保险申请书格式范文模板

保险申请书（人寿保险）

申请编号： [填写：由保险公司填写]

申请日期： [填写：年 月 日]

一、投保人信息

1. 姓名： [填写：]

2. 身份证件类型： [勾选：□ 居民身份证 □ 护照 □ 军官证 □ 其他]

3. 身份证件号码： [填写：]

4. 出生日期： [填写：年 月 日]

5. 性别： [勾选：□ 男 □ 女]

6. 国籍： [填写：]

7. 联系电话： [填写：] （手机：[填写：] 固定电话：[填写：]）

8. 电子邮箱： [填写：]

9. 通讯地址： [填写：省 市 区/县 街道 门牌号 邮编]

10. 户籍地址： [填写：省 市 区/县 街道 门牌号 邮编]

11. 职业及职务： [填写：具体职业名称、单位性质、职务]

具体工作内容描述： [填写：]

12. 年收入（税前）： [填写：人民币 万元]

13. 与被保险人关系： [勾选：□ 本人 □ 配偶 □ 子女 □ 父母 □ 其他（请注明：[填写：]）]

二、被保险人信息

（若被保险人与投保人为同一人，则本节可不填写，或注明“同投保人”）

1. 姓名： [填写：]

2. 身份证件类型： [勾选：□ 居民身份证 □ 护照 □ 军官证 □ 其他]

3. 身份证件号码： [填写：]

4. 出生日期： [填写：年 月 日]

5. 性别： [勾选：□ 男 □ 女]

6. 国籍： [填写：]

7. 联系电话： [填写：] （手机：[填写：] 固定电话：[填写：]）

8. 电子邮箱： [填写：]

9. 通讯地址： [填写：省 市 区/县 街道 门牌号 邮编]

10. 职业及职务： [填写：具体职业名称、单位性质、职务]

具体工作内容描述： [填写：]

11. 年收入（税前）： [填写：人民币 万元]

12. 身高： [填写：厘米] 体重： [填写：公斤]

三、投保意向及保险方案

1. 投保主险产品名称： [填写：]

保险金额： [填写：人民币 万元]

保险期间： [勾选：□ 终身 □ 至[填写：]周岁 □ [填写：]年]

缴费期限： [勾选：□ 趸缴 □ [填写：]年 □ 至[填写：]周岁]

2. 附加险（可选，请填写产品名称、保额/保费）：

a. [填写：产品名称] 保额/保费： [填写：]

b. [填写：产品名称] 保额/保费： [填写：]

c. [填写：产品名称] 保额/保费： [填写：]

3. 总年缴保费： [填写：人民币 元]

4. 缴费方式： [勾选：□ 年缴 □ 半年缴 □ 季缴 □ 月缴]

5. 指定受益人（若不指定，法定受益人）：

a. 姓名： [填写：] 身份证件号码： [填写：] 与被保险人关系： [填写：] 受益份额： [填写：%]

b. 姓名： [填写：] 身份证件号码： [填写：] 与被保险人关系： [填写：] 受益份额： [填写：%]

（可追加）

四、健康及财务告知（被保险人）

请仔细阅读以下问题，并如实回答。若有“是”的情况，请在下方补充详细说明。

1. 您目前或过去是否患有、被诊断出、或正在接受治疗以下任何疾病或症状（包括但不限于）：肿瘤（恶性/良性）、癌症、白血病、高血压（二级及以上）、心脏病（如冠心病、心肌梗死、心功能不全等）、脑血管疾病（如中风、脑出血）、糖尿病、肾病（如慢性肾炎、肾功能不全）、肝病（如肝炎、肝硬化）、胰腺疾病、癫痫、帕金森病、阿尔茨海默病、精神疾病（如抑郁症、精神分裂症）、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、肌萎缩侧索硬化症、艾滋病、性传播疾病？

[勾选：是 □ 否 □]

若“是”，请说明：[填写：疾病名称、诊断日期、治疗情况、目前状况、主治医生姓名及联系方式]

2. 您在过去2年内是否曾因疾病、损伤住院治疗、手术、或被建议进行手术？

[勾选：是 □ 否 □]

若“是”，请说明：[填写：住院/手术日期、原因、医院名称、治疗结果、目前状况]

3. 您在过去1年内是否曾因健康原因进行过体检、或被建议进行特殊检查（如内窥镜、CT、MRI、PET-CT、活检等），并有异常结果？

[勾选：是 □ 否 □]

若“是”，请说明：[填写：检查日期、项目、异常结果、医生建议]

4. 您目前是否正在服用任何处方药物（连续服用超过30天）？

[勾选：是 □ 否 □]

若“是”，请说明：[填写：药物名称、服用原因、剂量、开始服用日期]

5. 您是否有吸烟（每日超过10支）或长期过量饮酒（每周酒精摄入量超过210克）的习惯？

[勾选：是 □ 否 □]

若“是”，请说明：[填写：具体情况]

6. 您目前是否怀孕，或在过去1年内是否有流产、早产、死产史？（仅女性被保险人回答）

[勾选：是 □ 否 □]

若“是”，请说明：[填写：预产期/具体情况]

7. 您的父母、兄弟姐妹在60岁前是否曾患有癌症、心脏病、中风、糖尿病、高血压、肾病、遗传性疾病或精神疾病？

[勾选：是 □ 否 □]

若“是”，请说明：[填写：亲属关系、疾病名称、发病年龄]

8. 您是否从事高风险职业（如：高空作业、矿工、消防员、军人、警察、潜水员、赛车手、爆破工等）或有高风险爱好（如：攀岩、潜水、跳伞、赛车、翼装飞行等）？

[勾选：是 □ 否 □]

若“是”，请说明：[填写：职业/爱好具体内容]

9. 您是否持有任何其他有效的个人人寿保险、健康保险或意外伤害保险？

[勾选：是 □ 否 □]

若“是”，请说明：[填写：保险公司名称、险种、保额]

10. 您是否存在被保险公司拒保、延期承保、附加条件承保（如加费、责任免除）的记录？

[勾选：是 □ 否 □]

若“是”，请说明：[填写：保险公司名称、险种、具体原因]

11. 您的年收入是否足以支付本次投保的所有保费，且保费支出不超过您年收入的合理比例？

[勾选：是 □ 否 □]

若“否”，请说明：[填写：]

12. 您是否有其他需向保险公司告知的重要事项？

[勾选：是 □ 否 □]

若“是”，请说明：[填写：]

五、银行缴费授权

本人/本单位同意授权保险公司从以下银行账户扣划保费：

开户银行： [填写：银行名称]

银行账号： [填写：]

账户名称： [填写：与投保人姓名/单位名称一致]

扣款周期： [勾选：□ 年缴 □ 半年缴 □ 季缴 □ 月缴]

本人/本单位承诺此账户资金充足，并承担因账户信息错误或余额不足导致的扣款失败责任。

六、声明与授权

本人/本单位（投保人、被保险人）确认：

1. 已详细阅读并充分理解本申请书所有内容，包括但不限于保险条款、产品说明书、费率表、免除责任条款及投保提示书。

2. 本人/本单位已了解根据《中华人民共和国保险法》的规定，如实告知义务的重要性，并声明本申请书及所附资料中所填写的全部信息均真实、完整、准确，无隐瞒、虚报、漏报。若违反如实告知义务，保险公司有权解除合同或不承担给付保险金的责任。

3. 本人/本单位同意并授权保险公司及其关联公司、合作机构为核保、核赔、客户服务、调查、统计分析、数据挖掘、反洗钱、法律合规、纠纷解决、保险产品与服务信息提供、客户回访及管理等目的，收集、处理、使用、传输、披露、保存本申请书所载信息及其他与本次投保相关的个人信息（包括但不限于个人基本信息、健康信息、财务信息、联系方式），并向相关机构（如医院、医生、体检机构、银行、公安机关、司法机关、政府部门、征信机构、其他保险公司、再保险公司等）查询、核实与本人/本单位有关的任何信息。此授权自本申请书签署之日起生效，直至保险合同终止且所有与保险合同相关的权利义务履行完毕或法律允许的最长时效届满。

4. 本人/本单位理解，本申请书并非保险合同，保险合同自保险公司同意承保并签发保险单后方可生效。

5. 本人/本单位已确认投保人与被保险人的投保意愿，并明确知晓保险责任、责任免除、犹豫期、解除合同等重要事项。

6. 本人/本单位承诺，在保险合同有效期内，如被保险人职业发生变化或健康状况发生重大变化，将及时书面通知保险公司。

投保人签字： [手写签名]

日期： [填写：年 月 日]

被保险人签字： [手写签名]（若与投保人为不同人）

日期： [填写：年 月 日]

代理人/销售人员信息

姓名： [填写：] 展业证号： [填写：]

联系电话： [填写：]

声明： 本人已向投保人、被保险人充分说明本保险产品的条款内容，特别是责任免除、犹豫期、如实告知等重要事项。

代理人/销售人员签字： [手写签名]

日期： [填写：年 月 日]

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保险申请书（财产/车辆保险）

申请编号： [填写：由保险公司填写]

申请日期： [填写：年 月 日]

一、投保人信息

1. 名称（个人/单位）： [填写：]

2. 身份证件类型/组织机构代码/统一社会信用代码： [填写：]

3. 联系电话： [填写：] （手机：[填写：] 固定电话：[填写：]）

4. 电子邮箱： [填写：]

5. 通讯地址： [填写：省 市 区/县 街道 门牌号 邮编]

6. 税务识别号（如适用）： [填写：]

二、被保险人信息

（若被保险人与投保人为同一人，则本节可不填写，或注明“同投保人”）

1. 名称（个人/单位）： [填写：]

2. 身份证件类型/组织机构代码/统一社会信用代码： [填写：]

3. 联系电话： [填写：] （手机：[填写：] 固定电话：[填写：]）

4. 电子邮箱： [填写：]

5. 通讯地址： [填写：省 市 区/县 街道 门牌号 邮编]

6. 与投保人关系： [勾选：□ 本人 □ 单位负责人 □ 股东 □ 其他（请注明：[填写：]）]

三、投保标的信息（车辆保险）

1. 车辆种类： [勾选：□ 私家车 □ 公务车 □ 营运车辆（客运/货运） □ 特种车辆 □ 其他（请注明：[填写：]）]

2. 车牌号码： [填写：]

3. 厂牌型号： [填写：]

4. 车辆识别代号（VIN码/车架号）： [填写：]

5. 发动机号码： [填写：]

6. 初次登记日期： [填写：年 月 日]

7. 注册地点： [填写：]

8. 排量/功率： [填写：升/千瓦]

9. 座位数： [填写：座]

10. 车身颜色： [填写：]

11. 实际价值/新车购置价（含税价）： [填写：人民币 万元]

12. 车辆使用性质： [勾选：□ 非营业个人/家庭自用 □ 非营业企业自用 □ 营业租赁 □ 营业客运 □ 营业货运 □ 其他]

13. 行驶区域： [勾选：□ 全国 □ 限[填写：]区域]

四、保险方案选择及缴费方式

1. 交强险（机动车交通事故责任强制保险）：

保险期间： [填写：年 月 日 至 年 月 日]

保费： [填写：人民币 元]

2. 商业险：

主险：

a. 机动车损失保险： [勾选：□ 是 □ 否]

保险金额： [勾选：□ 按实际价值 □ 按新车购置价] [填写：人民币 万元]

不计免赔率特约条款： [勾选：□ 是 □ 否]

b. 机动车第三者责任保险： [勾选：□ 是 □ 否]

保险金额： [勾选：□ 50万 □ 100万 □ 150万 □ 200万 □ 300万 □ 500万 □ 1000万 □ 其他（[填写：]万）]

不计免赔率特约条款： [勾选：□ 是 □ 否]

c. 全车盗抢保险： [勾选：□ 是 □ 否]

保险金额： [填写：人民币 万元]

不计免赔率特约条款： [勾选：□ 是 □ 否]

d. 车上人员责任保险（司机）： [勾选：□ 是 □ 否]

保险金额： [填写：人民币 万元/座]

e. 车上人员责任保险（乘客）： [勾选：□ 是 □ 否]

座位数： [填写：座] 保险金额： [填写：人民币 万元/座]

附加险（可选）：

f. 玻璃单独破碎险： [勾选：□ 是 □ 否]

玻璃种类： [勾选：□ 国产 □ 进口]

g. 自燃损失险： [勾选：□ 是 □ 否]

h. 发动机涉水损失险： [勾选：□ 是 □ 否]

i. 指定修理厂险： [勾选：□ 是 □ 否]

j. 无法找到第三方特约险： [勾选：□ 是 □ 否]

k. 医保外医疗费用责任险： [勾选：□ 是 □ 否]

l. 精神损害抚慰金责任险： [勾选：□ 是 □ 否]

m. 附加绝对免赔额特约条款： [勾选：□ 是 □ 否] 免赔额： [填写：人民币 元]

n. 其他附加险（请注明）： [填写：险种名称、保额/保费]

3. 商业险总保费： [填写：人民币 元]

4. 总计保费（交强险+商业险）： [填写：人民币 元]

5. 缴费方式： [勾选：□ 银行转账 □ 现金 □ 线上支付 □ 其他]

银行账户信息（如适用）：

开户银行： [填写：]

银行账号： [填写：]

账户名称： [填写：]

五、历史出险记录及重要告知

1. 该车辆在过去一年内是否有出险记录？

[勾选：是 □ 否 □]

若“是”，请说明：[填写：出险日期、事故类型、是否理赔、理赔金额]

2. 该车辆目前是否有未决的索赔案件？

[勾选：是 □ 否 □]

若“是”，请说明：[填写：案件详情]

3. 该车辆在投保前是否曾被其他保险公司拒保、延期承保、或要求加费承保？

[勾选：是 □ 否 □]

若“是”，请说明：[填写：保险公司名称、拒保原因]

4. 该车辆是否曾被改装、加装设备（非原厂），或改变车辆用途？

[勾选：是 □ 否 □]

若“是”，请说明：[填写：改装详情]

5. 投保人或被保险人是否有其他需向保险公司告知的重要事项？

[勾选：是 □ 否 □]

若“是”，请说明：[填写：]

六、声明与授权

本人/本单位（投保人、被保险人）确认：

1. 已详细阅读并充分理解本申请书所有内容，包括但不限于保险条款、产品说明书、费率表、免除责任条款及投保提示书。特别已注意阅读并理解了责任免除条款。

2. 本人/本单位已了解根据《中华人民共和国保险法》的规定，如实告知义务的重要性，并声明本申请书及所附资料中所填写的全部信息均真实、完整、准确，无隐瞒、虚报、漏报。若违反如实告知义务，保险公司有权解除合同或不承担赔偿责任。

3. 本人/本单位同意并授权保险公司及其关联公司、合作机构为核保、核赔、客户服务、调查、统计分析、数据挖掘、反欺诈、法律合规、纠纷解决、保险产品与服务信息提供、客户回访及管理等目的，收集、处理、使用、传输、披露、保存本申请书所载信息及其他与本次投保相关的个人/单位信息（包括但不限于车辆信息、历史出险记录、联系方式），并向相关机构（如车管所、公安机关、司法机关、政府部门、征信机构、其他保险公司等）查询、核实与本人/本单位有关的任何信息。此授权自本申请书签署之日起生效，直至保险合同终止且所有与保险合同相关的权利义务履行完毕或法律允许的最长时效届满。

4. 本人/本单位理解，本申请书并非保险合同，保险合同自保险公司同意承保并签发保险单后方可生效。

5. 本人/本单位承诺，在保险合同有效期内，如投保车辆的使用性质、车主等发生变化，将及时书面通知保险公司。

投保人/单位法定代表人/授权代表签字盖章： [手写签名/公章]

日期： [填写：年 月 日]

代理人/销售人员信息

姓名： [填写：] 展业证号： [填写：]

联系电话： [填写：]

声明： 本人已向投保人、被保险人充分说明本保险产品的条款内容，特别是责任免除、免赔额、犹豫期（如适用）、如实告知等重要事项。

代理人/销售人员签字： [手写签名]

日期： [填写：年 月 日]

---

保险申请书（重大疾病/医疗保险）

申请编号： [填写：由保险公司填写]

申请日期： [填写：年 月 日]

一、投保人信息

1. 姓名： [填写：]

2. 身份证件类型： [勾选：□ 居民身份证 □ 护照 □ 军官证 □ 其他]

3. 身份证件号码： [填写：]

4. 出生日期： [填写：年 月 日]

5. 性别： [勾选：□ 男 □ 女]

6. 国籍： [填写：]

7. 联系电话： [填写：] （手机：[填写：] 固定电话：[填写：]）

8. 电子邮箱： [填写：]

9. 通讯地址： [填写：省 市 区/县 街道 门牌号 邮编]

10. 职业及职务： [填写：具体职业名称、单位性质、职务]

11. 年收入（税前）： [填写：人民币 万元]

12. 与被保险人关系： [勾选：□ 本人 □ 配偶 □ 子女 □ 父母 □ 其他（请注明：[填写：]）]

二、被保险人信息

（若被保险人与投保人为同一人，则本节可不填写，或注明“同投保人”）

1. 姓名： [填写：]

2. 身份证件类型： [勾选：□ 居民身份证 □ 护照 □ 军官证 □ 其他]

3. 身份证件号码： [填写：]

4. 出生日期： [填写：年 月 日]

5. 性别： [勾选：□ 男 □ 女]

6. 国籍： [填写：]

7. 联系电话： [填写：] （手机：[填写：] 固定电话：[填写：]）

8. 电子邮箱： [填写：]

9. 通讯地址： [填写：省 市 区/县 街道 门牌号 邮编]

10. 职业及职务： [填写：具体职业名称、单位性质、职务]

11. 身高： [填写：厘米] 体重： [填写：公斤]

三、投保意向及保险方案

1. 投保主险产品名称： [填写：]

保险金额： [填写：人民币 万元]

保险期间： [勾选：□ 终身 □ 至[填写：]周岁 □ [填写：]年]

缴费期限： [勾选：□ 趸缴 □ [填写：]年 □ 至[填写：]周岁]

2. 附加险（可选，请填写产品名称、保额/保费）：

a. [填写：产品名称] 保额/保费： [填写：]

b. [填写：产品名称] 保额/保费： [填写：]

3. 总年缴保费： [填写：人民币 元]

4. 缴费方式： [勾选：□ 年缴 □ 半年缴 □ 季缴 □ 月缴]

5. 指定受益人（若不指定，法定受益人）：

a. 姓名： [填写：] 身份证件号码： [填写：] 与被保险人关系： [填写：] 受益份额： [填写：%]

b. 姓名： [填写：] 身份证件号码： [填写：] 与被保险人关系： [填写：] 受益份额： [填写：%]

（可追加）

四、健康告知（被保险人）

请仔细阅读以下问题，并如实回答。若有“是”的情况，请在下方补充详细说明。

1. 您目前或过去是否患有、被诊断出、或正在接受治疗以下任何疾病或症状（包括但不限于）：

a. 肿瘤、癌症、白血病、淋巴瘤、肉瘤、原位癌、囊肿、息肉、结节、增生、肿块、赘生物（需说明良恶性及具体情况）；

b. 任何心血管疾病（如高血压、冠心病、心肌梗死、心律失常、先天性心脏病、风湿性心脏病、脑血管病变）；

c. 任何呼吸系统疾病（如哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、肺纤维化、慢性阻塞性肺疾病）；

d. 任何消化系统疾病（如慢性肝炎、肝硬化、胰腺炎、胆囊炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、克罗恩病、溃疡性结肠炎）；

e. 任何泌尿生殖系统疾病（如肾炎、肾功能不全、肾结石、尿毒症、前列腺疾病、妇科肿瘤）；

f. 任何内分泌系统疾病（如糖尿病、甲状腺功能亢进或减退、甲状腺结节、痛风）；

g. 任何神经系统疾病（如中风、癫痫、帕金森病、阿尔茨海默病、多发性硬化症）；

h. 任何血液系统疾病（如再生障碍性贫血、血友病、白细胞减少症、血小板减少症）；

i. 任何免疫系统疾病（如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征、强直性脊柱炎）；

j. 任何精神或心理疾病（如抑郁症、焦虑症、精神分裂症、躁郁症）；

k. 艾滋病（HIV阳性）、性传播疾病；

l. 遗传性疾病、先天性畸形、肢体残疾、器官缺失；

m. 吸毒、酗酒史？

[勾选：是 □ 否 □]

若“是”，请说明：[填写：疾病名称、诊断日期、治疗情况、目前状况、复查结果、主治医生姓名及联系方式]

2. 您在过去2年内是否曾因健康原因住院治疗、手术、或被建议进行手术？

[勾选：是 □ 否 □]

若“是”，请说明：[填写：住院/手术日期、原因、医院名称、治疗结果、目前状况]

3. 您在过去1年内是否曾进行过体检，或被建议进行特殊检查（如内窥镜、CT、MRI、PET-CT、超声、活检、病理检查等），并有异常结果？

[勾选：是 □ 否 □]

若“是”，请说明：[填写：检查日期、项目、异常结果、医生建议、目前是否已治愈或稳定]

4. 您目前是否正在服用任何处方药物（连续服用超过30天）？

[勾选：是 □ 否 □]

若“是”，请说明：[填写：药物名称、服用原因、剂量、开始服用日期]

5. 您目前是否怀孕，或在过去1年内是否有流产、早产、死产史？（仅女性被保险人回答）

[勾选：是 □ 否 □]

若“是”，请说明：[填写：预产期/具体情况]

6. 您的父母、兄弟姐妹在60岁前是否曾患有癌症、心脏病、中风、糖尿病、高血压、肾病、遗传性疾病或精神疾病？

[勾选：是 □ 否 □]

若“是”，请说明：[填写：亲属关系、疾病名称、发病年龄]

7. 您是否从事高风险职业（如：高空作业、矿工、消防员、军人、警察、潜水员、赛车手、爆破工等）或有高风险爱好（如：攀岩、潜水、跳伞、赛车、翼装飞行等）？

[勾选：是 □ 否 □]

若“是”，请说明：[填写：职业/爱好具体内容]

8. 您是否持有任何其他有效的个人人寿保险、健康保险或意外伤害保险？

[勾选：是 □ 否 □]

若“是”，请说明：[填写：保险公司名称、险种、保额]

9. 您是否存在被保险公司拒保、延期承保、附加条件承保（如加费、责任免除）的记录？

[勾选：是 □ 否 □]

若“是”，请说明：[填写：保险公司名称、险种、具体原因]

10. 您是否有其他需向保险公司告知的重要事项？

[勾选：是 □ 否 □]

若“是”，请说明：[填写：]

五、银行缴费授权

本人/本单位同意授权保险公司从以下银行账户扣划保费：

开户银行： [填写：银行名称]

银行账号： [填写：]

账户名称： [填写：与投保人姓名/单位名称一致]

扣款周期： [勾选：□ 年缴 □ 半年缴 □ 季缴 □ 月缴]

本人/本单位承诺此账户资金充足，并承担因账户信息错误或余额不足导致的扣款失败责任。

六、声明与授权

本人/本单位（投保人、被保险人）确认：

1. 已详细阅读并充分理解本申请书所有内容，包括但不限于保险条款、产品说明书、费率表、免除责任条款及投保提示书。

2. 本人/本单位已了解根据《中华人民共和国保险法》的规定，如实告知义务的重要性，并声明本申请书及所附资料中所填写的全部信息均真实、完整、准确，无隐瞒、虚报、漏报。若违反如实告知义务，保险公司有权解除合同或不承担给付保险金的责任。

3. 本人/本单位同意并授权保险公司及其关联公司、合作机构为核保、核赔、客户服务、调查、统计分析、数据挖掘、反洗钱、法律合规、纠纷解决、保险产品与服务信息提供、客户回访及管理等目的，收集、处理、使用、传输、披露、保存本申请书所载信息及其他与本次投保相关的个人信息（包括但不限于个人基本信息、健康信息、财务信息、联系方式），并向相关机构（如医院、医生、体检机构、银行、公安机关、司法机关、政府部门、征信机构、其他保险公司、再保险公司等）查询、核实与本人/本单位有关的任何信息。此授权自本申请书签署之日起生效，直至保险合同终止且所有与保险合同相关的权利义务履行完毕或法律允许的最长时效届满。

4. 本人/本单位理解，本申请书并非保险合同，保险合同自保险公司同意承保并签发保险单后方可生效。

5. 本人/本单位已确认投保人与被保险人的投保意愿，并明确知晓保险责任、责任免除、犹豫期、解除合同等重要事项。

6. 本人/本单位承诺，在保险合同有效期内，如被保险人职业发生变化或健康状况发生重大变化，将及时书面通知保险公司。

投保人签字： [手写签名]

日期： [填写：年 月 日]

被保险人签字： [手写签名]（若与投保人为不同人）

日期： [填写：年 月 日]

代理人/销售人员信息

姓名： [填写：] 展业证号： [填写：]

联系电话： [填写：]

声明： 本人已向投保人、被保险人充分说明本保险产品的条款内容，特别是责任免除、犹豫期、如实告知等重要事项。

代理人/销售人员签字： [手写签名]

日期： [填写：年 月 日]