保险公司垫付申请书样本

保险公司垫付申请书样本一：紧急医疗费用垫付

申请人： 李明 (身份证号：4301xxxxxxxxxxxxxx)

被保险人： 李明

联系电话： 139xxxxxxxx

联系地址： 湖南省长沙市岳麓区麓山路xxx号

保单号： JQ20230815XXXXX (人寿健康险)

事故发生时间： 2024年3月10日

事故发生地点： 广州市第一人民医院

事故简述： 被保险人李明于2024年3月9日夜间突发剧烈腹痛，随即被送往广州市第一人民医院急诊科。经医生初步诊断为急性坏死性胰腺炎，病情危重，需立即转入重症监护室（ICU）进行紧急抢救，并被告知需尽快进行手术治疗，以控制病情恶化。医生评估手术费用及后续ICU监护、药物治疗等综合医疗费用预计将高达人民币20万元。目前，被保险人生命体征尚未完全稳定，仍在ICU观察中。

申请垫付事由： 鉴于被保险人李明所患疾病急性坏死性胰腺炎病情凶险，发展迅速，已危及生命。医院已明确告知，为保障患者生命安全和后续治疗效果，必须在最短时间内进行手术并持续高强度治疗。然而，面对如此高昂且突发的医疗费用，我家庭现有存款不足以立即全额支付。医院方面已强调，若无法及时支付相关预付款项，将可能延误手术的实施和关键药物的使用，进而导致病情进一步恶化，甚至产生不可挽回的严重后果。此情况已严重超出我家庭的即时经济承受能力。为确保被保险人能够获得及时有效的医疗救治，避免因资金短缺而延误最佳治疗时机，特恳请贵公司能够急事急办，审核我方提供的资料后，尽快垫付部分医疗费用，以解燃眉之急，让被保险人能够安心接受治疗。我们已提供了医院出具的诊断证明、住院通知书、病情危重通知单以及初步的治疗方案和费用预估清单等关键证明材料，足以证明情况的紧急性和费用的合理性。

申请垫付金额及用途： 申请垫付人民币150,000元（壹拾伍万元整），该笔款项将专项用于被保险人李明急性坏死性胰腺炎的紧急手术费用、术后重症监护费用、特效药物费用、必要的检查费用及其他住院期间的紧急医疗开支。此金额是根据医院提供的初步费用预估，并结合当前家庭经济状况和急迫程度所提出。我们将确保每一笔垫付款项都用于被保险人的医疗救治。

承诺： 申请人承诺，在收到贵公司垫付的资金后，将严格按照上述用途使用，绝不挪作他用。同时，我方将妥善保管所有与此次医疗费用相关的原始票据（包括但不限于发票、费用清单、住院小结、诊断证明等），并积极配合贵公司在被保险人治疗结束后进行后续的理赔申请。我方保证所提供的所有信息和材料均真实、合法、有效。如最终经贵公司核定，实际理赔金额低于垫付金额，申请人承诺将根据贵公司要求及时退还多余的款项。若出现任何弄虚作假、虚报费用或其他违反保险合同或法律法规的行为，申请人愿意承担由此产生的一切法律责任和经济赔偿。

附件：

1. 申请人（被保险人）身份证正反面复印件

2. 保单复印件

3. 广州市第一人民医院诊断证明书

4. 住院通知书及病情危重通知单

5. 医院出具的初步费用预估清单或押金通知单

6. 银行账户信息（用于接收垫付款项）

7. 与贵公司理赔人员沟通过程记录（如有）

申请日期： 2024年3月11日

申请人（签名/盖章）： 李明

保险公司垫付申请书样本二：车辆事故维修费用垫付

申请人： 张伟 (身份证号：3402xxxxxxxxxxxxxx)

被保险人： 张伟

联系电话： 138xxxxxxxx

联系地址： 安徽省芜湖市弋江区长江南路xxx号

保单号： CP20230520XXXXX (机动车商业险)

事故发生时间： 2024年2月28日 下午3:30

事故发生地点： 北京市朝阳区某十字路口（与天辰东路交叉口）

事故简述： 2024年2月28日下午，申请人张伟驾驶被保险车辆（车牌号：京Axxxxxx，车型：大众帕萨特）在北京市朝阳区某十字路口按信号灯指示正常行驶时，与由王某（驾驶证号：xxxxxxxxxxxxxxxxxx）驾驶的车辆（车牌号：京Bxxxxxx，车型：丰田凯美瑞）发生碰撞。经北京市公安局公安交通管理局朝阳交通支队现场勘查及认定，王某因违反交通信号规定，承担事故的全部责任，并已于2024年2月29日出具《道路交通事故认定书》（编号：JTSG01-2024-xxxxxx）。被保险车辆在此次事故中受损严重，主要涉及左侧车身严重凹陷、前轮轴承及悬挂系统损坏、车门变形、前后保险杠刮擦，车辆已无法正常行驶，目前已拖至贵公司指定合作维修厂（北京xx汽修中心）进行停放和初步定损。

申请垫付事由： 事故发生后，我方已第一时间联系肇事方王某，但王某明确表示因近期遭遇经济困难，暂时无力支付被保险车辆的巨额维修费用，且无法给出具体的赔付时间表。我方车辆是申请人日常通勤、商务拜访以及家庭接送孩子的主要交通工具。车辆的长期停运，已严重影响到申请人的正常工作开展，导致多项业务受阻，直接影响了月度收入。同时，家庭日常出行也面临极大不便，增加了额外的交通成本。维修厂在初步定损后告知，被保险车辆的维修费用预计较高，且需预付部分款项方可启动维修流程，由于肇事方短期内无法履行赔付责任，而我方急需车辆恢复使用以维持正常生活和工作，若继续等待肇事方赔付，将导致车辆长时间无法维修，给我方造成持续且不可逆的经济损失和巨大的生活困扰。为尽快修复车辆，最大限度地降低事故对申请人及家庭带来的负面影响，特向贵公司申请垫付车辆维修费用。我们已提供了交警部门出具的《道路交通事故认定书》、维修厂的初步定损单和维修报价清单等确凿证明材料，以支持此次垫付申请。

申请垫付金额及用途： 申请垫付人民币80,000元（捌万元整），该笔款项将专项用于被保险车辆（车牌号：京Axxxxxx）在指定维修厂（北京xx汽修中心）的维修费用。此金额是根据维修厂初步定损和报价所得，主要涵盖车身钣金修复、喷漆、前轮轴承及悬挂系统更换、车门校正或更换、相关零部件采购费用以及工时费等。此垫付款项将确保车辆维修工作的及时启动和顺利进行。

承诺： 申请人承诺，在获得贵公司垫付资金后，将严格按照约定用途用于被保险车辆的维修，绝不挪用。我方将妥善保管所有车辆维修过程中产生的正式发票、费用清单以及其他相关凭证，并积极配合贵公司后续向第三方责任人（王某）进行追偿。我方保证所提供的一切信息和材料真实无误。若第三方责任人最终向我方或贵公司支付了赔款，申请人承诺将优先用于归还贵公司的垫付款项。如最终经贵公司核定，实际理赔金额低于垫付金额，或贵公司向第三方追偿失败，申请人将根据贵公司要求及时退还多余款项或承担相应的责任。若出现任何弄虚作假、虚报费用或其他违反保险合同或法律法规的行为，申请人愿意承担由此产生的一切法律责任和经济赔偿。

附件：

1. 申请人身份证正反面复印件

2. 被保险车辆行驶证复印件

3. 保单复印件

4. 《道路交通事故认定书》（编号：JTSG01-2024-xxxxxx）

5. 维修厂出具的初步定损单及维修报价单

6. 维修厂的营业执照及资质证明（如需要）

7. 银行账户信息（用于接收垫付款项）

申请日期： 2024年3月5日

申请人（签名/盖章）： 张伟

保险公司垫付申请书样本三：境外紧急医疗与遗体/医疗转运费用垫付

申请人： 王芳 (身份证号：6103xxxxxxxxxxxxxx)

被保险人： 陈小华 (护照号：Gxxxxxxxx，系申请人王芳之子)

联系电话： 137xxxxxxxx

联系地址： 陕西省宝鸡市渭滨区高新大道xxx号

保单号： LX20231001XXXXX (境外旅行意外及医疗险)

事故发生时间： 2024年1月15日

事故发生地点： 泰国普吉岛巴东海滩附近，后转入普吉国际医院

事故简述： 被保险人陈小华于2024年1月15日在泰国普吉岛旅行期间，突发急性腹部剧痛，经随行人员紧急送往当地普吉国际医院（Phuket International Hospital）救治。经院方诊断为急性重症阑尾炎，情况危急，需立即进行阑尾切除手术。手术后，陈小华因术后感染并发症，病情一度反复，虽经抢救已稳定，但仍需在ICU接受持续观察和治疗。目前，被保险人生命体征平稳，但身体极度虚弱，语言沟通不畅加剧了焦虑，家人希望尽快将其转运回中国境内医院进行后续的康复治疗及长期护理。

申请垫付事由： 被保险人陈小华在境外突发重症疾病，已在普吉国际医院接受了紧急手术和初步重症监护。然而，境外高昂的医疗费用已对我方家庭造成巨大经济压力，截至目前已产生超过10万人民币的医疗账单。更为重要的是，由于身处异国，医疗环境、语言交流以及文化差异等因素给被保险人的心理和生理带来了双重负担。为了能让被保险人得到更熟悉、更专业的后续治疗和照护，同时减轻家属的巨大担忧与奔波之苦，申请人强烈希望能够尽快安排专业医疗转运（包括但不限于医疗包机或配备医护人员的商业航班医疗护送）将陈小华转运回中国境内指定的三甲医院（如上海华山医院）进行后续治疗。目前，专业的国际医疗转运公司已给出初步报价，该费用预计高达20万元以上，远远超出申请人家庭的即时支付能力。若无法及时支付转运费用，将导致被保险人长期滞留境外，不仅费用持续累积，更可能延误国内的后续康复治疗。为保障被保险人的生命健康权益和后续治疗的顺利进行，特向贵公司紧急申请垫付境外已发生医疗费用及回国医疗转运费用，确保转运计划能够及时启动。我们已提供了普吉国际医院的诊断证明、费用清单、主治医生出具的医疗转运建议以及国际医疗转运公司提供的详细报价单和转运方案。

申请垫付金额及用途： 申请垫付人民币300,000元（叁拾万元整），该笔款项将专项用于：

1. 结算被保险人陈小华在泰国普吉国际医院已产生及预期将产生的医疗费用。

2. 支付从泰国普吉岛至中国境内指定城市（如上海）的国际医疗转运（含医疗包机或配备专业医护人员的商业航班医疗护送）服务费用。

此金额是根据境外医院已发生费用、医院预估后续费用以及国际医疗转运公司提供的详细报价单综合预估得出，旨在覆盖境外紧急医疗和必要的医疗转运所需。

承诺： 申请人承诺，在获得贵公司垫付的资金后，将严格按照上述规定用途使用，绝不挪作他用。我方将妥善保管所有境外医疗费用票据、国际医疗转运服务合同、支付凭证及其他所有相关证明材料。待被保险人回国并完成后续治疗后，我方将积极配合贵公司进行后续的理赔申请，并提供所有完整的、符合理赔要求的境外医疗发票、费用清单、出院小结、转运费用明细及相关证明文件。我方保证所提供的一切信息和材料均真实、合法、有效。申请人理解，此垫付款项仅为紧急周转资金，最终理赔金额将严格依据保险合同条款、责任范围和相关法律法规进行核定。如最终经贵公司核定，实际理赔金额低于垫付金额，申请人承诺将按照贵公司要求及时退还多余的款项。若出现任何弄虚作假、虚报费用或其他违反保险合同或法律法规的行为，申请人愿意承担由此产生的一切法律责任和经济赔偿。

附件：

1. 申请人身份证正反面复印件

2. 被保险人护照复印件及签证页复印件

3. 保单复印件

4. 普吉国际医院诊断证明书、费用清单及出院建议书（如有）

5. 国际医疗转运公司出具的详细报价单及服务方案

6. 银行账户信息（用于接收垫付款项）

7. 与贵公司境外救援机构/理赔人员沟通过程记录（如有）

申请日期： 2024年1月25日

申请人（签名/盖章）： 王芳