写姓名，若无法定代表人则此项必填；若有法定代表人且兼任，则填同一人]
主要负责人身份证号	[填写身份证号码]
所有制形式	[勾选：□ 国有 □ 集体 □ 私人 □ 合伙 □ 股份制 □ 联营 □ 港澳台投资 □ 外商投资 □ 其他]
经营性质	[勾选：□ 非营利性 □ 营利性]
机构类别	[依据许可证填写，例如：综合医院、专科医院(注明专科)、门诊部、诊所等]
级别 (如适用)	[例如：三级甲等、二级乙等、未定级]
现有床位 (张)	[填写数字]
现有牙椅 (张)	[填写数字]
现有注册资本/开办资金 (万元)	[填写数字]
现有服务对象	[勾选：□ 社会 □ 内部 □ 其他：]
现有服务方式	[勾选：□ 门诊 □ 住院 □ 急诊 □ 巡诊 □ 上门服务 □ 其他：]
现有诊疗科目 (摘要)	[填写主要一级或二级诊疗科目，详细科目见附件]
申请经办人姓名	[填写具体负责办理此事的人员姓名]
经办人联系电话	[填写固定电话及移动电话]
经办人电子邮箱	[填写有效邮箱]
申请日期	__年__月____日
拟申请变更登记事项	[请在下方详细说明]

申请变更登记事项详述

变更类别 (请勾选)	变更项目	原登记内容 (变更前)	拟变更内容 (变更后)	变更理由简述 (详细理由可另附页)
□ 基础信息变更	机构名称	[原名称]	[新名称]	[说明变更原因，如：集团更名、政策要求、名称规范化等]
	机构地址	[原地址]	[新地址]	[说明搬迁原因，如：租赁到期、业务发展、市政规划等，并简述新址符合医疗机构设置标准]
	法定代表人	[原姓名]	[新姓名]	[说明变更原因，如：人事任免、换届选举等，并附新法人任职资格证明]
	主要负责人	[原姓名]	[新姓名]	[说明变更原因，如：人事任免、岗位调整等，并附新负责人任职资格证明]
	所有制形式	[原形式]	[新形式]	[说明变更原因，如：企业改制、产权转让、合资合作等]
	注册资本/开办资金	[原金额，单位万元]	[新金额，单位万元]	[说明变更原因，如：增资扩股、资产划转、验资调整等]
□ 服务能力变更	诊疗科目	[列出需变更的原科目，或注明“详见附件”]	[列出变更后的科目，注明增减，或注明“详见附件”]	[说明增加科目的必要性、可行性及资源配置情况(人员、设备、场所)；说明减少科目的原因]
	床位数	[原数量] 张	[新数量] 张	[说明增加/减少床位的原因，如：业务量变化、科室调整、符合规划等，并说明相关资源配置情况]
	牙椅数	[原数量] 张	[新数量] 张	[说明增加/减少牙椅的原因，如：口腔科发展、人员设备调整等]
	服务方式	[原服务方式，可多选]	[新服务方式，可多选]	[说明增加/调整服务方式的原因，如：开展住院服务、增加巡诊业务等]
	服务对象	[原服务对象]	[新服务对象]	[说明变更原因]
□ 其他变更	机构类别/级别	[原类别/级别]	[新类别/级别]	[说明变更原因，如：机构升级、功能转型、标准调整等，并提供符合新类别/级别标准的证明]
	[其他自定义项目]	[原内容]	[新内容]	[说明变更原因]

(注：如涉及诊疗科目详细变更，请另附《医疗机构诊疗科目变更明细表》)

提交材料目录 (请在□内打√)

序号	材料名称	提交情况	备注 (页数/份数)
1	《医疗机构变更登记申请书》	□ 已提交	[份数]
2	《医疗机构执业许可证》正、副本原件	□ 已提交
3	申请变更的可行性报告或情况说明	□ 已提交	[页数]
4	与变更事项相关的批准文件或证明材料：
	– 变更名称：上级批文/决议 □；名称预核准通知书(营利性) □；其他 □	□ 已提交
	– 变更地址：新址产权/租赁证明 □；图纸 □；消防 □；环评 □；其他 □	□ 已提交
	– 变更法人/负责人：任免文件 □；身份证明 □；资格/执业证书(适用时) □；其他 □	□ 已提交
	– 变更所有制/注册资本：验资报告/资金证明 □；产权变更证明 □；决议/批文 □；其他 □	□ 已提交
	– 变更诊疗科目：人员资质 □；设备清单 □；场所布局 □；管理制度 □；《诊疗科目变更明细表》□；其他 □	□ 已提交
	– 变更床位/牙椅：调整方案 □；资源配置证明 □；其他 □	□ 已提交
	– 变更类别/级别：自评/评估报告 □；资源配置证明 □；其他 □	□ 已提交
5	医疗机构规章制度汇编 (如有修订)	□ 已提交	[页数]
6	委托代理人办理的授权委托书及代理人身份证明复印件	□ 已提交
7	法律法规规定需提交的其他材料：[请具体列明]	□ 已提交
8	[可增加其他项]	□ 已提交
合计提交材料种类： [数字] 种，共 [数字] 页/份。