个人工伤认定申请书模板范本

工伤认定申请书

申请人：[申请人姓名]，性别：[性别]，民族：[民族]，出生年月：[XXXX年XX月]，身份证号码：[身份证号码]，联系电话：[电话号码]，住址：[详细住址]。

被申请人（用人单位）：[单位名称]，统一社会信用代码：[统一社会信用代码]，法定代表人：[法定代表人姓名]，职务：[职务]，单位地址：[单位详细地址]，联系电话：[单位联系电话]。

申请事项：

请求贵局依法对申请人所受伤害认定为工伤。

事实与理由：

申请人于[XXXX年XX月XX日]入职被申请人[单位名称]，从事[具体工作岗位，如：生产车间操作工/办公室文员/外勤销售人员]工作，双方建立了劳动关系。

[事故发生时间及地点]：于[XXXX年XX月XX日]上午/下午[XX时XX分]左右，申请人在[详细事故发生地点，如：公司生产车间A区/公司办公楼3楼办公室/执行外勤任务途中的某路段]，在履行工作职责过程中发生意外。

[事故发生经过及伤情描述]：

具体经过如下：当时申请人正在[详细描述事发时正在进行的工作，如：操作[机器名称]进行生产作业/整理办公文件/驾驶公司车辆前往客户处]。在[描述事故发生具体细节，如：操作机器时，因机器突发故障，未能及时停止，导致申请人[受伤部位，如：右手]被卷入/在搬运公司货物时，地面湿滑不慎摔倒，导致[受伤部位，如：腰部]扭伤/驾驶公司车辆执行公务途中，与第三方车辆发生碰撞，导致申请人身体多处受伤]。

事故发生后，申请人立即感到[具体疼痛感受，如：剧烈疼痛/无法动弹/意识模糊]，随后被紧急送往[医院名称]进行救治。

经[医院名称]诊断，伤情为：[详细诊断结果，如：右臂开放性骨折、多发性软组织挫伤、头部轻微脑震荡等]。医生建议[具体的治疗方案或休养建议，如：需立即进行手术治疗并住院观察，预计恢复期较长]。目前，申请人仍在[描述当前状态，如：住院治疗中/在家休养康复中/定期前往医院复查]。

[法律依据]：

本次事故发生在申请人工作期间、工作场所，且系履行工作职责过程中发生。根据《工伤保险条例》第十四条第（一）项规定：“在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，应当认定为工伤”；或根据第十四条第（二）项“工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的”；或根据第十四条第（六）项“在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的”；或根据第十五条第（一）项“在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的”等情形，申请人所受伤害完全符合工伤认定条件。

因申请人受伤，已产生大量医疗费用，且后续仍需长期治疗和康复，给申请人及其家庭带来了巨大的经济负担和精神压力。为保障申请人的合法权益，使其能依法获得工伤保险待遇，特依据《工伤保险条例》的规定，向贵局提出工伤认定申请。

望贵局核实情况，依法予以认定，为盼！

此致

[当地社会保险行政部门名称，如：XX市人力资源和社会保障局]

申请人：[申请人姓名]（签字或盖章）

[XXXX年XX月XX日]

工伤认定申请书（范本二）

申请人：[申请人姓名]，性别：[性别]，民族：[民族]，出生年月：[XXXX年XX月]，身份证号码：[身份证号码]，联系电话：[电话号码]，现住址：[详细住址]。

申请事项：

请求依法认定申请人所患疾病为职业病，并享受工伤保险待遇。

事实与理由：

申请人于[XXXX年XX月XX日]进入被申请人[单位名称]工作，至今已在贵单位连续工作[X]年。申请人主要从事[具体工作岗位，如：喷漆工/噪音环境下的机械操作工/长期接触粉尘的采矿工人]工作。

在申请人从事的[具体工作岗位]工作中，长期接触[具体职业病危害因素，如：苯、甲苯、二甲苯等有机溶剂/高强度噪音/硅尘、煤尘等有害粉尘]，工作环境存在明显的职业病危害。单位虽然在[部分时间段]提供过[防护措施，如：简易口罩/耳塞]，但[指出防护措施的不足或失效，如：防护措施不完善、不符合标准/未定期更换/申请人反映后未得到改善]。

自[XXXX年XX月]起，申请人陆续出现[具体症状，如：咳嗽、胸闷、听力下降、头晕、乏力等]症状，并逐渐加重，严重影响了正常生活和工作。

[就医及诊断情况]：申请人于[XXXX年XX月XX日]前往[具有职业病诊断资质的医院名称，如：XX市职业病防治院]就诊。经专业诊断，于[XXXX年XX月XX日]被确诊患有[具体职业病名称，如：职业性慢性苯中毒/噪声性耳聋/尘肺病（矽肺）]，并出具了《职业病诊断证明书》。该诊断结果明确指出，申请人所患疾病与其长期接触的职业危害因素存在因果关系。

[法律依据]：

根据《中华人民共和国职业病防治法》及《工伤保险条例》第十四条第（四）项规定：“患职业病的，应当认定为工伤”。申请人所患[职业病名称]系因长期在被申请人单位从事具有职业危害因素的工作，且已被法定机构诊断为职业病，完全符合工伤认定条件。

申请人因患职业病，身体健康遭受严重损害，生活质量大幅下降，且后续治疗费用巨大，已给家庭带来沉重负担。为保障申请人的合法权益，减轻家庭负担，特依法向贵局申请工伤认定，请求贵局依法予以认定，并责令被申请人依法承担相应的工伤保险责任。

望贵局充分考虑申请人的实际情况，依法核实，作出公正裁决。

此致

[当地社会保险行政部门名称，如：XX市人力资源和社会保障局]

申请人：[申请人姓名]（签字或盖章）

[XXXX年XX月XX日]

附：相关证据材料清单

1. 申请人身份证复印件。

2. 劳动合同复印件/工作证明。

3. 职业病诊断证明书原件及复印件。

4. 医疗机构的病历、检查报告、医疗费票据复印件。

5. 申请人所在工作岗位相关职业危害因素的证明材料（如：工作环境检测报告、工艺流程说明等，如有）。

6. 其他可以证明职业病与工作关系的相关材料。

工伤认定申请书（范本三 – 侧重用人单位未及时申报或存在争议的情况）

申请人：[申请人姓名]，性别：[性别]，民族：[民族]，出生年月：[XXXX年XX月]，身份证号码：[身份证号码]，联系电话：[电话号码]，通讯地址：[详细通讯地址]。

申请事项：

请求贵局依法对申请人于[XXXX年XX月XX日]所受事故伤害认定为工伤。

事实与理由：

申请人于[XXXX年XX月XX日]起在被申请人[单位名称]工作，担任[具体工作岗位，如：项目经理/生产线班长]，双方存在合法有效的劳动关系。

[事故发生经过]：

于[XXXX年XX月XX日]下午[XX时XX分]，申请人在[事故发生地点，如：公司承建的某工地施工现场/出差至[城市名称]进行业务洽谈期间]，在执行公司指派的工作任务时遭遇意外。

具体情况为：[详细描述事故发生过程，强调其与工作相关性，如：在巡查工地过程中，因施工方未设置警示标识，申请人不慎跌落[坠落物/坑洞]，导致身体多处受伤/在前往客户单位途中，遭遇交通事故，被[对方车辆]碰撞，导致[受伤部位]严重受伤]。

[伤情及治疗情况]：

事故发生后，申请人即刻被送往[医院名称]进行紧急救治。经诊断，伤情为：[详细诊断结果，如：左腿胫骨腓骨开放性骨折，伴有韧带损伤；头部外伤，轻度脑震荡等]。目前申请人已完成[手术名称]手术，正在住院治疗/康复休养中，生活完全无法自理，需要家人全天照护。后续治疗费用巨大，且伤情对申请人未来的劳动能力可能造成永久性影响。

[用人单位处理态度及申请人自行申报原因]：

事故发生后，申请人已及时告知用人单位，并提供了相关医疗证明材料。然而，被申请人[单位名称]至今未依法向贵局提交工伤认定申请。申请人多次催促，用人单位以[具体理由，如：不认为是工伤/正在处理/推诿扯皮]等理由予以拖延或拒绝。根据《工伤保险条例》第十七条规定，职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。用人单位未在法定期限内提出申请，严重损害了申请人的合法权益。

为维护自身合法权益，减轻因工伤带来的巨大经济压力和生活困境，申请人特依法向贵局提出工伤认定申请。

[法律依据]：

申请人所受伤害发生在工作时间、工作场所，或系因履行工作职责所致，符合《工伤保险条例》第十四条之规定，依法应当认定为工伤。用人单位未能及时申报，不应成为申请人无法获得工伤认定的阻碍。

请求贵局依法查明事实，对申请人所受伤害尽快作出工伤认定，以保障申请人的合法权益，使其能够及时获得工伤保险待遇，早日康复。

此致

[当地社会保险行政部门名称，如：XX市人力资源和社会保障局]

申请人：[申请人姓名]（签字或盖章）

[XXXX年XX月XX日]

附：相关证据材料清单

1. 申请人身份证复印件。

2. 劳动合同复印件/劳动关系证明。

3. 事故发生证明（如：报警记录、事故报告、目击证人证言等）。