临时医疗救助申请书范文

尊敬的[救助机构/政府部门名称]：

临时医疗救助申请书 (范本一：突发重症疾病)

申请人：[您的姓名]

性别：[您的性别]

民族：[您的民族]

出生日期：[您的出生日期]

身份证号码：[您的身份证号码]

联系电话：[您的联系电话]

家庭住址：[您的家庭住址]

患者姓名：[患者姓名]（若与申请人不同）

与申请人关系：[关系，如：本人/配偶/子女/父母]

性别：[患者性别]

民族：[患者民族]

出生日期：[患者出生日期]

身份证号码：[患者身份证号码]

城乡医保类型：[城镇职工医保/城乡居民医保/新型农村合作医疗/无医保]

医保卡号：[医保卡号]

一、申请事由

我/我的[与患者关系] [患者姓名]于[确诊日期]不幸被确诊为[具体疾病名称，如：急性淋巴细胞白血病/重症肺炎/突发性心肌梗死等]重症疾病，目前正在[医院名称] [科室]住院接受紧急治疗。该疾病病情危急，治疗费用高昂，已远远超出我/我家庭的承受能力，即便有基本医疗保险报销，个人自付部分仍是天文数字，已使我/我家庭陷入极度困境，特此向贵单位/贵基金会提出临时医疗救助申请，恳请贵单位/贵基金会伸出援手，助我/我家庭度过难关。

二、病情概述

[患者姓名]自[发病日期/入院日期]起出现[主要症状，如：持续高烧/呼吸困难/胸闷胸痛等]，后迅速恶化。经[医院名称]紧急入院检查，于[确诊日期]确诊为[具体疾病名称] [疾病分期/类型，如：高危型/Ⅲ期]。目前，患者已在[医院名称] [科室]接受了[具体治疗方案，如：化疗第一疗程/紧急心脏支架植入手术/气管插管呼吸支持等]，医生表示，该疾病治疗周期长，通常需要[数月/数年]的持续治疗，包括[后续治疗计划，如：多轮化疗、靶向治疗、手术、康复训练等]，预估后续治疗费用巨大，且存在[可能的并发症或风险，如：感染风险高、需多次输血、可能需要骨髓移植等]。目前患者生命体征尚不稳定，仍需在重症监护室/普通病房严密观察治疗，后续费用仍在不断增加。

三、家庭经济状况

我家庭现有[家庭总人数]人，分别为：

1. [家庭成员姓名]，与患者关系：[关系]，年龄：[年龄]，职业：[职业]，月收入：[月收入]元。

2. [家庭成员姓名]，与患者关系：[关系]，年龄：[年龄]，职业：[职业]，月收入：[月收入]元。

3. [家庭成员姓名]，与患者关系：[关系]，年龄：[年龄]，职业：[职业]，月收入：[月收入]元。

…（请根据实际家庭情况增减）

我家庭总月收入约为[家庭总月收入]元。日常开销主要包括[房租/房贷]、[子女教育费]、[赡养老人费用]、[基本生活开销]等，每月固定支出约[每月固定支出总额]元。在[患者姓名]生病前，我家庭虽不富裕，尚能维持基本生活。然而，此次突发重症疾病，其高昂的医疗费用已彻底打破了家庭的平衡。

我家庭无任何存款，亦无其他额外收入来源或高价值资产（如：除自住外房产、轿车等）。[若有负债请说明：目前还背负着[具体负债原因，如：房贷/子女学费贷款/过去为其他家庭成员治病欠下的债务]约[债务金额]元的债务。]家中[是否有其他患病或残疾成员：如：老人常年患有慢性病需服药/子女患有先天性疾病/家庭成员为残疾人等]，进一步加重了家庭经济负担。此次疾病发生后，我已向亲戚朋友借款[已借款金额]元，但仍是杯水车薪，无法覆盖全部医疗费用。

四、已承担医疗费用及缺口

截至[申请日期]，患者[患者姓名]已在[医院名称]住院[天数]天，已累计发生医疗费用总计[总费用金额]元。

其中：

1. 基本医疗保险已报销[已报销金额]元。

2. 大病保险/补充保险已报销[补充保险报销金额]元（若有）。

3. 个人自付部分已达[个人自付金额]元。

目前，我家庭已通过[亲友借款/个人积蓄]等方式支付了[已支付金额]元，但仍有[未支付金额]元未支付，且根据医生预估，后续治疗（包括[后续治疗项目，如：下一疗程化疗/手术/康复费用]）还将产生至少[预估后续费用金额]元。面对这笔巨大的医疗费用，我家庭已山穷水尽，无力再筹措。

五、申请诉求

基于上述情况，我郑重向贵单位/贵基金会申请临时医疗救助金[申请金额]元，用于支付[患者姓名]的后续医疗费用，包括但不限于住院费、手术费、药品费、检查费及康复费用等。这笔救助金对于我家庭来说，无疑是雪中送炭，是患者得以继续接受治疗、重获生机的唯一希望。

六、承诺与保证

我郑重承诺，所提交的所有申请材料和陈述内容均真实有效，绝无任何虚假。如获得救助，我将严格按照规定将救助金全部用于患者的医疗救治，并随时配合贵单位/贵基金会进行资金使用情况的核查与监督。我将妥善保管所有医疗费用票据，并按要求提供使用明细。

七、附件清单

申请人及患者身份证复印件
患者户口簿复印件
患者医保卡复印件
医院出具的诊断证明书原件/复印件
医院出具的住院证/入院通知书原件/复印件
近期医疗费用明细清单及发票复印件
医生出具的治疗方案及费用预估函原件/复印件
家庭经济困难证明（如：低保/特困证明/社区/村委会开具的贫困证明）
家庭成员收入证明（工资流水、失业证明等）
其他有助于证明家庭经济困难的材料（如：残疾证、大病重病证明等）

恳请贵单位/贵基金会能够体恤我家庭的困境，尽快核实并批准我的申请。我全家上下，将不胜感激。

此致

敬礼！

申请人（签名）：[您的姓名]

申请日期：[年]年[月]月[日]日

临时医疗救助申请书 (范本二：慢性病长期治疗负担)

申请人：[您的姓名]

性别：[您的性别]

民族：[您的民族]

出生日期：[您的出生日期]

身份证号码：[您的身份证号码]

联系电话：[您的联系电话]

家庭住址：[您的家庭住址]

患者姓名：[患者姓名]（若与申请人不同）

与申请人关系：[关系，如：本人/配偶/子女/父母]

性别：[患者性别]

民族：[患者民族]

出生日期：[患者出生日期]

身份证号码：[患者身份证号码]

城乡医保类型：[城镇职工医保/城乡居民医保/新型农村合作医疗/无医保]

医保卡号：[医保卡号]

一、申请事由

我/我的[与患者关系] [患者姓名]自[确诊年份]年起即患有[具体慢性疾病名称，如：糖尿病并发症/慢性肾衰竭/类风湿性关节炎/精神分裂症等]这一慢性疾病，需长期依靠药物和定期治疗维持生命。多年来，我家庭已为患者的治疗倾尽所有，即便有基本医疗保险的覆盖，但由于[疾病的特殊性，如：需长期服用高价进口药/需定期血液透析/需进行特殊康复训练等]，个人自付部分的医疗费用仍日积月累，已使我家庭不堪重负，家庭经济已处于崩溃边缘。为保障患者能够持续获得必要的医疗救治，特此向贵单位/贵基金会申请临时医疗救助，望审核批准。

二、病情概述与治疗现状

[患者姓名]于[确诊年份]年被诊断为[具体慢性疾病名称]。该病属于慢性消耗性疾病，需要长期、不间断的医疗干预。

过去[年数]年来，患者一直在[医院名称] [科室]进行规范化治疗。

例如：

对于慢性肾衰竭患者： 每周需进行[2-3次]血液透析或腹膜透析，每次费用高昂。此外，还需要长期服用[降血压/纠正贫血/钙磷代谢调节]等多种药物，定期进行各项检查。

对于重度糖尿病患者： 需每日注射胰岛素，服用多种口服降糖药，并因长期并发症（如：糖尿病足、视网膜病变、肾病等）多次住院接受手术或特殊治疗。

对于类风湿性关节炎患者： 需长期服用免疫抑制剂和生物制剂，这些药物价格昂贵。病情反复时需住院治疗，并伴有严重的关节变形和疼痛，严重影响生活质量和劳动能力。

对于精神疾病患者： 需长期服药控制病情，并定期进行心理辅导和康复训练。发病时需紧急住院，住院费用和特殊药物费用巨大。

尽管医保政策有所覆盖，但对于[特殊药品/特定治疗项目/频繁的检查]等费用，报销比例较低或不予报销。疾病的长期性导致医疗支出成为一个无底洞，累计至今，已支付的个人自付部分高达[累计自付金额]元，且每月仍需固定支出约[每月固定医疗支出金额]元。患者的病情虽通过治疗有所控制，但离不开持续的医疗支持，一旦中断治疗，病情将迅速恶化，危及生命。

三、家庭经济状况

我家庭目前由[家庭总人数]人组成，详细情况如下：

1. [家庭成员姓名]，与患者关系：[关系]，年龄：[年龄]，职业：[职业]，月收入：[月收入]元。（若为患者本人，请说明因病无法工作或劳动能力受限）

2. [家庭成员姓名]，与患者关系：[关系]，年龄：[年龄]，职业：[职业]，月收入：[月收入]元。

3. [家庭成员姓名]，与患者关系：[关系]，年龄：[年龄]，职业：[职业]，月收入：[月收入]元。

…（请根据实际家庭情况增减）

我家庭总月收入约为[家庭总月收入]元。除去[房租/房贷]、[水电费]、[子女教育费]、[赡养老人费]等日常基本开销约[每月固定支出总额]元外，剩余资金勉强维持温饱。然而，[患者姓名]的长期医疗开支，如每月固定门诊费、药费、检查费、交通费及不定期住院费等，已让我家庭的收支严重失衡。

为维持患者的治疗，我家庭早已花光所有积蓄，并向亲友借款累计[已借款金额]元。目前，我家庭已没有任何可支配存款，且外债累累，已无力承担患者日益增长的医疗费用。家庭中[是否有其他成员患有慢性病或特殊情况，如：老年人需长期护理、学龄儿童教育费用高等]，进一步压缩了家庭的经济空间。患者本人因病无法从事重体力劳动或正常工作，导致家庭主要劳动力和经济来源受到严重影响。

四、已承担医疗费用及目前缺口

截至目前，[患者姓名]已因[疾病名称]累计产生医疗费用总计约[总费用金额]元。

其中：

1. 基本医疗保险已累计报销[累计报销金额]元。

2. 大病保险/补充保险已累计报销[补充保险累计报销金额]元（若有）。

3. 个人累计自付部分已达[个人累计自付金额]元。

这些自付费用已耗尽我家庭所有资源。根据医生建议，[患者姓名]在未来[半年/一年]内，仍需进行[具体治疗项目，如：每月血液透析/定期输液/服用特定高价药物/住院调整治疗方案等]，预计还将产生约[预估后续费用金额]元的医疗费用。面对这笔费用，我家庭已完全丧失筹措能力，如果不能及时获得帮助，患者的治疗将面临中断的风险，这将对其生命健康造成不可逆转的损害。

五、申请诉求

鉴于我家庭的特殊困难以及[患者姓名]病情的长期性和严重性，我郑重向贵单位/贵基金会申请临时医疗救助金[申请金额]元，以缓解患者在未来[半年/一年]的医疗费用压力，保障其能够继续接受必要的、连续的治疗。这笔救助金将主要用于支付[药品费用/透析费用/住院费用/特殊检查费用/康复费用]等。

六、承诺与保证

我郑重承诺，本申请书中所述各项情况及所提供所有材料均真实、准确、完整，如有不实，我将承担一切法律责任。我将严格按照规定用途使用救助金，并接受贵单位/贵基金会的监督与核查，及时提供相关票据和费用清单。

七、附件清单

申请人及患者身份证复印件
患者户口簿复印件
患者医保卡复印件
医院出具的诊断证明书原件/复印件（首次确诊及最新诊断）
长期服药清单/透析记录/康复记录等病历资料复印件
近[1-3]年医疗费用明细清单及发票复印件
家庭经济困难证明（如：低保/特困证明/社区/村委会开具的贫困证明）
家庭成员收入证明及银行流水
其他有助于证明家庭经济困难和病情严重性的材料（如：残疾证、特殊病种证明等）

恳请贵单位/贵基金会能对我家庭的困境予以理解和支持，及时批准此项救助申请。

此致

敬礼！

申请人（签名）：[您的姓名]

申请日期：[年]年[月]月[日]日

临时医疗救助申请书 (范本三：意外伤害致重伤康复)

申请人：[您的姓名]

性别：[您的性别]

民族：[您的民族]

出生日期：[您的出生日期]

身份证号码：[您的身份证号码]

联系电话：[您的联系电话]

家庭住址：[您的家庭住址]

患者姓名：[患者姓名]（若与申请人不同）

与申请人关系：[关系，如：本人/配偶/子女/父母]

性别：[患者性别]

民族：[患者民族]

出生日期：[患者出生日期]

身份证号码：[患者身份证号码]

城乡医保类型：[城镇职工医保/城乡居民医保/新型农村合作医疗/无医保]

医保卡号：[医保卡号]

一、申请事由

我/我的[与患者关系] [患者姓名]于[事故发生日期]不幸遭遇[具体事故类型，如：交通事故/高空坠落/工伤事故]导致[严重受伤部位，如：重型颅脑损伤/脊髓损伤致瘫/多发性骨折]，生命垂危，目前正在[医院名称] [科室]进行紧急救治和后续康复。此次意外使患者遭受巨大身心创伤，且后续治疗和漫长的康复费用极其高昂，已使我家庭面临巨大经济压力，濒临绝境。鉴于此，特向贵单位/贵基金会提出临时医疗救助申请，恳请贵单位/贵基金会给予援助，帮助我家庭渡过难关。

二、伤情概述与治疗及康复计划

[患者姓名]于[事故发生日期] [具体时间]，在[事故发生地点]遭遇[具体事故类型]，造成[主要伤情，如：脑部大面积出血、颈椎骨折、双下肢开放性骨折等]。

事故发生后，患者立即被送往[医院名称]急诊，经诊断为[主要诊断，如：重型颅脑损伤伴脑疝形成/脊髓损伤伴截瘫/多发性粉碎性骨折]。

入院以来，患者已先后进行了[具体手术名称，如：开颅血肿清除术/脊椎内固定手术/骨折复位钢板植入术]等[手术次数]次重大手术，并在重症监护室（ICU）治疗了[天数]天，生命体征才逐渐稳定。

目前，患者已转至[普通病房/康复科]，但仍处于[卧床状态/行动不便/需专人护理]阶段，存在[可能的并发症，如：肺部感染/褥疮/肌肉萎缩/肢体功能障碍]。

根据[医院名称] [科室]医生及康复师评估，患者的伤情极其严重，后续治疗包括[例如：颅骨修复、神经修复、感染控制]仍需大笔费用。更为重要的是，患者需要长期且专业的康复训练，包括[物理治疗/作业治疗/言语治疗/心理康复等]，以最大限度地恢复生活自理能力和肢体功能。康复过程将极其漫长，预估至少需要[数月/数年]时间，且康复费用（包括康复器械、治疗费、护理费等）将是巨大的持续性支出。医生预估，后续治疗及康复总费用将高达[预估后续费用金额]元甚至更高。

三、家庭经济状况

我家庭目前有[家庭总人数]人，具体情况如下：

1. [家庭成员姓名]，与患者关系：[关系]，年龄：[年龄]，职业：[职业]，月收入：[月收入]元。（若患者为家庭主要劳动力，请说明其因伤无法工作）

2. [家庭成员姓名]，与患者关系：[关系]，年龄：[年龄]，职业：[职业]，月收入：[月收入]元。

3. [家庭成员姓名]，与患者关系：[关系]，年龄：[年龄]，职业：[职业]，月收入：[月收入]元。

…（请根据实际家庭情况增减）

我家庭总月收入约为[家庭总月收入]元。患者[患者姓名]原是家庭的[主要经济支柱/唯一劳动力]，其工资收入占家庭总收入的[比例]%。此次意外致伤，患者已完全丧失劳动能力，收入来源中断，导致家庭经济遭受毁灭性打击。

我家庭日常开销（[房贷/房租]、子女学费、老人赡养、基本生活费等）每月固定支出约[每月固定支出总额]元，在患者受伤前已是捉襟见肘。

目前，我家庭已无任何存款，为支付高昂的医疗费，已向亲友借款[已借款金额]元，并已背负[具体债务金额]元的债务。家中[是否有其他需要特殊照顾的成员，如：年迈多病的老人/年幼的孩子/其他残疾或患病成员]，这些都进一步加剧了家庭的经济困境。我们已经竭尽所能，但面对后续庞大的医疗和康复费用，已是束手无策。

四、已承担医疗费用及缺口

截至[申请日期]，患者[患者姓名]已在[医院名称]住院/治疗[天数]天，已累计发生医疗费用总计[总费用金额]元。

其中：

1. 基本医疗保险已报销[已报销金额]元。

2. 商业保险/意外险已报销[商业保险报销金额]元（若有）。

3. 个人自付部分已达[个人自付金额]元。

目前，我家庭已通过[亲友借款/个人积蓄/变卖部分家产]等方式勉强支付了[已支付金额]元。然而，仍有[未支付金额]元的医疗费未能及时支付，且后续的治疗和康复费用，保守估计仍需[预估后续费用金额]元。面对这笔巨额的医疗开销，我家庭已彻底失去筹措能力。患者的康复过程是其重获新生、回归社会的唯一途径，但经济的困境将使其无法获得必要的、持续的康复治疗。

五、申请诉求

鉴于[患者姓名]的伤情严重、治疗和康复周期漫长、费用巨大，以及我家庭因此次意外而陷入的极端贫困状况，我郑重向贵单位/贵基金会申请临时医疗救助金[申请金额]元，以用于支付患者的后续医疗费用、康复训练费用、必要的辅助器具购置费用及特殊护理费用。这笔救助金对我们全家来说是生命的希望，是患者恢复健康的基石。

六、承诺与保证

我郑重承诺，本申请书中所陈述的所有内容及提交的所有证明材料均真实、准确、完整，绝无虚假。如获得救助，我将严格遵守各项规定，将救助金全部用于患者的医疗和康复，并承诺随时接受贵单位/贵基金会对我资金使用情况的核查和监督，提供所有相关的医疗票据和费用明细。

七、附件清单