诉前伤残鉴定申请书
申请人：
姓名：[您的姓名]
性别：[性别]
民族：[民族]
出生日期：[年]年[月]月[日]日
身份证号码：[您的身份证号码]
住址：[您的详细住址]
联系电话：[您的联系电话]
被申请人：
姓名：[对方姓名]
性别：[性别]
民族：[民族]
出生日期：[年]年[月]月[日]日
身份证号码：[对方身份证号码]
住址：[对方详细住址]
联系电话：[对方联系电话]
（若被申请人为单位，请填写单位名称、法定代表人/负责人姓名及职务、单位地址、联系电话）
申请事项：
请求人民法院依法指定具备相应资质的鉴定机构，对申请人因交通事故造成的损伤进行伤残等级鉴定。
事实与理由：
2023年X月X日X时许，申请人驾驶[车辆类型]沿[道路名称]由[方向]向[方向]正常行驶，途经[具体地点]时，被申请人[姓名/单位名称]驾驶[车辆类型]，因[具体原因，如：闯红灯、逆向行驶、酒后驾驶、未保持安全距离等]的过错行为，与申请人所驾车辆发生剧烈碰撞。事故发生后，申请人当场失去意识，车辆严重损毁。经交警部门现场勘查和调查取证，最终认定被申请人[姓名/单位名称]在此次交通事故中承担全部/主要/同等责任。
事故发生后，申请人立即被紧急送往[医院名称]进行抢救和住院治疗。入院诊断为[主要诊断结果，如：颅脑开放性损伤、多发性骨折（右股骨干、左胫骨平台）、脾破裂、颈椎挥鞭样损伤等]。在医院期间，申请人 underwent [具体手术名称，如：开颅手术、骨折内固定手术、脾切除术]等一系列复杂手术，并接受了长达X个月的住院治疗。出院后，申请人仍需持续进行门诊康复治疗，并长期服用药物以缓解症状。
目前，申请人虽然生命体征稳定，但因此次事故造成的损伤，身体机能受到严重损害，遗留有[具体后遗症，如：右侧肢体偏瘫、语言功能障碍、视力严重下降、腰椎间盘突出伴神经压迫、精神创伤后应激障碍（PTSD）、面部严重疤痕畸形等]等症状。例如，申请人现在日常生活已无法完全自理，行走需借助拐杖或轮椅，语言表达困难，记忆力明显下降，无法从事受伤前的工作，对家庭和社会生活造成了巨大冲击。医生明确表示，申请人的伤情已达到医学上所称的“损伤程度严重”状态，可能存在永久性功能障碍。
此次交通事故不仅给申请人带来了巨大的身体痛苦和精神折磨，还导致了高昂的医疗费用、误工损失、护理费用、营养费、交通费等各项经济损失。为客观、公正地评估申请人因本次事故所遭受的损伤是否构成伤残，构成何种伤残等级，以便依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国民事诉讼法》及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等相关法律规定，准确计算并向被申请人主张相应的人身损害赔偿，维护申请人的合法权益，申请人特在提起诉讼前向贵院申请对申请人的伤残等级进行鉴定。
申请人认为，诉前伤残鉴定具有多重积极意义：首先，它可以为双方当事人提供一个独立、专业的评估结果，有助于明确责任方应承担的赔偿范围和金额，为双方协商解决纠纷奠定坚实基础，促成和解；其次，如果协商不成，该鉴定结果可直接作为法院审理案件的重要证据，提高诉讼效率，减少司法资源的浪费；最后，通过专业的鉴定，能够确保申请人的合法权益得到充分保障，避免因对伤情认识不清而导致的争议和迟延。
鉴定机构建议：
为确保鉴定结果的权威性、公正性和专业性，申请人建议贵院指定[建议的鉴定机构名称，如：XX市XX司法鉴定中心、XX大学附属医院司法鉴定所]等具备人身损害伤残鉴定资质的机构进行鉴定。若无明确建议，则恳请贵院从司法鉴定机构名册中随机指定。
随附证据：
1. 交通事故责任认定书复印件一份。
2. 申请人住院病历、出院记录、门诊病历、诊断证明书复印件一套。
3. 医疗费发票、用药清单、费用汇总清单复印件一套。
4. 申请人身份证复印件一份。
5. 被申请人身份信息证明（若有）复印件一份。
6. 事故现场照片、视频资料（若有）复印件一套。
7. [其他相关证据，如：病危通知书、手术记录、护理记录、社保缴费证明等]
此致
[受理法院名称]人民法院
申请人：[您的姓名]（签名/盖章）
[年]年[月]月[日]日
诉前伤残鉴定申请书
申请人：
姓名：[您的姓名]
性别：[性别]
民族：[民族]
出生日期：[年]年[月]月[日]日
身份证号码：[您的身份证号码]
住址：[您的详细住址]
联系电话：[您的联系电话]
被申请人：
单位名称：[雇主单位全称]
法定代表人/负责人：[姓名]
职务：[职务]
统一社会信用代码：[单位统一社会信用代码]
单位地址：[单位详细地址]
联系电话：[单位联系电话]
申请事项：
请求人民法院依法指定具备相应资质的鉴定机构，对申请人因工伤事故造成的损伤进行劳动能力（伤残等级）鉴定。
事实与理由：
申请人系被申请人[雇主单位全称]的正式员工，于[入职日期]入职，从事[具体岗位/工种]工作。2023年X月X日X时许，申请人在被申请人单位位于[具体地点，如：XX生产车间、XX建筑工地]的生产经营场所内，在执行[具体工作任务]的过程中，因[具体原因，如：机器设备故障、安全防护措施缺失、作业环境不符合安全标准、被指派从事超出其能力范围的工作等]发生工伤事故。事故导致申请人[具体事故经过，如：被高速运转的机器绞伤右臂、从高空坠落、被重物砸伤腰部、接触有毒有害物质导致中毒等]，造成申请人[具体损伤部位及性质，如：右臂离断性骨折、腰椎压缩性骨折伴神经损伤、重度颅脑损伤、呼吸系统严重损害]等严重伤害。
事故发生后，申请人随即被送往[医院名称]进行紧急救治。入院诊断为[主要诊断结果]。在医院，申请人接受了[具体手术名称]等多次手术，并进行了长达X个月的住院治疗和X个月的门诊康复。尽管经过积极治疗，申请人的伤情已趋于稳定，但其身体机能遭受了不可逆的损害，目前遗留有[具体后遗症，如：右臂永久性缺失、腰部长期剧烈疼痛并活动受限、双下肢瘫痪、严重认知功能障碍、听力丧失、大面积烧伤导致皮肤功能障碍]等症状。这些后遗症导致申请人无法继续从事原工作，甚至日常生活自理能力也受到严重影响，需长期依赖他人照护。
2023年X月X日，[劳动保障行政部门名称]已依法作出《工伤认定决定书》，认定申请人所受伤害为工伤。根据《工伤保险条例》及《工伤职工劳动能力鉴定管理办法》等相关法律法规，工伤职工在医疗期满后，需进行劳动能力鉴定以确定伤残等级，作为享受工伤保险待遇和请求工伤赔偿的重要依据。然而，就伤残鉴定机构的选择、鉴定费用承担以及最终的赔偿金额等关键问题，申请人与被申请人至今未能达成一致，导致工伤赔偿事宜迟迟未能解决。
为公正、客观地确定申请人因工伤事故所造成的劳动能力丧失程度，即伤残等级，以便依法核算并向被申请人主张包括一次性伤残补助金、伤残津贴、医疗费、护理费、停工留薪期工资等在内的各项工伤保险待遇及其他相关赔偿，维护申请人的合法权益和基本生活保障，申请人特依据《中华人民共和国民事诉讼法》、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等相关规定，在提起诉讼或申请劳动仲裁前，向贵院申请对申请人的劳动能力（伤残等级）进行鉴定。此鉴定结果将直接关系到申请人未来的生活质量和应得权益的实现。
申请人认为，在诉讼/仲裁前进行劳动能力鉴定，可以为解决双方工伤争议提供一个独立的、专业的、具有法律效力的依据，从而避免因对伤残等级认识不一而引发的争议和拖延。这不仅有助于缩短纠纷解决周期，减少诉讼/仲裁成本，也为后续可能进行的法律程序做好充分准备，确保争议能够高效、公正地解决，保障工伤职工的合法权益。
鉴定机构建议：
为保证鉴定的专业性和权威性，申请人请求贵院从具备工伤伤残鉴定资质的司法鉴定机构名册中随机指定一家进行鉴定。
随附证据：
1. 工伤认定决定书复印件一份。
2. 申请人住院病历、出院记录、门诊病历、诊断证明书复印件一套。
3. 医疗费发票、用药清单、费用汇总清单复印件一套。
4. 申请人身份证复印件一份。
5. 劳动合同或用工证明复印件一份。
6. [其他相关证据，如：工伤事故调查报告、工资流水、社保缴纳记录等]
此致
[受理法院名称]人民法院
申请人：[您的姓名]（签名/盖章）
[年]年[月]月[日]日
诉前伤残鉴定申请书
申请人：
姓名：[您的姓名]
性别：[性别]
民族：[民族]
出生日期：[年]年[月]月[日]日
身份证号码：[您的身份证号码]
住址：[您的详细住址]
联系电话：[您的联系电话]
被申请人：
姓名：[对方姓名]
性别：[性别]
民族：[民族]
出生日期：[年]年[月]月[日]日
身份证号码：[对方身份证号码]
住址：[对方详细住址]
联系电话：[对方联系电话]
（若被申请人为单位，请填写单位名称、法定代表人/负责人姓名及职务、单位地址、联系电话）
申请事项：
请求人民法院依法指定具备相应资质的鉴定机构，对申请人因被申请人侵权行为造成的损伤进行伤残等级鉴定。
事实与理由：
2023年X月X日X时许，申请人在[地点名称，如：XX商场、XX小区公共区域、XX公园、被申请人经营的餐厅]行走时，因被申请人[姓名/单位名称]未尽到安全保障义务或存在管理上的过错，导致[具体情况，如：地面湿滑未设置警示标识、电梯/扶梯故障未及时维修、施工区域未采取充分防护措施、消防通道堆放杂物阻塞、宠物未拴绳伤人、高空坠物等]，造成申请人[具体事故经过，如：不慎滑倒、被坠落物砸伤头部、跌入未遮盖的坑洞、被狗咬伤、被腐朽的广告牌砸中]，导致申请人[具体损伤部位及性质，如：左腿胫骨骨折、头部外伤伴脑震荡及硬膜下血肿、颈椎挥鞭样损伤、面部严重撕裂伤、右眼晶状体脱位]等严重人身伤害。
事故发生后，申请人立即被送往[医院名称]进行治疗，诊断结果为[主要诊断结果]。经过X周的住院治疗和X个月的门诊康复，目前申请人虽然已出院，但由于伤势严重，仍然遗留有[具体后遗症，如：左腿活动功能障碍，日常行走困难，需长期佩戴支具/持续性头痛和记忆力下降，影响学习和工作/颈部僵硬且伴有慢性疼痛，严重影响睡眠质量/面部留下永久性疤痕，造成容貌毁损和心理创伤/右眼视力接近失明]等症状。这些后遗症给申请人的日常生活、工作、学习以及心理健康带来了极大的不便和痛苦，申请人原从事[职业类型]工作，因伤已无法继续，生活来源受到严重影响。
申请人认为，被申请人作为[场所管理人、侵权行为人、动物饲养人等]未能尽到法定的或者合同约定的安全保障义务或管理责任，其过错行为直接导致了申请人的人身损害。根据《中华人民共和国民法典》第一千一百六十五条等相关法律规定，被申请人应当对申请人因此次侵权行为遭受的损失承担赔偿责任。为客观、准确地评估申请人所受损伤的严重程度及其对未来生活和工作的影响，确定是否构成伤残以及具体的伤残等级，以便依法计算医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等各项损失，并向被申请人主张合理的赔偿，申请人特在提起诉讼前向贵院申请对申请人的伤残等级进行鉴定。
此次鉴定结果是申请人与被申请人进行协商、调解或者提起诉讼的关键性证据。通过诉前鉴定，可以为双方提供一个权威的、科学的伤残评估结论，避免在诉讼过程中因对伤残等级存在争议而延误诉讼进程，保证司法程序的效率性和公正性。这对于促使双方达成和解，有效化解矛盾，节约司法资源，具有重要的现实意义。若协商不成，该鉴定结果亦可作为法院审理案件的重要依据。
鉴定机构建议：
申请人请求贵院在司法鉴定机构名录中随机选择一家具备人身损害伤残鉴定资质的机构进行鉴定，以确保鉴定的独立性和公正性。
随附证据：
1. 事发现场照片、视频（若有）复印件一份。
2. 申请人住院病历、出院记录、门诊病历、诊断证明书复印件一套。
3. 医疗费发票、用药清单、费用汇总清单复印件一套。
4. 申请人身份证复印件一份。
5. 被申请人身份证明（若有）复印件一份。
6. 目击证人证言（若有）一份。
7. [其他相关证据，如：相关部门的调查报告、商场/物业的监控录像、合同协议等]
此致
[受理法院名称]人民法院
申请人：[您的姓名]（签名/盖章）
[年]年[月]月[日]日
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