大病民政救助申请书范文

申请人基本信息：

姓名：[张某] 性别：男 年龄：45岁 身份证号：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX] 联系电话：[XXXXXXXXXXX]

户籍地址：[XX省XX市XX县XX镇XX村XX号]

家庭住址：[XX省XX市XX县XX镇XX村XX号] (与户籍地址一致)

婚姻状况：已婚

家庭成员情况：

1. 妻子：[李某]，43岁，无业（因需照顾家庭和患病丈夫），无收入。

2. 儿子：[张小明]，15岁，在读初三，无收入。

3. 父亲：[张大爷]，70岁，退休，每月退休金1500元（需用于日常开销和自身慢性病药物）。

4. 母亲：[王大妈]，68岁，无业，无收入，体弱多病。

家庭经济状况：

我家庭为农村居民，主要收入来源为我本人务农及偶尔外出打零工所得，年收入约2.5万元。妻子无固定工作，主要料理家务。儿子尚在求学，父母年迈多病，家庭经济一直处于紧张状态。全家无其他房产、车辆及高价值资产。在本次患病前，家庭积蓄微薄，仅能维持基本生活开销，难以抵御任何重大风险。我系家庭唯一的劳动力和主要经济支柱，收入的稳定性极易受到健康状况的影响。

患病及治疗情况：

本人于2023年5月因持续咳嗽、胸闷在[XX市人民医院]就诊，经详细检查和多项病理诊断，于2023年6月被明确确诊为“右肺腺癌IIIb期”。此后，我一直在[XX市人民医院]肿瘤科接受住院治疗。目前已完成3个疗程的化疗，并辅以局部放疗。根据主治医生（[XX医生]）的专业建议，后续仍需进行靶向治疗，并严格遵循医嘱定期复查和进行巩固治疗，以期控制病情发展，延长生存期。

自确诊以来，我已完全丧失从事任何体力劳动的能力，原本微薄的家庭收入来源彻底中断，使家庭经济雪上加霜。

医疗费用支出情况：

截至目前，我已产生的医疗总费用约为15万元人民币。其中，通过基本医疗保险报销了约8万元，通过大病保险二次报销了约1万元。个人自付部分仍高达6万元。这6万元的巨额开支已几乎耗尽了我家所有积蓄，并且为了凑齐这笔款项，我们还向亲友借款2万元，至今未能偿还，家庭已负债累累。

医生告知，后续的靶向治疗药物（如[某靶向药]，具体名称待定）价格极为昂贵，每月费用预计约需[X]万元，且部分创新药物尚未完全纳入医保报销范围，或报销比例较低，导致个人自付比例仍将居高不下。预计未来一年内，在不出现严重并发症的情况下，医疗费用自付部分还将达到10万元以上。对于一个年收入仅2.5万元的农村家庭而言，这无疑是天文数字，我们已彻底无力承担。

申请救助理由：

面对高昂的医疗费用和后续治疗的巨大经济压力，我家庭已完全无力承担。本人身患重病，丧失劳动能力，无法再为家庭创造任何收入。家中无其他适龄劳动力，妻子需全职在家照顾我及年迈的父母，无暇外出工作。儿子尚在初中阶段，学业繁重，无法参与劳动。父母年迈体弱，自身患有多种慢性疾病，需长期服药，且无稳定经济来源。家庭经济已陷入前所未有的绝境，生活举步维艰。若无外界帮助，我将可能被迫中断后续的靶向治疗，这将直接危及我的生命。恳请民政部门能够充分考虑我家庭的实际困难，基于人道主义精神，给予我大病医疗救助，助我渡过难关，能够继续接受必要的治疗，争取早日康复，减轻家庭的负担。

证明材料清单：

1. 申请人及家庭成员身份证、户口簿复印件（原件备查）

2. 申请人诊断证明书、住院病案首页复印件、出院小结复印件

3. 所有医疗费用发票、详细费用清单复印件

4. 基本医疗保险结算单、大病保险结算单复印件

5. 村委会或社区居委会出具的家庭经济困难证明（如有）

6. 低保证/低收入证明（如有）

7. 家庭经济状况核对授权书

8. 其他与申请救助相关的证明材料

承诺：

本人承诺所填写和提交的所有信息及材料均真实、准确、完整，绝无任何虚假隐瞒，并愿意接受民政部门对家庭经济状况的核查和监督。如有不实，本人愿承担由此产生的一切法律责任。

申请人签字：[张某] (手印)

日期：2024年X月X日

申请人基本信息：

姓名：[王某] 性别：女 年龄：52岁 身份证号：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX] 联系电话：[XXXXXXXXXXX]

户籍地址：[XX省XX市XX区XX街道XX社区XX号]

家庭住址：[XX省XX市XX区XX街道XX社区XX号] (与户籍地址一致)

婚姻状况：已婚

家庭成员情况：

1. 丈夫：[赵某]，55岁，原为建筑工人，因需全天候照顾我，已辞去工作，目前无固定收入，仅能偶尔打零工。

2. 女儿：[赵小丽]，28岁，已婚，收入微薄，已成立小家庭，育有幼儿，对我家庭经济支持有限。

3. 儿子：[赵小强]，25岁，大学毕业一年，工作不稳定，月收入约4000元，仍需偿还助学贷款，自身经济压力大，自顾不暇。

家庭经济状况：

我家庭原主要依靠丈夫建筑务工及我本人打零工维持生计，家庭月总收入约6000-7000元。自2022年我患上慢性肾衰竭以来，我已完全丧失劳动能力，无法为家庭带来任何收入。丈夫为全职照顾我（包括每日的饮食起居、每周三次的透析接送等），也无法正常外出工作，家庭收入锐减至几乎为零。目前，家庭每月仅靠儿子微薄的收入维持，但远远无法覆盖日常开销及我的巨额医疗费用，长期处于入不敷出的状态。全家无其他房产、车辆及银行存款，已负债数万元，生活极度贫困。

患病及治疗情况：

本人于2022年3月开始出现全身乏力、浮肿、恶心等严重症状，在[XX市第一医院]肾内科就诊，经多项检查和专家会诊，最终确诊为“慢性肾衰竭（尿毒症期）”。主治医生（[XX医生]）明确表示，此病症已发展至末期，需长期、终身进行血液透析治疗以维持生命，最终的治疗目标是进行肾移植手术。

自确诊以来，我每周需在医院进行三次血液透析，每次透析费用约500元。同时，还需严格服用多种维持生命和控制并发症的药物，如促红细胞生成素、磷结合剂、钙片及降压药等。这些药物多为进口或高价原研药，费用高昂。

目前，我已在[XX市第一医院]肾移植等待名单上排队，但后续的肾移植手术费用（包括手术费、配型费、住院费等）和术后长期抗排异药物费用将是无法想象的巨大数字，初步估算至少需要数十万元。

医疗费用支出情况：

截至目前，我已产生的透析及药物总费用已累计超过20万元人民币。其中，通过基本医疗保险报销了约12万元，通过大病保险二次报销了约2万元。个人自付部分仍高达6万元。这6万元已是家庭通过东拼西凑，向所有亲戚朋友借遍才勉强凑齐，至今仍有部分借款未能偿还。

每月透析费用（个人自付部分）约2000元，各种维持性药物费用（个人自付部分）约1500元，每月合计约3500元。这笔固定且持续的巨额开销对我家庭来说是沉重的、无法承受的负担。我丈夫为了全心全意地陪我透析和看病，无法外出打工，家庭经济彻底崩溃，已无任何额外能力来支付这笔费用。

申请救助理由：

我身患尿毒症，生命完全依靠长期透析维持，未来还面临肾移植手术的巨大费用。我已完全丧失劳动能力，丈夫为照顾我也无法正常工作，家庭收入几乎为零，已处于赤贫状态。子女虽有孝心，但自身经济压力巨大，且已组建小家庭，无力承担我高昂且持续的医疗费用。我们已倾尽所有积蓄，并背负了沉重债务，如今已山穷水尽。若无民政部门的救助，我将无法继续透析，生命将受到严重威胁，家庭也将彻底解体。恳请民政部门能够伸出援手，根据国家相关政策，给予我大病医疗救助，帮助我缓解燃眉之急，维持必要的透析治疗，争取活下去的希望，同时为肾移植手术争取一丝可能性。

证明材料清单：

1. 申请人及家庭成员身份证、户口簿复印件（原件备查）

2. 申请人诊断证明书、首次住院病案首页复印件、近期住院/透析病案首页复印件

3. 长期门诊透析证明、所有透析费用清单及发票复印件

4. 所有购药发票、处方清单复印件

5. 基本医疗保险结算单、大病保险结算单复印件

6. 家庭经济状况核对授权书

7. 子女收入证明（如有）

8. 村/社区出具的家庭经济困难证明

9. 其他与申请救助相关的证明材料

承诺：

本人承诺所填写和提交的所有信息及材料均真实、准确、完整，绝无任何虚假隐瞒，并愿意接受民政部门对家庭经济状况的核查和监督。如有不实，本人愿承担由此产生的一切法律责任。

申请人签字：[王某] (手印)

日期：2024年X月X日

申请人基本信息：

姓名：[刘某] 性别：男 年龄：78岁 身份证号：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX] 联系电话：[XXXXXXXXXXX]

户籍地址：[XX省XX市XX区XX街道XX社区XX号]

家庭住址：[XX省XX市XX区XX街道XX社区XX号] (与户籍地址一致)

婚姻状况：丧偶

家庭成员情况：

1. 儿子：[刘建]，50岁，普通工人，月收入约5000元，但需负担房贷、车贷，且有小孩正在读大学，经济压力巨大，每月仅能勉强提供500元赡养费。

2. 媳妇：[陈某]，50岁，超市售货员，月收入约3000元，与儿子共同承担家庭开销。

3. 女儿：[刘丽]，48岁，家庭主妇，无固定收入，依靠丈夫收入生活，经济状况一般，偶有探望和精神上的支持。

家庭经济状况：

我本人系退休工人，每月退休金为2800元。我的妻子已于五年前去世，目前我独居。儿子儿媳虽有孝心，但自身经济条件有限，负担沉重，仅能提供每月500元的有限赡养。女儿生活也较为拮据，难以提供实质性帮助。家庭无其他存款、房产及高价值资产。在本次患病前，我每月2800元的退休金仅能勉强维持我的日常开销和基础慢性病（如高血压、糖尿病）的药物费用，没有任何额外积蓄来应对突发疾病。

患病及治疗情况：

本人于2023年10月突发急性脑梗，被紧急送往[XX市中心医院]神经内科进行救治。经诊断为“急性脑梗死伴左侧肢体偏瘫、言语功能障碍”。经过一个月的住院强化治疗，我的病情虽已趋于稳定，但左侧肢体仍行动不便，言语功能受损，导致日常生活基本不能自理。主治医生（[XX医生]）明确建议，我必须进行长期、系统、专业的康复治疗，才能最大限度地恢复肢体功能和言语能力，提高生活质量，避免长期卧床带来的并发症。

目前我已从医院出院，但由于行动不便，需要长期居家护理，并定期前往康复中心进行专业的康复训练。

医疗费用支出情况：

自2023年10月住院治疗以来，共产生医疗费用约10万元人民币。其中，通过职工基本医疗保险报销了约6万元，通过大病保险二次报销了约5000元。个人自付部分仍高达3.5万元。这笔费用已花光我的所有积蓄，并且为了支付这笔巨款，我还向儿子借款2万元，使他本已紧张的家庭经济更加拮据。

出院后，我每月还需要支付专业的护理人员费用（如请护工或社区居家养老服务）约3000元，以及定期前往康复中心进行康复训练的费用约2000元。此外，还有日常所需的营养品、特殊器械（如轮椅、助行器、防压疮垫等）以及长期服药的开销。这些合计每月至少5000元的固定开销，对我每月仅2800元的退休金来说，是无法承受的巨大负担。儿子儿媳也已竭尽全力，但面对如此高昂的持续性费用，他们也已力不从心。

申请救助理由：

我年事已高，身患脑梗导致偏瘫，生活已无法自理，亟需长期护理和康复治疗。高昂的医疗和康复费用已使我家庭不堪重负。我每月退休金有限，无任何其他收入来源，完全无力承担后续康复和护理的巨大开销。儿子儿媳自身经济压力巨大，也无法提供更多的经济帮助。若无民政部门的救助，我的康复训练将难以为继，身体机能将持续退化，生活质量将急剧下降，甚至可能因缺乏专业照护而引发肺炎、褥疮等其他严重健康问题，甚至危及生命。恳请民政部门能够体恤我这位独居老人的困境，根据国家相关政策，给予大病医疗救助，帮助我继续进行必要的康复治疗和日常护理，安度晚年，减轻子女的沉重负担。

证明材料清单：

1. 申请人身份证、户口簿复印件（原件备查）

2. 申请人诊断证明书、出院小结复印件

3. 所有住院医疗费用发票、详细费用清单复印件

4. 基本医疗保险结算单、大病保险结算单复印件

5. 康复治疗费用发票、护理费用清单（如有）

6. 退休证复印件、退休金银行流水或收入证明

7. 家庭经济状况核对授权书

8. 社区或村委会出具的家庭困难证明

9. 其他与申请救助相关的证明材料

承诺：

本人承诺所填写和提交的所有信息及材料均真实、准确、完整，绝无任何虚假隐瞒，并愿意接受民政部门对家庭经济状况的核查和监督。如有不实，本人愿承担由此产生的一切法律责任。

申请人签字：[刘某] (手印)

日期：2024年X月X日