工伤撤销申请书

工伤撤销申请书

申请人：【申请人全称，如：XXX公司】

统一社会信用代码：【申请人统一社会信用代码】

住所地：【申请人详细地址】

法定代表人/负责人：【姓名】 职务：【职务】

联系电话：【联系电话】

被申请人：【作出原工伤认定决定的机构全称，如：XXX市人力资源和社会保障局】

住所地：【被申请人详细地址】

申请事项：

请求依法撤销贵局于【年】月【日】作出的【工伤认定决定书文号，如：XXX人社工伤认字[XXXX]第XXX号】《工伤认定决定书》。

事实与理由：

申请书样本一：基于发现新证据推翻原认定事实的撤销申请

尊敬的【作出原工伤认定决定的机构全称】：

申请人就贵局于【年】月【日】针对我公司员工张三（身份证号：【张三身份证号】）所作出的【工伤认定决定书文号】《工伤认定决定书》提出撤销申请。

一、原工伤认定决定书基本情况

贵局于【年】月【日】作出【工伤认定决定书文号】《工伤认定决定书》，认定我公司员工张三于【年】月【日】【具体时间，如：下午3时】在【具体地点，如：公司车间】因【具体事由，如：操作设备不当，导致右手受伤】属于工伤。该认定是基于当时提交的张三个人陈述、同事证言以及初步医疗诊断报告。

二、申请人发现新的足以推翻原认定事实的关键证据

在贵局作出上述工伤认定决定后，申请人本着对事实负责的态度，对张三受伤经过进行了进一步细致的调查，并于近期取得了新的、确凿的证据，足以证明张三的受伤并非如原认定所描述的“因工受伤”，而是与工作无关的个人行为所致。具体事实和证据如下：

1. 关键证据一：监控录像资料。 申请人调取了事发当日【具体时间段，如：【年】月【日】下午2时至4时】公司【具体区域，如：车间内部及周边走廊】的全部监控录像。根据编号为【监控录像编号】的视频片段清晰显示，张三在声称受伤前约【具体时间，如：30分钟】，即【年】月【日】下午2时30分左右，曾私自离开工作岗位，前往公司【具体地点，如：后勤仓库】从事个人行为（具体为搬运其私人物品，一箱沉重的家庭用品）。在此过程中，张三在搬运该物品时曾明显表现出身体不适，并多次停顿、按压右臂。尤其是在下午2时45分左右，视频捕捉到张三在放下箱子时，面部表情痛苦，并用左手扶住右臂，疑似在此时已经发生或加重了伤情。此后，张三才返回工作岗位，并在下午3时左右向同事报告称因操作设备不当导致右手受伤。
2. 关键证据二：目击证人证言。 申请人根据监控录像中的线索，找到了当时与张三一同前往后勤仓库的同事李四（身份证号：【李四身份证号】）。李四书面证言（附后）明确指出，他亲眼目睹张三在搬运私人物品过程中，因物品过重，不慎扭伤手臂，并听到张三当时发出痛苦的呻吟。李四还证实，张三在受伤后曾请求他不要将此事告知公司，声称自己会想办法解决。这与张三事后向公司报告的受伤原因（操作设备不当）存在根本性冲突。
3. 关键证据三：新的医疗诊断报告。 申请人将上述新证据提交至【新的医疗机构名称，如：市中心医院】进行专家会诊。专家根据提供的监控录像及李四证言，结合张三的伤情（诊断为：右臂肌肉拉伤），出具了新的医学意见书（附后）。该意见书指出，张三的伤情更符合因搬运重物导致的肌肉拉伤，而非其声称的设备操作不当所致的特定机械性损伤。专家意见进一步强调，在缺乏直接外力冲击的情况下，现有伤情与操作设备不当的描述不完全吻合。

上述新证据，特别是时间精确的监控录像和直接目击证人证言，形成了完整的证据链，有力地证明了张三的伤情并非发生在工作岗位上或因履行工作职责所致，而是其在非工作时间、非工作地点、从事与工作无关的个人活动时发生的。这些证据在原工伤认定过程中并未被提交或发现，其出现直接颠覆了原工伤认定赖以成立的基本事实。

三、请求贵局依法撤销原工伤认定决定

根据《工伤保险条例》第十四条、第十五条的规定，工伤认定需具备明确的“因工作原因”、“在工作时间和工作场所内”、“履行工作职责”等前提。本案中，新的证据清晰地揭示了张三的受伤发生在个人行为过程中，与履行工作职责无关，也并非在正常工作时间、工作场所内因工作原因导致。因此，原工伤认定决定所依据的事实已发生根本性改变，继续维持该决定将有损法律的公正性和严肃性。

综上所述，申请人恳请贵局在查明新事实的基础上，依据《行政复议法》或《中华人民共和国行政诉讼法》相关规定，依法撤销贵局【年】月【日】作出的【工伤认定决定书文号】《工伤认定决定书》，并重新作出不予认定工伤的决定。

此致

敬礼！

申请人：【申请人全称】（盖章）

【年】月【日】

附件：

1. 监控录像资料光盘（编号：XXXXX）

2. 李四书面证言原件

3. 市中心医院医学意见书原件

4. 申请人营业执照副本复印件

申请书样本二：基于原事实认定错误和法律适用不当的撤销申请

申请人：【申请人全称，如：XXX物流有限公司】

统一社会信用代码：【申请人统一社会信用代码】

住所地：【申请人详细地址】

法定代表人/负责人：【姓名】 职务：【职务】

联系电话：【联系电话】

被申请人：【作出原工伤认定决定的机构全称，如：XXX市人力资源和社会保障局】

住所地：【被申请人详细地址】

申请事项：

请求依法撤销贵局于【年】月【日】作出的【工伤认定决定书文号，如：XXX人社工伤认字[XXXX]第YYY号】《工伤认定决定书》。

事实与理由：

尊敬的【作出原工伤认定决定的机构全称】：

申请人就贵局于【年】月【日】针对我公司员工李四（身份证号：【李四身份证号】）所作出的【工伤认定决定书文号】《工伤认定决定书》提出撤销申请。

一、原工伤认定决定书基本情况

贵局于【年】月【日】作出【工伤认定决定书文号】《工伤认定决定书》，认定我公司员工李四于【年】月【日】【具体时间，如：晚7时】在【具体地点，如：回家途中某路段】发生交通事故，导致【具体伤情，如：腿部骨折】，并认定该事故属于“在上下班途中受到非本人主要责任的交通事故伤害”，符合《工伤保险条例》第十四条第六项规定，应认定为工伤。

二、原工伤认定存在事实认定错误和法律适用不当

申请人认为，贵局对李四的工伤认定存在明显的事实认定错误，并因此导致法律适用不当。具体理由如下：

1. 事实认定错误：李四发生事故时并非“在上下班途中”的合理路线。

   根据《工伤保险条例》的规定，“上下班途中”是指职工从居住地到工作单位之间，以及从工作单位到居住地之间，为了工作生活所必要的、合理时间的、合理路线的往返。然而，经申请人详细调查取证，李四发生事故时的路线并非其正常或合理的上下班路线，其行为已脱离了“上下班途中”的范畴。

   a. 偏离正常路线的事实： 申请人通过李四的行车记录仪数据、手机定位记录以及相关证人证言（见附件一：行车记录仪数据报告；附件二：手机定位报告；附件三：同事王五证言），查明李四在【年】月【日】下午5时30分下班后，并未直接返回其位于【李四住址】的居住地。相反，李四在下午5时45分至晚6时30分期间，驾车前往位于【地点，如：公司相反方向约15公里处的某大型超市】购物，并在此停留了近45分钟。随后，李四又前往位于【地点，如：与超市方向一致的另一朋友家】拜访朋友，停留约30分钟。李四发生事故的地点【具体地点，如：XX路与YY路交界处】，正是在其从朋友家返回的途中，该地点距离其居住地及公司均存在巨大且不必要的偏离，且与其正常下班回家路线完全不符。

   b. 非工作生活所必要性： 李四前往超市购物及拜访朋友的行为，均属于其个人私事，与履行工作职责或维持基本生活所必需的上下班通勤活动无关。这种长时间、长距离的偏离，已经使其下班途中的“合理性”丧失。根据最高人民法院《关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第六条，对“上下班途中”的认定，应考虑路途的合理性。李四的行为显然不符合该合理性要求。

2. 法律适用错误：未能准确界定“非本人主要责任”。

   原认定书中提到李四是“非本人主要责任的交通事故伤害”。然而，根据交通管理部门出具的《交通事故责任认定书》（【文号，如：XX交认字[XXXX]第ZZZ号】，见附件四），李四在事故中承担次要责任，对方承担主要责任。虽然李四在事故中并非主要责任，但其之所以出现在事故地点，是由于其个人原因长时间、大范围偏离正常上下班路线所致。如果李四未偏离路线，该事故根本不会发生在其下班途中。因此，其事故的发生，与其偏离合理路线的个人行为具有直接的因果关系。在这种情况下，简单地以“非本人主要责任”作为认定工伤的依据，而忽略其个人行为对“上下班途中”性质的根本性改变，是对《工伤保险条例》相关条款的机械适用和错误理解。

3. 对申请人权益的损害：

   如果维持该错误认定，将加重申请人的工伤保险负担，且这种负担并非基于真实的工伤事实，损害了企业的合法权益。更重要的是，这可能助长员工在工伤认定中的不规范行为，影响正常的劳动秩序。

三、请求贵局依法撤销原工伤认定决定

鉴于上述事实和理由，申请人认为贵局作出的【工伤认定决定书文号】《工伤认定决定书》存在明显的事实认定错误和法律适用不当，不符合《工伤保险条例》关于工伤认定的法定条件。

综上所述，申请人恳请贵局严格依据《工伤保险条例》及相关法律法规，全面审查本案事实，依法撤销【年】月【日】作出的【工伤认定决定书文号】《工伤认定决定书》，并重新作出不予认定工伤的决定。

此致

敬礼！

申请人：【申请人全称】（盖章）

【年】月【日】

附件：

1. 李四行车记录仪数据报告（电子版及打印件）

2. 李四手机定位报告（运营商出具）

3. 同事王五书面证言原件

4. 交通事故责任认定书复印件

5. 申请人营业执照副本复印件

申请书样本三：基于员工提供虚假信息或隐瞒重大事实的撤销申请

申请人：【申请人全称，如：XXX科技股份有限公司】

统一社会信用代码：【申请人统一社会信用代码】

住所地：【申请人详细地址】

法定代表人/负责人：【姓名】 职务：【职务】

联系电话：【联系电话】

被申请人：【作出原工伤认定决定的机构全称，如：XXX市人力资源和社会保障局】

住所地：【被申请人详细地址】

申请事项：

请求依法撤销贵局于【年】月【日】作出的【工伤认定决定书文号，如：XXX人社工伤认字[XXXX]第ZZZ号】《工伤认定决定书》。

事实与理由：

尊敬的【作出原工伤认定决定的机构全称】：

申请人就贵局于【年】月【日】针对我公司员工王五（身份证号：【王五身份证号】）所作出的【工伤认定决定书文号】《工伤认定决定书》提出撤销申请。

一、原工伤认定决定书基本情况

贵局于【年】月【日】作出【工伤认定决定书文号】《工伤认定决定书》，认定我公司员工王五于【年】月【日】【具体时间，如：上午10时】在【具体地点，如：公司实验室】因【具体事由，如：搬运实验设备时突然感到腰部剧痛，诊断为急性腰椎间盘突出症】，并认定该事件属于因工受伤。该认定主要基于王五的自述、当时提交的同事证言（声称王五在搬运设备时确实不适）及初步的医院诊断报告。

二、王五在原工伤认定中隐瞒重大事实，提供虚假信息

在贵局作出上述工伤认定决定后，申请人发现王五在申请工伤认定过程中存在隐瞒其既往病史、夸大或虚构工作受伤情节的重大事实，导致贵局在缺乏全面、真实信息的情况下作出了错误的工伤认定。具体事实和证据如下：

1. 隐瞒长期既往病史： 申请人在对王五的背景进行进一步调查时，通过【合法途径，如：王五前雇主提供的入职体检资料、经王五授权调取的个人医保就诊记录、或通过公开渠道获得的判决书（如涉及医疗纠纷）】了解到，王五患有严重的腰椎间盘突出症已长达【具体时间，如：5年】之久，并曾于【年】月【日】在【医院名称】接受过【具体治疗，如：腰椎手术】。此后，王五仍需定期进行物理治疗和药物控制。然而，在工伤认定申请过程中，王五从未向公司或贵局披露其这一重要的既往病史，也未说明其腰部疾病的严重程度和反复发作情况。其在体检报告中也刻意隐瞒了这一情况（见附件一：王五历史医疗记录；附件二：王五前单位入职体检表）。

2. 夸大或虚构受伤情节：

   a. 与日常工作强度不符： 王五在申请中声称的“搬运实验设备”导致腰部剧痛，但实际上，该实验设备是模块化设计，可分解为轻型部件，且公司规定重型物品搬运需由专业搬运团队或使用辅助工具，普通员工日常工作不涉及高强度搬运。王五日常工作主要是数据分析和设备调试，并非体力劳动。其声称的“突发剧痛”与实际工作环境及强度不符（见附件三：实验室安全操作规程及设备使用说明）。

   b. 同事证言前后矛盾： 申请人重新询问了最初为王五作证的同事赵六。赵六经提醒后承认，其最初证言是在王五的请求下，基于对王五腰部不适的“一般性印象”作出的，并未亲眼看到王五在搬运设备时突然受伤的精确瞬间，也未了解王五的真实既往病史。赵六新提交的证言（见附件四：赵六补充证言）明确指出，他观察到王五当天上午在工作时，腰部已出现不适，且王五曾私下向他提及旧疾复发，而非因搬运设备导致的新伤。这与王五最初描述的“因搬运设备突然发作”存在明显出入。

   c. 与社交媒体记录矛盾： 申请人通过合法途径查阅王五在【社交媒体平台，如：微信朋友圈、微博】的公开记录，发现王五在【年】月【日】（即所谓“工伤”发生前两天）曾发布内容称“腰椎老毛病又犯了，疼得睡不着觉”，并配有相关就医图片。这直接证明了其腰部不适在“工伤”前已存在且严重，与他声称的“因工突然发作”完全矛盾（见附件五：王五社交媒体截图）。

3. 恶意利用工伤认定程序： 王五在明知自身有严重既往腰部疾病的情况下，刻意隐瞒真相，将旧伤复发归咎于工作，并提供虚假信息，意图通过工伤认定程序获取不当利益。这种行为不仅是对法律的蔑视，也严重损害了申请人作为用人单位的合法权益以及工伤保险制度的公正性。

三、请求贵局依法撤销原工伤认定决定

《工伤保险条例》第一条明确规定，制定本条例是为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿。本案中，王五的伤情并非因工作遭受事故伤害，而是其既往疾病的复发。其隐瞒重大事实、提供虚假信息的行为，严重违背了工伤认定制度的诚信原则和设立初衷。

根据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》相关规定，工伤认定应当事实清楚、证据确凿。王五的欺诈行为导致贵局在原认定中对关键事实的判断存在重大偏差，使得原认定决定缺乏真实、准确的事实基础。

综上所述，申请人恳请贵局依据《中华人民共和国行政许可法》第六十九条“被许可人以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可的，应当予以撤销”以及《中华人民共和国行政诉讼法》相关规定，全面审查本案事实，依法撤销贵局于【年】月【日】作出的【工伤认定决定书文号】《工伤认定决定书》，并重新作出不予认定工伤的决定。

此致

敬礼！

申请人：【申请人全称】（盖章）

【年】月【日】

附件：

1. 王五历史医疗记录复印件（包括既往手术记录、诊疗记录）

2. 王五前单位入职体检表复印件

3. 实验室安全操作规程及设备使用说明

4. 赵六补充证言原件

5. 王五社交媒体截图证据

6. 申请人营业执照副本复印件