保险索赔申请书

保险索赔申请书

致：[保险公司名称]

被保险人/申请人信息

姓名：[被保险人/申请人姓名]

性别：[男/女]

证件类型：[身份证/护照/其他有效证件]

证件号码：[证件号码]

联系电话：[手机号码/固定电话]

通讯地址：[详细通讯地址]

邮政编码：[邮政编码]

保单号码：[您的保单号码，如：PXXXXXXXXX]

保险产品名称：[例如：XX人身意外伤害保险、XX重大疾病保险等]

与被保险人关系（如申请人非被保险人）：[例如：配偶、子女、父母、其他法定受益人]

受益人姓名（如申请人非被保险人）：[受益人姓名]

受益人证件号码：[受益人证件号码]

出险情况描述

出险日期：[年]年[月]月[日]日 [时]时[分]分

出险地点：[详细地点，例如：XX省XX市XX区XX路XX号或具体场景]

出险经过：

（请详细描述事件发生的时间、地点、原因、过程，以及造成的具体后果。例如：

1. 意外事故：本人于[年]年[月]月[日]日，在[地点]因[具体原因，如不慎摔倒/交通事故]，导致[具体损伤，如左腿骨折/头部受伤]。事故发生后，立即被送往[医院名称]进行救治。

2. 疾病：本人于[年]年[月]月[日]日，感到[具体症状]，后前往[医院名称]就诊，经诊断为[疾病名称]。并于[年]年[月]月[日]日至[年]年[月]月[日]日期间住院治疗。

3. 身故：被保险人于[年]年[月]月[日]日，在[地点]因[具体原因，如突发疾病/意外事故]不幸身故。）

首次就诊/发现日期：[年]年[月]月[日]日

诊断/治疗医院：[医院全称]

主治医生：[医生姓名]

诊断结果：[详细诊断，例如：右股骨颈骨折，急性阑尾炎，脑出血，XX癌等]

治疗情况：[门诊/住院/手术/康复治疗等，请简述治疗过程及主要用药情况]

住院日期：入院日期：[年]年[月]月[日]日；出院日期：[年]年[月]月[日]日（如适用）

是否已从其他途径获得赔偿：[是/否]

如“是”，请说明赔偿方及金额：[赔偿方名称，如：医保、社保、其他保险公司] [金额]元

索赔项目及金额

本次索赔类型：[请勾选或填写，例如：医疗费用报销、伤残保险金、身故保险金、重大疾病保险金、住院津贴、收入损失补偿等]

本次索赔金额总计：

大写：人民币 [金额大写]

小写：¥[金额小写]元整

理赔款接收账户信息：

开户银行：[银行全称，例如：中国工商银行XX分行XX支行]

账户名称：[账户持有人姓名，需与申请人或指定受益人姓名一致]

银行账号：[银行账号]

所需提交资料清单

请在您已提交的资料旁打“√”，未提交请注明原因：

1. 本《保险索赔申请书》原件。

2. 被保险人及受益人（如适用）身份证明复印件（如身份证、户口本、护照等）。

3. 保险合同原件或复印件。

4. 银行账户信息（与上述收款账户信息一致，建议提供存折或银行卡复印件）。

若申请医疗费用报销、住院津贴等：

5. 原始医疗费用收据原件（加盖医院收费章）。

6. 诊断证明书原件（加盖医院公章）。

7. 病历资料：门诊病历、住院病历（含入院记录、医嘱单、长期医嘱、临时医嘱、出院小结、手术记录、化验报告、检查报告等）。

8. 医疗费用明细清单原件（加盖医院收费章或公章）。

9. 医保/社保结算单或分割单原件（如已通过医保/社保报销）。

若申请伤残保险金：

10. 司法鉴定机构出具的伤残鉴定报告原件。

11. 被保险人近照（根据公司要求提供）。

若申请身故保险金：

12. 死亡证明（由公安机关、医疗机构或法医部门出具）。

13. 火化证明或户籍注销证明。

14. 被保险人与受益人关系证明（如结婚证、户口本、出生证明、公证书等）。

15. 被保险人近照（根据公司要求提供）。

若涉及意外事故：

16. 事故证明文件（如交通事故责任认定书、交警事故处理意见书、报警记录、社区/单位出具的意外事故证明等）。

17. 若涉及第三方责任，请提供相关责任认定书、赔偿协议等。

其他：

18. 保险公司认为必要的其他与本次索赔有关的资料。

郑重声明与授权

本人（本单位）声明，以上所填写及提供之资料均真实、完整、准确，并同意贵公司对本人（被保险人/本单位）的健康状况、就诊情况、事故经过及其他与本次索赔相关的信息进行调查核实。本人（本单位）知悉并同意，任何虚假、不实信息可能导致索赔被拒绝或承担法律责任。

本人（本单位）授权贵公司向任何与本索赔有关的医疗机构、行政部门（包括但不限于公安、交通、消防、社保、民政等）、司法机关、其他保险公司、银行或其他个人查询、获取、复制与本次索赔相关的任何信息、报告、病历、财务记录、票据及其他文件。

申请人/受益人签名：[手写签名]

日期：[年]年[月]月[日]日

保险索赔申请书

致：[保险公司名称]

投保人/被保险人信息

投保人姓名/单位名称：[投保人姓名或单位全称]

联系人（如为单位）：[联系人姓名]

联系电话：[手机号码/办公电话]

通讯地址：[详细通讯地址]

邮政编码：[邮政编码]

保单号码：[您的保单号码，如：CXXPXXXXXXXX]

保险标的：[例如：车牌号码：XXXXX，车架号：XXXXXXXXX；或：房屋地址：XX省XX市XX区XX路XX号；或：财产明细]

保险险种名称：[例如：机动车辆损失险、家庭财产保险、企业财产保险等]

出险情况描述

出险日期：[年]年[月]月[日]日 [时]时[分]分

出险地点：[详细地点，例如：XX省XX市XX区XX路XX号附近；或具体地址]

事故类型：[请勾选或填写，例如：交通事故、火灾、盗抢、水灾、自然灾害（如：地震、台风）、管道破裂、其他]

事故经过描述：

（请详细描述事件发生的时间、地点、原因、过程，以及造成的具体损失情况。例如：

1. 交通事故：本人驾驶车牌号为[车牌号]的车辆，于[年]年[月]月[日]日，在[地点]与[第三方车辆/物体/行人]发生碰撞/刮擦，导致[我方车辆受损部位及程度，如：车头严重变形，左前门凹陷；第三方车辆/财产受损情况；人员伤亡情况]。事故发生后已报警处理。

2. 火灾：位于[房屋地址/厂房地址]的保险标的，于[年]年[月]月[日]日 [时]时[分]分，因[具体原因，如：电器短路、线路老化]发生火灾，导致[房屋结构/电器/家具/机器设备]严重受损。已向消防部门报备。

3. 盗抢：位于[房屋地址/停放地点]的[车辆/财产，如：车牌号为XXXXX的车辆；或：家中贵重物品]于[年]年[月]月[日]日夜间被盗。已向公安机关报案。）

损失发现日期：[年]年[月]月[日]日

是否报警/报备：[是/否]

如“是”，报警/报备时间及接警/受理单位：[时间] [单位名称，如：XX公安局/交警队/消防队]

报案号/事故编号：[如已获得，请填写]

有无第三方责任：[是/否]

如“是”，第三方信息（包括但不限于姓名/单位名称、联系方式、车牌号、证件号码等）：

[第三方姓名/单位名称]

[联系方式]

[车牌号/证件号码]

[第三方受损情况简述]

损失情况初步评估：

主要损失类型：[例如：车辆损失、第三者财产损失、第三者人身伤亡、家庭财产损失、机器设备损失、货物损失等]

详细损失描述：[请列出受损物品名称、数量、受损程度。例如：前保险杠破裂，左前大灯破碎，引擎盖变形；客厅电视机烧毁，沙发损坏，卧室衣柜烧毁等]

初步损失金额预估：

大写：人民币 [金额大写]

小写：¥[金额小写]元整

索赔项目及金额

本次索赔总金额：

大写：人民币 [金额大写]

小写：¥[金额小写]元整

理赔款接收账户信息：

开户银行：[银行全称，例如：中国银行XX分行XX支行]

账户名称：[账户持有人姓名/单位名称，需与投保人名称一致]

银行账号：[银行账号]

所需提交资料清单

请在您已提交的资料旁打“√”，未提交请注明原因：

1. 本《保险索赔申请书》原件。

2. 投保人身份证明复印件（个人：身份证；单位：营业执照副本复印件并加盖公章）。

3. 保险合同原件或复印件。

4. 银行账户信息（与上述收款账户信息一致，建议提供存折或银行卡复印件/对公账户开户许可证复印件）。

若为车辆损失：

5. 驾驶证、行驶证复印件。

6. 交通事故责任认定书原件或复印件（如涉及交通事故）。

7. 事故现场照片及损失部位细节照片（多角度、清晰）。

8. 车辆维修费用清单及修理发票原件（如已维修）。

9. 定损报告（如有）。

若为财产损失（火灾、水灾等）：

10. 火灾事故认定书、消防部门出具的火灾原因及损失证明（火灾）。

11. 报警记录、公安机关出具的立案/结案证明（盗抢）。

12. 财产损失清单及价值证明（如购买发票、收据、购销合同、价值评估报告等）。

13. 损失现场照片、受损财产照片。

14. 维修/重置费用报价单或发票（如已进行维修或购置）。

若涉及第三者责任：

15. 第三者人身伤亡证明（如医疗费收据、诊断证明、伤残鉴定报告、死亡证明等）。

16. 第三者财产损失清单及价值证明。

17. 第三者损失的赔偿协议书或法院判决书、调解书。

18. 相关赔付凭证。

其他：

19. 保险公司认为必要的其他与本次索赔有关的资料。

郑重声明与授权

本人（本单位）声明，以上所填写及提供之资料均真实、完整、准确，并同意贵公司对本次事故情况及损失情况进行调查核实。本人（本单位）知悉并同意，任何虚假、不实信息可能导致索赔被拒绝或承担法律责任，并可能影响本人（本单位）的信用记录。

本人（本单位）授权贵公司向任何与本索赔有关的行政部门（包括但不限于公安、交通、消防、市场监管等）、司法机关、医疗机构、维修机构、评估机构、其他保险公司、银行或其他第三方查询、获取、复制与本次索赔相关的任何信息、报告、凭证及其他文件。

投保人/授权代表签名：[手写签名]

（单位申请请加盖单位公章：[单位公章]）

日期：[年]年[月]月[日]日

保险索赔申请书

致：[保险公司名称]

投保单位信息

投保单位名称：[公司全称]

统一社会信用代码：[统一社会信用代码]

法定代表人/负责人：[姓名]

联系人：[联系人姓名]

联系部门：[部门名称]

联系电话：[办公电话]

移动电话：[手机号码]

通讯地址：[公司注册地址或实际经营地址]

邮政编码：[邮政编码]

保单号码：[您的保单号码，如：EBXXXXXXXX]

保险险种名称：[例如：公共责任保险、产品责任保险、营运中断保险、董监高责任保险等]

出险情况描述

出险日期：[年]年[月]月[日]日 [时]时[分]分

出险地点：[详细地点，例如：本公司XX厂房/XX项目施工现场/销售地XX商场]

事故类型/原因：[请详细描述事故发生的类型和原因，例如：设备故障引发火灾、产品缺陷导致消费者受伤、施工意外导致第三方财产损失、供应链中断导致营运停产、自然灾害影响生产等]

事故经过描述：

（请详细描述事件发生的时间、地点、原因、具体过程，以及造成的损失或对第三方造成的影响。应包含事故发生前、中、后本单位采取的应急措施及损失控制情况。例如：

1. 公共责任：本公司于[年]年[月]月[日]日，在[地点，如：公司办公楼大堂]因[具体原因，如：地面湿滑未设置警示标志]，导致[第三方人员姓名]不慎摔倒，造成[具体损伤，如：骨折，已送往医院治疗]。

2. 产品责任：本公司生产的[产品名称]，于[年]年[月]月[日]日，被消费者[消费者姓名]购买后使用时，因[具体缺陷，如：电池爆炸/设计缺陷]，造成[消费者人身伤害及/或财产损失]。

3. 营运中断：本公司位于[工厂/办公地址]的[生产线/办公区域]，于[年]年[月]月[日]日，因[具体原因，如：突发火灾/主要设备故障]，导致[生产/服务]中断[天数]天，造成营业收入损失。）

损失发现日期：[年]年[月]月[日]日

是否已向相关政府部门报备：[是/否]

如“是”，请说明报备单位及文号/受理编号：[部门名称，如：XX应急管理局/XX消防大队] [文号/受理编号]

有无第三方卷入：[是/否]

如“是”，第三方信息（包括但不限于受害人/受损单位名称、联系方式、受损情况描述、诉讼进展等）：

[第三方姓名/单位名称]

[联系方式]

[受损情况简述]

[是否已提起诉讼/仲裁：是/否，如是，请说明进展]

索赔事项及初步损失评估：

主要损失类型：[例如：财产损失、人身伤亡赔偿、营运中断损失、法律诉讼费用、声誉损失等]

详细损失描述：[请列出具体受损资产名称、数量、受损程度；受损人员伤情及医疗情况；停产天数、直接经济损失、间接损失、已支付的第三方赔偿金额等]

初步损失金额预估：

大写：人民币 [金额大写]

小写：¥[金额小写]元整

索赔项目及金额

本次索赔总金额：

大写：人民币 [金额大写]

小写：¥[金额小写]元整

理赔款接收账户信息：

开户银行：[银行全称，例如：中国建设银行XX支行]

账户名称：[账户持有人公司名称，需与投保单位名称一致]

银行账号：[银行账号]

所需提交资料清单

请在您已提交的资料旁打“√”，未提交请注明原因：

1. 本《保险索赔申请书》原件。

2. 投保单位营业执照副本复印件（加盖公章）。

3. 保险合同原件或复印件。

4. 对公银行账户开户许可证复印件或银行资信证明（加盖公章）。

与事故相关的证明文件：

5. 相关政府部门出具的事故认定书、调查报告、现场勘验笔录（如：消防火灾事故认定书、安监部门事故调查报告、环保部门处罚决定书等）。

6. 事故现场照片、视频资料。

7. 报警记录、立案证明、结案证明（如适用）。

与损失相关的证明文件：

8. 财产损失清单及价值证明（如固定资产清单、采购发票、维修报价单、损失评估报告、残值处置证明等）。

9. 若涉及人身伤亡，需提供医疗费用清单、诊断证明、病历资料、伤残鉴定报告、死亡证明等。

10. 若涉及营运中断损失，需提供财务报表、审计报告、损失计算依据（如停产时间证明、正常营运收入数据、额外费用支出证明等）。

11. 若涉及第三方责任赔偿，需提供相关赔偿协议书、法院判决书、调解书、律师函、诉讼费用发票及其他相关凭证。

12. 事故发生后本单位为防止或减少损失所采取的合理措施及相关费用凭证。

其他：

13. 保险公司认为必要的其他与本次索赔有关的资料。

郑重声明与授权

本单位声明，以上所填写及提供之资料均真实、完整、准确，并同意贵公司对本次事故情况及损失情况进行调查核实。本单位知悉并同意，任何虚假、不实信息可能导致索赔被拒绝或承担法律责任，并可能影响本单位的信用记录。

本单位授权贵公司向任何与本索赔有关的行政部门（包括但不限于公安、交通、消防、应急管理、市场监管、税务等）、司法机关、医疗机构、评估机构、其他保险公司、银行、供应商、客户或其他第三方查询、获取、复制与本次索赔相关的任何信息、报告、凭证及其他文件。

投保单位授权代表签名：[手写签名]

法定代表人或负责人签字：[手写签名]

单位公章：[加盖单位公章]

日期：[年]年[月]月[日]日