赔偿申请书

赔偿申请书

申请人：

姓名：张三

性别：男

身份证号：310101198001011234

联系电话：139XXXXXXXX

住址：上海市浦东新区张江路123弄45号501室

被申请人：

名称：上海市仁爱医院

法定代表人：李四

地址：上海市徐汇区康健路678号

联系电话：021-XXXXXXXX

申请事项：

请求贵院赔偿因医疗过错导致申请人张三遭受的人身损害及相关经济损失、精神损害抚慰金。

事实与理由：

申请人张三于2023年5月10日因腹部不适前往被申请人上海市仁爱医院就诊。经门诊医生诊断为“急性阑尾炎”，建议住院手术治疗。申请人于当日入院，并于2023年5月11日接受了阑尾切除手术。然而，术后申请人持续出现高烧不退、腹痛加剧等症状，医院虽给予对症治疗，但病情未见好转。直至2023年5月18日，经申请人强烈要求并自行转院至上海市第一人民医院检查，才发现被申请人手术过程中遗留纱布一块在申请人腹腔内，导致腹腔感染，形成脓肿。

上海市第一人民医院于2023年5月19日紧急为申请人进行了二次手术，取出了遗留纱布，并对感染部位进行了清创引流。此次医疗事故导致申请人住院时间延长，承受了额外的身体痛苦和精神折磨，产生了巨额医疗费用、误工损失、护理费用。经专业鉴定机构鉴定，申请人因此次医疗事故造成伤残等级为九级，后续仍需进行长期康复治疗。

被申请人作为医疗机构，在诊疗过程中存在明显过错，未能履行其谨慎的注意义务，违反了医疗诊疗规范，直接导致了申请人的人身损害和经济损失。根据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”被申请人的行为已构成医疗事故，依法应承担相应的赔偿责任。

申请人因此次医疗事故遭受的损失包括但不限于：

1. 医疗费：第一次手术后在仁爱医院的医疗费及转院至第一人民医院的二次手术费、后续康复治疗费用等共计人民币250,000元。

2. 误工费：申请人作为一名软件工程师，月收入为20,000元。因住院及康复治疗期间，累计误工6个月，误工损失为20,000元/月 × 6个月 = 120,000元。

3. 护理费：申请人住院及术后康复期间需专人护理，护理期共计4个月，按照当地平均护理费用标准200元/天计算，护理费为200元/天 × 30天/月 × 4个月 = 24,000元。

4. 残疾赔偿金：根据伤残鉴定报告，申请人伤残等级为九级。参照当地城镇居民人均可支配收入标准及九级伤残赔偿系数，请求残疾赔偿金人民币150,000元。

5. 精神损害抚慰金：因医疗事故给申请人及其家人带来巨大的精神痛苦和心理压力，请求精神损害抚慰金人民币50,000元。

6. 交通费及住宿费：因转院、复诊等产生的交通费及外地家属陪护产生的住宿费共计人民币5,000元。

以上各项损失合计：250,000 + 120,000 + 24,000 + 150,000 + 50,000 + 5,000 = 599,000元。

证据清单：

1. 申请人身份证复印件。

2. 被申请人（上海市仁爱医院）营业执照复印件。

3. 申请人在被申请人处就诊及住院的全部病历资料、医嘱单、手术记录。

4. 申请人转院至上海市第一人民医院的病历资料、诊断证明、手术记录、出院小结。

5. 两次手术的医疗费发票及费用清单。

6. 专业鉴定机构出具的伤残鉴定报告。

7. 申请人收入证明、劳动合同复印件。

8. 护理人员服务合同及费用凭证。

9. 交通费、住宿费票据。

10. 其他相关证明材料。

申请请求：

判令被申请人上海市仁爱医院向申请人张三赔偿各项损失共计人民币伍拾玖万玖仟元整（¥599,000.00）。

此致

上海市仁爱医院

申请人：张三

（签字/盖章）

日期：2024年4月25日

赔偿申请书

申请人：

姓名：李明

性别：男

身份证号：440101199002025678

联系电话：138XXXXXXXX

住址：广东省广州市天河区华夏路100号802室

被申请人：

姓名：王芳

性别：女

身份证号：420202198503039876

联系电话：150XXXXXXXX

住址：广东省广州市越秀区东风路200号1001室

申请事项：

请求被申请人王芳赔偿因交通事故造成的申请人车辆及其他财产损失。

事实与理由：

2024年3月15日上午10时30分许，申请人李明驾驶粤AXXXXX号小型轿车，沿广州市越秀区中山一路自西向东正常行驶。当车辆行驶至中山一路与农林下路交汇处时，被申请人王芳驾驶粤BXXXXX号小型轿车，在路口未按交通信号灯指示通行（闯红灯），导致两车发生碰撞。事故造成申请人车辆前部严重受损，无法行驶，同时申请人放置在车内的笔记本电脑（价值人民币8,000元）也因此损坏。

经广州市公安局交通警察支队认定，被申请人王芳在此次交通事故中负全部责任。事故发生后，申请人车辆被拖至指定维修站进行检测和维修。根据维修站出具的维修清单及报价，申请人车辆的维修费用共计人民币78,500元。此外，因车辆受损无法使用，申请人租赁代步车10天，产生租车费用人民币3,000元。申请人车辆因事故贬值，经第三方评估机构初步评估，车辆贬值损失约人民币15,000元。损坏的笔记本电脑无法修复，需购买新机，损失8,000元。

根据《中华人民共和国民法典》第一千一百六十五条规定：“行为人因过错侵害他人民事权益造成损害的，应当承担侵权责任。”及第一千一百八十四条规定：“侵害他人财产的，财产损失按照损失发生时的市场价格或者其他合理方式计算。”被申请人王芳的交通违法行为直接导致了申请人车辆及其他财产的损害，依法应承担全部赔偿责任。尽管被申请人车辆投保了交强险和商业险，但根据保险公司定损及赔付原则，超出保险责任范围或不足部分仍应由责任方承担。

申请人因此次交通事故遭受的损失包括但不限于：

1. 车辆维修费：根据维修站报价单及发票，共计人民币78,500元。

2. 施救费/拖车费：事故发生后拖车至维修站的费用，共计人民币500元。

3. 车辆贬值损失：经评估机构初步评估，车辆贬值损失人民币15,000元。

4. 代步车租赁费：车辆维修期间租赁代步车10天，共计人民币3,000元。

5. 财产损失（笔记本电脑）：一台笔记本电脑损坏，无法修复，价值人民币8,000元。

6. 交通费：因处理事故、往返维修站等产生的交通费，共计人民币300元。

以上各项损失合计：78,500 + 500 + 15,000 + 3,000 + 8,000 + 300 = 105,300元。

证据清单：

1. 申请人身份证、驾驶证、行驶证复印件。

2. 被申请人身份证、驾驶证、行驶证复印件。

3. 广州市公安局交通警察支队出具的交通事故认定书。

4. 事故现场照片及视频资料。

5. 车辆维修清单、发票、维修前后的车辆照片。

6. 代步车租赁合同及发票。

7. 第三方评估机构出具的车辆贬值评估报告。

8. 损坏笔记本电脑购买凭证、照片及维修鉴定报告。

9. 交通费票据。

10. 其他相关证明材料。

申请请求：

判令被申请人王芳向申请人李明赔偿各项损失共计人民币壹拾伍万叁佰元整（¥105,300.00）。

此致

广州市公安局交通警察支队/人民法院

申请人：李明

（签字/盖章）

日期：2024年4月25日

赔偿申请书

申请人：

名称：深圳市创新科技发展有限公司

法定代表人：陈华

统一社会信用代码：91440300XXXXXXXXX

地址：深圳市南山区科技园北区1号楼10层

联系电话：0755-XXXXXXXX

被申请人：

名称：广州市优品制造有限公司

法定代表人：刘强

统一社会信用代码：91440100XXXXXXXXX

地址：广州市黄埔区工业大道1000号

联系电话：020-XXXXXXXX

申请事项：

请求被申请人广州市优品制造有限公司赔偿因其未能按期交付货物并导致产品质量不合格所造成的申请人经济损失及违约金。

事实与理由：

2023年9月1日，申请人深圳市创新科技发展有限公司与被申请人广州市优品制造有限公司签订了一份《电子元器件采购合同》（合同编号：INNO-20230901）。根据合同约定，被申请人应于2023年10月31日前向申请人交付一批型号为“XYZ-CUP”的精密电子元器件共10万件，单价为10元/件，总价款100万元。合同同时约定，如被申请人未能按期交付或交付产品存在质量问题，需支付合同总价款的5%作为违约金，并承担因此给申请人造成的一切损失。

然而，被申请人未能按照合同约定按期交付货物。直至2023年11月15日，才勉强交付了全部货物。此次延迟交付，已构成严重违约。更严重的是，申请人在对收到的货物进行入库检验时发现，该批“XYZ-CUP”电子元器件存在严重的质量问题，主要表现为部分元器件引脚变形、焊接点虚焊、参数不符合技术指标等，导致这批元器件无法正常用于申请人公司的终端产品生产。经第三方专业检测机构检测，该批元器件的合格率不足30%。

由于被申请人的违约行为，申请人原定于2023年11月底上市的新产品“智能手环V3.0”被迫延期。为弥补元器件短缺造成的生产停滞，申请人不得不紧急从其他供应商处以更高价格（12元/件）采购同等规格的元器件，产生了额外的采购成本。同时，新产品上市延期导致申请人错失了重要的市场销售窗口期，造成预期销售利润的损失。根据申请人财务部门测算，因产品延期上市造成的直接销售损失及市场份额损失预估达到人民币20万元。

被申请人的行为已严重违反了《电子元器件采购合同》的约定，根据《中华人民共和国民法典》第五百七十七条规定：“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。”及第五百八十四条规定：“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定，造成对方损失的，损失赔偿额应当相当于因违约所造成的损失，包括合同履行后可以获得的利益；但是，不得超过违约方订立合同时预见到或者应当预见到的因违约可能造成的损失。”

申请人因此次合同违约遭受的损失包括但不限于：

1. 违约金：根据合同约定，违约金为合同总价款的5%，即100万元 × 5% = 50,000元。

2. 额外采购成本：紧急采购同等规格元器件，每件高出2元，共计10万件 × 2元/件 = 200,000元。

3. 产品延期上市损失：因新产品上市延期造成的直接销售损失及市场份额损失，预估人民币200,000元。

4. 第三方检测费用：对不合格产品进行检测所产生的费用，共计人民币8,000元。

5. 仓储及退货处理费用：不合格产品退回、重新入库等产生的费用，共计人民币5,000元。

以上各项损失合计：50,000 + 200,000 + 200,000 + 8,000 + 5,000 = 463,000元。

证据清单：

1. 申请人与被申请人签订的《电子元器件采购合同》原件及附件。

2. 申请人向被申请人的付款凭证。

3. 被申请人延迟交付的物流单据、收货记录。

4. 第三方专业检测机构出具的产品质量检测报告。

5. 申请人紧急从其他供应商采购同等元器件的采购合同、发票及付款凭证。

6. 申请人新产品上市计划书及因延期造成的经济损失测算报告。

7. 双方往来函件、电子邮件、聊天记录等沟通记录。

8. 仓储、退货处理费用凭证。

9. 其他相关证明材料。

申请请求：

判令被申请人广州市优品制造有限公司向申请人深圳市创新科技发展有限公司赔偿各项损失共计人民币肆拾陆万叁仟元整（¥463,000.00）。

此致

深圳市南山区人民法院

申请人：深圳市创新科技发展有限公司

（盖章）

法定代表人：陈华

（签字）

日期：2024年4月25日