个人伤情鉴定申请书是受害人或其近亲属、法定代理人，以及相关司法机关为确定人身伤害的性质、程度、损伤后果、与致伤因素的因果关系、伤残等级、护理依赖程度、误工期、营养期、后续治疗费用等，向司法鉴定机构提出的书面申请。其目的在于为案件的调查处理、赔偿计算提供客观、科学的依据。一份规范、清晰、完整的申请书，对于鉴定工作的顺利进行至关重要。撰写时，应遵循事实清楚、理由充分、请求明确的原则，并附上必要的证据材料。
在撰写个人伤情鉴定申请书时，通常需要包含以下核心要素：
1. 申请人信息： 包括姓名、性别、身份证号码、联系方式、住址等。如果是单位申请，则需注明单位名称、法定代表人、统一社会信用代码等。
2. 被申请人信息（如涉及）： 如果伤情涉及侵权方，需要提供侵权方的基本信息。若系司法机关委托，则无需此项。
3. 申请事项： 明确请求进行何种鉴定，如“伤情鉴定”、“伤残鉴定”、“护理依赖鉴定”、“后续治疗费评估”等。
4. 事实与理由： 详细陈述事件发生的时间、地点、经过、致伤原因、受伤部位、就医情况、诊断结果、治疗过程等。此部分是鉴定申请的核心，应客观、准确、逻辑清晰地描述，避免主观臆测和情绪化表达。同时，说明申请鉴定的目的和法律依据。
5. 提交材料清单： 列明随申请书一并提交的证据材料，如病例、诊断证明、影像学检查报告、事故认定书、报警回执、照片、证人证言等。
6. 落款： 申请人签名或盖章，并注明申请日期。
7. 致送机关： 明确申请书提交给哪个司法鉴定机构或委托机关。
以下是三种不同场景下的个人伤情鉴定申请书模板，以供参考：
模板一：通用型个人伤情鉴定申请书（适用于一般侵权纠纷，如打架斗殴、意外摔伤等）
个人伤情鉴定申请书
申请人： [您的姓名]
性别： [您的性别]
民族： [您的民族]
出生年月： [您的出生年/月]
身份证号码： [您的身份证号码]
联系电话： [您的联系电话]
户籍地址： [您的户籍地址]
现住址： [您的现住址]
被申请人： [若有侵权人，填写侵权人姓名，如无则填写“无”或删除此项]
性别： [侵权人性别]
身份证号码： [侵权人身份证号码]
联系电话： [侵权人联系电话]
住址： [侵权人住址]
申请事项：
请求对申请人[您的姓名]因[事件类型，如“故意伤害”、“意外摔倒”]所致损伤进行伤情鉴定、伤残等级评定、护理依赖程度鉴定及后续治疗费用评估。
事实与理由：
申请人于[事件发生时间，具体到年月日时分]，在[事件发生地点，具体到门牌号或详细位置]与[若有侵权人，填写侵权人姓名，如无则说明具体情况]发生[事件经过简述，如“纠纷，被殴打致伤”、“不慎摔倒受伤”]。
具体经过如下：[详细描述事件发生经过，包括起因、过程、结果。例如：20XX年X月X日X时许，申请人在XX路XX饭店就餐时，与邻桌XX（被申请人）发生口角，被其用拳头殴打面部及身体多处。]
事件发生后，申请人立即报警，[若已报警，注明报警时间及受理机关，如“XX市公安局XX派出所已受理此案，报警回执编号为XXXXXX”]。
随后，申请人即前往[就诊医院名称]就医，经诊断为[列明诊断结果，如“面部软组织挫伤，鼻骨骨折，多处皮外伤”]。在[就诊医院名称]住院/门诊治疗[具体天数]天，进行了[具体治疗措施，如“鼻骨复位术，伤口缝合”]。目前已出院/仍在治疗中，伤势仍未完全恢复，给申请人的生活和工作带来了严重影响。
为明确申请人所受损伤的性质、程度、与致伤因素的因果关系、伤残等级、护理依赖程度、误工期、营养期及后续治疗所需费用，为公安机关/人民法院/人民检察院依法处理本案提供科学依据，特依据《中华人民共和国民法典》、《人体损伤致残程度分级》等相关法律法规及标准，向贵鉴定中心提出鉴定申请，请依法予以鉴定。
随附材料：
1. 申请人身份证复印件一份。
2. 报警回执/报案材料复印件一份（如有）。
3. 医院门诊病历、住院病历、诊断证明、出院小结复印件各一份。
4. 各项检查报告单（如X光片、CT、MRI报告单）复印件各一份。
5. 医药费发票复印件一份。
6. 现场照片/视频证据（如有）复印件/光盘一份。
7. [其他与伤情相关的证明材料]。
此致
[拟提交的司法鉴定中心名称，例如：XX市XX司法鉴定中心/XX省XX司法鉴定中心]
申请人： [您的手写签名]
日期： [XXXX年XX月XX日]
模板二：交通事故伤情鉴定申请书（适用于机动车交通事故责任纠纷）
交通事故伤情鉴定申请书
申请人： [您的姓名]
性别： [您的性别]
民族： [您的民族]
出生年月： [您的出生年/月]
身份证号码： [您的身份证号码]
联系电话： [您的联系电话]
户籍地址： [您的户籍地址]
现住址： [您的现住址]
被申请人（事故责任方，若申请人自行委托则可省略，但需在事实与理由中明确责任方信息）：
[例如：肇事车辆驾驶员姓名、身份证号；肇事车辆所有人姓名或单位名称，车牌号]
申请事项：
请求对申请人[您的姓名]因[事故发生时间]发生的交通事故所致损伤进行伤情鉴定、伤残等级评定、护理依赖程度鉴定、误工期、营养期及后续治疗费用评估。
事实与理由：
申请人于[事故发生时间，具体到年月日时分]，在[事故发生地点，具体到路段、方向]遭遇一起交通事故。
具体经过如下：[详细描述交通事故发生经过，包括事故发生的时间、地点、天气、双方车辆信息、行驶方向、碰撞部位、事故责任认定情况等。例如：20XX年X月X日X时许，申请人驾驶/乘坐[车辆类型、车牌号]沿XX路自东向西行驶，行至XX路口时，被由XX方向驶来的由XX（姓名/单位）驾驶/所有的[车辆类型、车牌号]车辆碰撞，导致申请人当场受伤。]
事故发生后，XX市公安局交通警察支队[具体大队名称]出警处理，并于[事故认定书出具日期]出具了[事故认定书文号]《道路交通事故认定书》，认定[具体责任划分，如“对方承担事故的全部责任/主要责任，申请人无责任/次要责任”]。
事故发生后，申请人立即被送往[就诊医院名称]进行紧急救治，诊断为[列明诊断结果，如“脑震荡，右腿胫骨骨折，左臂开放性创伤”]。在[就诊医院名称]住院治疗[具体天数]天，进行了[具体治疗措施，如“右腿胫骨内固定手术，左臂清创缝合”]。目前，申请人伤势仍未完全恢复，仍在进行康复治疗，给申请人的正常生活、工作及精神状态造成了严重损害。
为明确申请人所受损伤的性质、程度、与交通事故的因果关系、伤残等级、护理依赖程度、误工期、营养期、后续治疗所需费用等，为处理交通事故损害赔偿纠纷提供客观、公正的法律依据，特依据《中华人民共和国民法典》、《道路交通事故处理程序规定》及《人体损伤致残程度分级》等相关法律法规及标准，向贵鉴定中心提出鉴定申请，请依法予以鉴定。
随附材料：
1. 申请人身份证复印件一份。
2. 《道路交通事故认定书》复印件一份。
3. 医院门诊病历、住院病历、诊断证明、出院小结复印件各一份。
4. 各项检查报告单（如X光片、CT、MRI报告单）复印件各一份。
5. 医药费发票复印件一份。
6. 事故现场照片/视频证据（如有）复印件/光盘一份。
7. 车辆行驶证、驾驶证复印件一份。
8. [其他与交通事故及伤情相关的证明材料]。
此致
[拟提交的司法鉴定中心名称，例如：XX市XX司法鉴定中心/XX省XX司法鉴定中心]
申请人： [您的手写签名]
日期： [XXXX年XX月XX日]
模板三：工伤/医疗损害伤情鉴定申请书（适用于工伤事故或医疗纠纷）
工伤/医疗损害伤情鉴定申请书
申请人： [您的姓名]
性别： [您的性别]
民族： [您的民族]
出生年月： [您的出生年/月]
身份证号码： [您的身份证号码]
联系电话： [您的联系电话]
户籍地址： [您的户籍地址]
现住址： [您的现住址]
被申请人（工伤事故为用人单位，医疗损害为医疗机构及相关医务人员）：
[工伤示例：]
单位名称： [用人单位名称]
法定代表人： [法定代表人姓名]
统一社会信用代码： [统一社会信用代码]
单位地址： [单位地址]
[医疗损害示例：]
医疗机构名称： [医疗机构名称]
法定代表人： [法定代表人姓名]
地址： [医疗机构地址]
相关医务人员： [姓名、职称、执业医师证号]
申请事项：
请求对申请人[您的姓名]因[事件类型，如“工伤事故”、“医疗损害”]所致损伤进行伤情鉴定、伤残等级评定、护理依赖程度鉴定、误工期、营养期及后续治疗费用评估，并明确其与[致伤因素，如“工伤事故”、“医疗过错行为”]之间的因果关系。
事实与理由：
[工伤事故版：]
申请人系[用人单位名称]的职工，从事[具体工作岗位]。于[事故发生时间，具体到年月日时分]，在[工作地点，如“车间”、“工地”]工作期间，发生一起工伤事故。
具体经过如下：[详细描述工伤事故发生经过，包括事故发生的时间、地点、工作内容、致伤原因、受伤部位等。例如：20XX年X月X日X时许，申请人在车间操作XX机器时，因机器突发故障/未按规定操作/被掉落重物砸伤，导致右手食指完全离断，左腿胫骨开放性骨折。]
事故发生后，申请人立即被送往[就诊医院名称]进行紧急救治，诊断为[列明诊断结果，如“右手食指完全离断，左腿胫骨开放性骨折”]。在[就诊医院名称]住院治疗[具体天数]天，进行了[具体治疗措施，如“断指再植术，左腿骨折内固定手术”]。目前，申请人伤势尚未完全恢复，已向人力资源和社会保障部门申请工伤认定，[若已认定，注明“并已取得工伤认定书（文号：XXXXXX）”]。由于伤势严重，已对申请人的劳动能力及日常生活造成了长期甚至永久性影响。
为明确申请人所受损伤的性质、程度、与工伤事故的因果关系、伤残等级、护理依赖程度、误工期、营养期、后续治疗所需费用等，为处理工伤赔偿事宜提供客观、公正的依据，特依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》及《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》等相关法律法规及标准，向贵鉴定中心提出鉴定申请，请依法予以鉴定。
[医疗损害版：]
申请人于[初次就诊时间]，因[病症，如“腹痛”]前往[医疗机构名称]就诊。在诊疗过程中，[详细描述医疗机构/医务人员的诊疗行为及结果，以及申请人认为存在的医疗过错。例如：申请人因腹痛于20XX年X月X日入住XX医院，由XX医生（或科室）负责诊治。在X月X日进行的XX手术中，XX医生未能正确判断病情/操作失误/未尽到告知义务，导致申请人XX器官损伤/病情恶化。]
此后，申请人因此医疗行为，身体健康受到严重损害，并长期在[其他医院名称]进行后续治疗，诊断为[列明诊断结果，如“术后感染，肠瘘，二次手术”]。这不仅给申请人带来了巨大的经济负担，更造成了身体和精神上的双重痛苦。
为明确申请人所受损伤的性质、程度、与医疗行为的因果关系、伤残等级、护理依赖程度、误工期、营养期、后续治疗所需费用等，为处理医疗损害赔偿纠纷提供客观、公正的法律依据，特依据《中华人民共和国民法典》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规及标准，向贵鉴定中心提出鉴定申请，请依法予以鉴定。
随附材料：
1. 申请人身份证复印件一份。
2. [工伤事故版：] 工伤认定书复印件一份（如有）；劳动合同复印件一份。
3. [医疗损害版：] 门诊病历、住院病历、手术记录、护理记录、影像学检查报告单、化验单、出院小结等所有医疗文书复印件一套。
4. 各项检查报告单（如X光片、CT、MRI报告单）复印件各一份。
5. 医药费发票复印件一份。
6. [其他与工伤事故/医疗损害及伤情相关的证明材料，如证人证言、单位证明、专家意见等]。
此致
[拟提交的司法鉴定中心名称，例如：XX市XX司法鉴定中心/XX省XX司法鉴定中心]
申请人： [您的手写签名]
日期： [XXXX年XX月XX日]
撰写个人伤情鉴定申请书的注意事项及关键点：
- 实事求是，客观描述： 申请书中的所有内容都必须基于事实，避免夸大、臆测或夹杂个人情绪。特别是“事实与理由”部分，应以时间为线索，或以受伤部位为线索，清晰、准确地描述事件经过和伤情。
- 详细列明就医情况： 伤情鉴定需要依据完整的医疗记录。务必详细说明首次就诊医院、时间、诊断结果、治疗方案、住院或门诊天数、手术情况、出院情况、复查情况等。
- 明确鉴定目的和请求： 鉴定项目应具体化，常见的有伤情鉴定（判断损伤程度）、伤残鉴定（评定伤残等级）、护理依赖鉴定（评估是否需要护理及护理级别）、误工期/营养期/后续治疗期评定。根据自身需求选择合适的鉴定项目。
- 提供充分的证据材料： 随附材料是鉴定申请的支撑。身份证件、所有医疗记录（病历、诊断证明、检查报告、出院小结、医药费票据等）是必不可少的。此外，根据具体情况，还应提供事故认定书、报警回执、照片、视频、证人证言、工伤认定书、劳动合同等与事件发生、责任认定及伤情相关的证据。所有材料应清晰复印，并按序整理。
- 选择合适的鉴定机构： 司法鉴定机构分为法医临床鉴定、法医病理鉴定、法医精神病鉴定等不同类型。伤情鉴定通常由法医临床鉴定机构承办。在选择时，应确认该机构具有相应的鉴定资质。如果是法院、公安机关等委托的鉴定，则由委托方指定。
- 提交时机： 伤情鉴定一般在伤情稳定后进行，以便准确评估损伤后果和愈后情况。但对于某些需要紧急处理的伤情，可能需要分阶段进行鉴定。一般在受伤后3-6个月伤情稳定后申请伤残鉴定较为合适。对于误工期、护理期、营养期等的评估，可以在治疗过程中或治疗结束后进行。
- 法律依据： 在“事实与理由”部分，可以适当地引用相关法律法规，如《中华人民共和国民法典》、《人体损伤致残程度分级》、《道路交通事故处理程序规定》、《工伤保险条例》等，以增强申请书的专业性和说服力。
- 格式规范： 申请书应采用正式的公文格式，排版整洁，字体清晰。避免错别字和语法错误。
- 咨询专业人士： 如果对鉴定流程或申请书的撰写不熟悉，建议咨询律师或其他法律专业人士，他们可以提供专业的指导和帮助，确保申请书的规范性和有效性，并指导后续的鉴定程序。
- 多份准备： 提交鉴定申请书时，通常需要准备多份，一份提交给鉴定机构，一份自己留存，一份可能需要提交给法院或公安机关等。
通过以上模板和注意事项，申请人可以根据自身具体情况，撰写出符合要求的个人伤情鉴定申请书，为维护自身合法权益奠定基础。
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