个人申请司法鉴定申请书范文

司法鉴定申请书

申请人：

姓名：张三

性别：男

民族：汉

出生年月：1985年07月15日

身份证号：410100198507151234

住址：河南省郑州市金水区未来路123号和谐家园1号楼1单元101室

联系电话：13912345678

被鉴定人：

姓名：李四

性别：男

身份证号：330100198003205678

住址：浙江省杭州市西湖区文一路456号湖畔新村2号楼2单元202室

与申请人关系：交通事故责任方

申请事项：

1. 对申请人张三的伤情进行伤残等级评定。

2. 对申请人张三的后续治疗费用进行评估。

3. 对申请人张三的护理依赖程度进行评定。

事实与理由：

申请人张三于2023年03月05日10时许，在河南省郑州市金水区金水路与花园路交叉口遭遇一起交通事故。事故系被鉴定人李四驾驶车牌号为豫A88888的白色轿车，在行驶过程中未注意观察路况，闯红灯撞击到正常通过斑马线的申请人所致。事故发生后，申请人张三立即被送往郑州市第一人民医院进行救治，经诊断为右股骨干粉碎性骨折、左膝关节韧带损伤、多发性软组织挫伤及头部轻微脑震荡。

在郑州市第一人民医院住院治疗35天，期间进行了右股骨开放性复位内固定手术。出院后，遵医嘱进行门诊康复治疗。截至目前，申请人的伤情虽已趋于稳定，但右下肢功能仍存在严重受限，行走困难，需拄拐辅助，且长期伴有疼痛感，左膝关节活动度也受到影响，无法正常弯曲和伸展，严重影响了申请人的日常生活自理能力和原有工作（建筑工人）的正常开展。

为依法维护申请人的合法权益，准确评估本次交通事故对申请人造成的伤残程度、未来可能发生的后续治疗费用以及因伤所需护理依赖程度，以便在后续的交通事故损害赔偿协商或民事诉讼程序中提供客观、科学的法律依据，特依据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国道路交通安全法》、《道路交通事故处理程序规定》以及《人体损伤致残程度分级》等相关法律法规及国家标准，向贵鉴定机构提出司法鉴定申请。申请人承诺所提交的全部材料均真实、合法、有效，并愿意积极配合鉴定机构的各项鉴定工作，提供一切必要的协助。

提交材料清单：

1. 申请人张三的身份证复印件一份。

2. 郑州市公安局交通管理支队出具的《道路交通事故认定书》复印件一份。

3. 郑州市第一人民医院的住院病历、门诊病历、诊断证明、出院小结、医疗费用清单、医嘱单、检验报告、影像学资料（X光片、CT、MRI报告及胶片）等全部医疗资料原件及复印件一套。

4. 交通事故现场照片及视频资料复印件一套。

5. 被鉴定人李四的身份信息及车辆信息（如有）复印件一套。

承诺：

本人保证本申请书及所提交的所有材料内容真实、合法、有效，无任何虚假、伪造或隐瞒，并愿意承担由此带来的一切法律责任。本人承诺积极配合鉴定机构开展各项鉴定工作。

此致

[鉴定机构名称]

申请人：张三

2023年06月20日

司法鉴定申请书

申请人：

姓名：王五

性别：女

民族：汉

出生年月：1970年11月01日

身份证号：320200197011019876

住址：江苏省无锡市梁溪区中山路888号万达广场B座1502室

联系电话：15887654321

被鉴定人：

（本次鉴定主要针对医疗行为，无直接被鉴定人信息）

申请事项：

1. 对无锡市第二人民医院在对申请人王五的诊疗过程中是否存在医疗过错进行鉴定。

2. 若存在医疗过错，鉴定该医疗过错与申请人目前损害后果之间是否存在因果关系及因果关系大小。

3. 对申请人王五现有损害后果的等级（如伤残等级）进行评定。

4. 对申请人王五的后续治疗费用及护理费用进行评估。

事实与理由：

申请人王五于2022年08月10日因腹部疼痛、恶心、呕吐等症状前往无锡市第二人民医院就诊。经门诊医生诊断为“急性阑尾炎”，并建议住院手术治疗。申请人遵医嘱于2022年08月11日在该院接受了阑尾切除术。手术后，申请人腹痛症状未能缓解，且出现了高热、腹胀等新症状。经反复检查，于2022年08月18日被诊断为“术后并发腹腔感染伴粪瘘形成”，并于当日进行了二次手术，即腹腔感染清创引流术。

申请人认为，在首次阑尾切除术中，无锡市第二人民医院可能存在手术操作不当、术中无菌观念不严谨或术后护理不到位等过错行为，导致了严重的腹腔感染和粪瘘并发症，致使申请人承受了巨大的身体痛苦和精神压力，并为此承担了额外的医疗费用，严重影响了申请人的身体健康和正常生活。目前，粪瘘虽已闭合，但申请人身体状况大不如前，术后恢复缓慢，生活质量受到严重影响。

为查明事实真相，明确无锡市第二人民医院在诊疗过程中是否存在医疗过错，以及该过错与申请人所遭受的损害后果（包括但不限于延长住院时间、增加治疗费用、身体功能损伤等）之间的关联性，以便依法追究可能存在的医疗损害责任，维护申请人的合法权益，特依据《中华人民共和国民法典》、《医疗事故处理条例》以及《医疗事故技术鉴定暂行办法》等相关法律法规，向贵鉴定机构提出司法鉴定申请。申请人承诺所提交的全部医疗资料均真实、完整、合法，并愿意积极配合鉴定机构的调查核实及鉴定工作。

提交材料清单：

1. 申请人王五的身份证复印件一份。

2. 无锡市第二人民医院的全部病历资料原件及复印件一套，包括但不限于：

门诊病历、住院病历。

入院记录、出院小结。

医嘱单（长期、临时）。

手术记录、麻醉记录。

病程记录、护理记录。

各项检验报告（血常规、尿常规、生化、病理报告等）。

影像学资料（X光片、CT、B超报告及胶片）。

医疗费用清单、费用结算单据。

知情同意书。

3. 相关证明材料（如医院开具的转诊证明、诊断证明等）。

承诺：

本人保证本申请书及所提交的所有材料内容真实、合法、有效，无任何虚假、伪造或隐瞒，并愿意承担由此带来的一切法律责任。本人承诺积极配合鉴定机构开展各项鉴定工作。

此致

[鉴定机构名称]

申请人：王五

2023年07月10日

司法鉴定申请书

申请人：

姓名：赵六

性别：男

民族：汉

出生年月：1990年04月25日

身份证号：510500199004257890

住址：四川省成都市武侯区高新南区天府大道中段123号软件园A区1栋101室

联系电话：18098765432

被鉴定人：

姓名：孙七

性别：男

身份证号：61030019880910112X

住址：陕西省西安市雁塔区丈八东路456号未来城3号楼3单元303室

与申请人关系：合同相对方（借款人）

申请事项：

1. 对落款日期为2023年01月01日、题为《借款合同》的文件中，“借款人：孙七”处的签名笔迹是否为被鉴定人孙七本人所书写进行鉴定。

2. 对该《借款合同》文件中，关键条款（如借款金额、还款日期、利息约定）处的手写修改笔迹是否与合同正文的打印笔迹系同一时间形成，以及修改笔迹是否为被鉴定人孙七本人所书写进行鉴定。

事实与理由：

申请人赵六与被鉴定人孙七之间存在一笔借款纠纷。2023年01月01日，双方签订了一份《借款合同》，约定孙七向赵六借款人民币壹拾万元（¥100,000.00元），并约定了还款日期及利息。然而，在合同履行过程中，孙七拒绝按期还款，并声称合同上“借款人：孙七”的签名并非其本人所签，同时对合同中关于借款金额和利息条款的手写修改部分提出异议，认为该修改未经其同意且非其本人所写。

由于双方对《借款合同》的真实性及关键条款的有效性存在严重争议，直接影响到该借款合同的法律效力及后续的债权债务关系认定。为查明事实真相，确认《借款合同》上关键笔迹的形成人及真实性，为解决本案的借款纠纷提供客观、科学的证据支持，维护申请人的合法债权，特依据《中华人民共和国民事诉讼法》、《中华人民共和国合同法》（现已并入《中华人民共和国民法典》）等相关法律规定，向贵鉴定机构提出司法鉴定申请。申请人承诺将提供争议文件的原件及充足的对比样本，并愿意积极配合鉴定机构的各项鉴定工作。

提交材料清单：

1. 申请人赵六的身份证复印件一份。

2. 争议文件原件：《借款合同》（落款日期2023年01月01日）。

3. 被鉴定人孙七的已知真实笔迹样本材料（需提供原件或清晰复印件，如：孙七在其他合同、文件、签收单、银行票据、信函、日记等上的签名或手写文字，时间应与争议笔迹相近，数量越多越好）。

4. 其他与借款事实相关的证据（如银行转账凭证、聊天记录等）复印件一套。

5. 被鉴定人孙七的身份信息（如身份证复印件）。

承诺：

本人保证本申请书及所提交的所有材料内容真实、合法、有效，无任何虚假、伪造或隐瞒，并愿意承担由此带来的一切法律责任。本人承诺积极配合鉴定机构开展各项鉴定工作。

此致

[鉴定机构名称]

申请人：赵六

2023年08月01日