工伤保险申请书范本

工伤认定申请书

申请人信息：

姓名：张明

性别：男

民族：汉族

出生年月：1985年3月15日

身份证号码：440101198503151234

联系电话：13812345678

现住址：广东省广州市天河区中山大道中888号B栋101室

用人单位信息：

单位名称：广州市华南科技发展有限公司

法定代表人：李华

单位地址：广东省广州市黄埔区科学城科丰路18号华南科技园A座

联系电话：020-87654321

统一社会信用代码：91440101789012345X

申请事项：

请求贵局根据《工伤保险条例》及相关法律法规，依法对申请人张明所受伤害认定为工伤。

事实与理由：

申请人张明系广州市华南科技发展有限公司的生产部高级技工，主要负责型号为CX-200型精密冲压设备的日常操作、维护与调试工作。自2018年7月入职至今已服务该公司5年余。申请人与公司签订有合法有效的劳动合同，劳动关系明确，社保缴费记录齐全。

2023年10月26日上午约10时30分，申请人在公司位于黄埔区科学城科丰路18号华南科技园A座三楼的生产车间内，按照当日生产计划，正常履行工作职责，操作CX-200型冲压机进行产品X的金属零件加工任务。在设备运行过程中，申请人发现机器传动部分有轻微异响，遂依照公司规定的操作规程，在确保安全的前提下对设备进行例行检查。然而，就在申请人准备对异响部位进行进一步观察时，由于机器内部的传动皮带突发性断裂，导致高速运转的模具部件意外下降。申请人右手不慎被卷入机器，瞬间剧痛难忍。

事故发生瞬间，申请人立即呼救。现场同事及班组长王强在第一时间赶到，并迅速切断设备电源，协助将申请人的手从机器中取出。随后，在公司领导和同事的陪同下，申请人被紧急送往距离公司最近的广州市第一人民医院进行救治。

经广州市第一人民医院急诊科及手外科诊断，申请人伤情为：右手食指、中指末节完全性离断，无名指指骨远端粉碎性骨折，伴有大面积软组织挫裂伤。医生当即为申请人实施了断指再植手术，手术持续了近8小时。目前，申请人仍在医院接受后续的抗感染治疗、术后康复训练及观察。根据主治医师的评估，申请人至少需要3至6个月的住院及门诊康复周期，且未来可能面临右手功能永久性受损、需要进行伤残等级评定等严重后果。申请人的此次伤害对其身心健康及未来的工作生活造成了巨大影响。

根据《中华人民共和国社会保险法》第三十六条规定：“职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，实行工伤保险。工伤保险待遇项目和标准依照国家规定执行。”同时，《工伤保险条例》第十四条第一款明确规定：“职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；”。

申请人本次事故发生时，完全符合上述法律法规所规定的“在工作时间”、“在工作场所内”、“因工作原因”受到事故伤害的全部要件。事故发生在工作日的正常工作时间内（上午10时30分），地点为公司指定的生产车间，原因系在履行生产任务过程中操作设备所致。

尽管事故发生后，公司已垫付了部分紧急医疗费用，但截至本申请书提交之日（2023年11月15日），公司尚未主动向贵局提出工伤认定申请，也未就后续的工伤赔偿事宜与申请人进行详细协商并给出明确承诺。为切实保障申请人作为受伤害职工的合法权益，减轻因工伤带来的巨大经济负担和精神压力，申请人特依据《工伤保险条例》第十七条之规定，在法定时限内直接向贵局提出工伤认定申请，请求贵局依法启动工伤认定程序，公正处理此案。

望贵局查明事实，依法对申请人张明所受伤害认定为工伤，并及时通知相关方。

附件材料清单：

1. 申请人身份证复印件

2. 与用人单位签订的劳动合同复印件

3. 广州市第一人民医院出具的急诊病历、入院记录、诊断证明书原件及复印件

4. 住院期间的病历复印件及医疗费用清单（加盖医院公章）

5. 事故发生时的现场照片（由同事王强提供，共3张）

6. 目击证人王强（男，身份证号44010119840520XXXX，联系电话13987654321）的证人证言（手写签名并附身份证复印件）

7. 用人单位营业执照复印件

8. 申请人银行卡复印件（用于接收工伤待遇）

9. 公司开具的工伤事故情况说明（若无，则无需提供）

10. 其他与事故原因、经过、伤害程度相关的证明材料。

此致

广州市人力资源和社会保障局

申请人：张明（手写签名并按指印）

2023年11月15日

职业病工伤认定申请书

申请人信息：

姓名：李红

性别：女

民族：汉族

出生年月：1978年6月22日

身份证号码：420101197806227890

联系电话：13598765432

现住址：湖北省武汉市江汉区发展大道100号2单元301室

用人单位信息：

单位名称：武汉市长江化工有限公司

法定代表人：陈刚

单位地址：湖北省武汉市蔡甸区工业园A区3号

联系电话：027-87654321

统一社会信用代码：91420114123456789W

申请事项：

请求贵局依法对申请人李红所患职业性耳聋认定为工伤。

事实与理由：

申请人李红于1998年9月进入武汉市长江化工有限公司工作，先后在公司生产车间甲及精炼车间乙担任操作工。自入职以来，申请人长期在噪音严重超标的环境中工作，主要负责各类大型离心机、粉碎机、泵站设备的启停与监控。根据公司内部环境监测报告（2010年、2015年、2020年），这些设备运行时产生的噪音强度均在90分贝以上，远超国家职业接触限值。尽管公司曾提供简易耳塞作为劳动防护用品，但其防护效果有限，且因工作性质需要与同事交流，申请人无法长时间有效佩戴，未能有效隔绝噪音危害。公司在职业健康管理方面存在明显漏洞，未定期组织全面的职业健康检查，也未有效告知申请人所接触的职业病危害及防护知识。

随着工作年限的增加，特别是近五年来，申请人逐渐出现听力下降、耳鸣等症状，严重影响了日常生活和与人沟通。2023年7月，申请人因听力严重下降已影响到正常工作交流，在家人陪同下前往武汉市职业病防治院就诊。经过专业医生详细的听力测试（纯音测听、声导抗）、病史询问及职业史调查，武汉市职业病防治院于2023年8月10日出具了职业病诊断证明书，明确诊断申请人所患为“职业性耳聋”。诊断书中详细记录了申请人长期在武汉市长江化工有限公司高噪音作业环境中工作的职业史。

根据《中华人民共和国职业病防治法》、《工伤保险条例》第十四条第（三）项“患职业病的”规定，以及国家卫生健康委员会发布的《职业病分类和目录》，申请人所患的职业性耳聋属于国家法定职业病范畴。申请人的病症与其长期在用人单位高噪音作业环境中工作存在直接的因果关系。用人单位未能提供符合国家标准的劳动保护措施，也未有效履行职业病防治的主体责任，是导致申请人患职业病的直接原因。

申请人在罹患职业病后，身心受到极大摧残，听力障碍给其生活带来了诸多不便，生活质量严重下降。为保障申请人的合法权益，请求贵局依据《工伤保险条例》及《职业病防治法》的规定，对申请人所患职业病依法进行工伤认定，以便申请人能够及时获得相应的工伤保险待遇。

附件材料清单：

1. 申请人身份证复印件

2. 劳动合同复印件（或能证明劳动关系的材料，如工资单、社保缴费记录、入职登记表等）

3. 武汉市职业病防治院出具的职业病诊断证明书原件及复印件

4. 申请人历年职业健康体检报告（如有，提供最新一次及显示听力异常的报告）

5. 医疗机构出具的病历资料及相关检查报告（纯音测听图、声导抗报告等）

6. 用人单位营业执照复印件

7. 公司内部环境监测报告（涉及噪音的）或相关部门对公司噪音情况的检查报告（如有）

8. 申请人银行卡复印件

9. 其他证明申请人职业史、工作环境危害因素的材料。

此致

武汉市人力资源和社会保障局

申请人：李红（手写签名并按指印）

2023年9月20日

工伤认定申请书（家属代为申请）

代为申请人信息：

姓名：王芳

性别：女

民族：汉族

出生年月：1980年4月12日

身份证号码：330101198004126789

与受伤害人关系：配偶

联系电话：13612345678

现住址：浙江省杭州市西湖区文一路333号C栋502室

受伤害人/死亡职工信息：

姓名：陈强

性别：男

民族：汉族

出生年月：1976年8月28日

身份证号码：33010119760828001X

死亡日期：2023年10月1日（或：2023年9月25日被诊断为特重型颅脑损伤，目前处于植物人状态）

原工作单位：杭州市钱塘建筑工程有限公司

职业：建筑工人

用人单位信息：

单位名称：杭州市钱塘建筑工程有限公司

法定代表人：赵明

单位地址：浙江省杭州市萧山区市心北路999号钱塘大厦12楼

联系电话：0571-89876543

统一社会信用代码：91330100765432109M

申请事项：

请求贵局依法对受伤害人/死亡职工陈强所受伤害/死亡认定为工伤。

事实与理由：

受伤害人陈强系代为申请人王芳的丈夫，生前在杭州市钱塘建筑工程有限公司担任建筑工人，主要负责杭州市XX商业中心项目施工工地的钢筋绑扎及混凝土浇筑工作。其于2020年3月入职该公司，与公司签订有合法有效的劳动合同，劳动关系明确。

2023年9月30日下午约15时，陈强在公司承建的杭州市XX商业中心项目（位于钱塘区江东大道）施工工地上，按照班组长安排，进行5层楼面钢筋绑扎作业。施工过程中，因施工现场高空作业防护措施不到位，且塔吊在作业时未严格按照安全规程避让下方作业人员，导致其吊运的重型钢梁发生意外摆动，其中一根长约6米的钢筋意外从高空坠落。陈强不幸被坠落的钢筋击中头部，当场昏迷，血流不止。

事故发生后，陈强被现场工友紧急送往浙江大学医学院附属第一医院进行抢救。虽经医院全力救治，并进行了开颅手术，但因伤势过重（诊断为特重型颅脑损伤，广泛脑挫伤及脑疝），陈强于2023年10月1日凌晨3时05分不幸去世。（或：经医院诊断为特重型颅脑损伤，生命垂危，至今仍处于重度昏迷的植物人状态，完全丧失意识，无法自主表达意愿和行为）。医院已出具死亡证明书（或植物人状态诊断证明书）。

根据《中华人民共和国社会保险法》第三十六条及《工伤保险条例》第十四条第一款“职工在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的”规定，陈强是在工作时间、工作场所内，因履行工作职责受到事故伤害并因此死亡/成为植物人，完全符合工伤认定条件。

因陈强已死亡/处于植物人状态，无法亲自提出工伤认定申请，代为申请人作为其配偶及最近亲属，为维护逝者/受伤害人的合法权益及家属的合法保障，特依照《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，代为向贵局提出工伤认定申请。

望贵局核查事实，依法对陈强所受伤害/死亡作出工伤认定，以保障其合法权益及家属的后续工伤保险待遇。

附件材料清单：

1. 代为申请人身份证复印件

2. 受伤害人/死亡职工身份证复印件

3. 结婚证复印件（证明与受伤害人的亲属关系）

4. 受伤害人与用人单位签订的劳动合同复印件（或证明劳动关系的材料，如工资单、社保缴费记录等）

5. 浙江大学医学院附属第一医院出具的死亡证明书原件及复印件（或诊断为植物人的诊断证明书及住院病历）

6. 事故现场照片（如有，由工友拍摄提供）

7. 目击证人李明（男，身份证号33010119781122XXXX，联系电话13700001111）的证人证言（手写签名并附身份证复印件）

8. 用人单位营业执照复印件