一次性工伤医疗补助金领取申请书

一次性工伤医疗补助金领取申请书

申请书样本一：标准企业协助申请版

致：[社会保险行政部门名称]

申请人：

姓名：[请填写姓名]

性别：[请选择男/女]

民族：[请填写民族]

出生日期：[请填写年/月/日]

身份证号：[请填写身份证号码]

联系电话：[请填写联系电话]

户籍地址：[请填写户籍详细地址]

现居住地址：[请填写现居住详细地址]

与用人单位关系：[请填写如：职工]

用人单位：

单位名称：[请填写用人单位全称]

统一社会信用代码：[请填写统一社会信用代码]

法定代表人：[请填写法定代表人姓名]

单位地址：[请填写单位详细地址]

联系电话：[请填写单位联系电话]

一、工伤认定信息

工伤发生时间：[请填写年/月/日]

工伤发生地点：[请填写详细地点]

工伤事故简述：[请简述工伤发生经过]

工伤认定决定书文号：[请填写工伤认定决定书文号]

工伤认定时间：[请填写年/月/日]

二、劳动能力鉴定信息

劳动能力鉴定机构：[请填写鉴定机构名称]

劳动能力鉴定结论书文号：[请填写鉴定结论书文号]

鉴定时间：[请填写年/月/日]

伤残等级：[请填写伤残等级，如：七级伤残]

劳动能力鉴定结论：[请填写具体结论，如：部分丧失劳动能力]

三、申请事项

根据《工伤保险条例》[请填写具体条款，如：第三十七条]以及《[地方工伤保险条例或实施办法名称]》的有关规定，本人因工致残，经劳动能力鉴定委员会鉴定为[请填写伤残等级]伤残。鉴于本人与用人单位已解除（或终止）劳动关系，或符合其他领取一次性工伤医疗补助金的条件，现特向贵部门申请领取一次性工伤医疗补助金。

四、申请理由及计算依据

本人于[请填写年/月/日]在用人单位[请填写用人单位名称]工作期间发生工伤事故，并经[请填写工伤认定机构名称]认定为工伤。后经[请填写劳动能力鉴定机构名称]鉴定为[请填写伤残等级]伤残。根据《工伤保险条例》及[地方工伤保险相关规定]，用人单位应支付一次性伤残就业补助金，社会保险基金应支付一次性工伤医疗补助金。

本申请旨在请求社会保险基金按规定支付一次性工伤医疗补助金。

具体计算方式如下（参考）：

一次性工伤医疗补助金 = 本人解除或者终止劳动关系时统筹地区上年度职工月平均工资 × [请填写相应伤残等级的月数标准，如：6个月]

[请填写统筹地区上年度职工月平均工资]：[请填写具体金额]元

预计申请金额：[请填写具体金额，如：30000.00元] (最终金额以社保经办机构核定为准)

五、承诺

本人声明所填写及提交的所有信息和材料均真实、合法、有效，如有不实，本人愿承担一切法律责任。本人授权贵部门核实相关信息并配合调查。

六、附件清单

1. 本人身份证复印件；

2. 银行卡（或存折）复印件，用于接收补助金；

3. 《工伤认定决定书》原件及复印件；

4. 《劳动能力鉴定结论书》原件及复印件；

5. 与用人单位解除（或终止）劳动关系证明书（或协议书）原件及复印件；

6. 本人近期免冠照片一张；

7. 其他贵部门要求提供的相关材料（如：医疗费用票据、病历复印件等）。

申请人（签字或盖章）：

[请填写姓名]

[请填写年/月/日]

用人单位意见（如适用）

本单位已核实申请人[请填写姓名]的工伤及劳动关系情况，确认其工伤认定事实、伤残等级鉴定结论以及与本单位解除（或终止）劳动关系情况属实。本单位对本次申请无异议，并积极配合社会保险行政部门的审核工作。

用人单位（盖章）：

法定代表人或授权代表（签字）：

[请填写年/月/日]

社会保险经办机构审批意见

受理时间：

受理人：

审核意见：

经办人：

审批结论：

批准金额：

[社保经办机构盖章]

[请填写年/月/日]

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一次性工伤医疗补助金领取申请书

申请书样本二：职工自主申请版（直接提交社保机构）

致：[社会保险基金管理中心名称]

申请人：

姓名：[请填写姓名]

曾用名：[如有请填写]

性别：[请选择男/女]

民族：[请填写民族]

出生日期：[请填写年/月/日]

身份证号：[请填写身份证号码]

社保电脑号/个人编号：[请填写社会保险个人电脑号，如未知可不填]

联系电话：[请填写手机号码，备用电话]

通讯地址：[请填写当前居住详细地址及邮编]

电子邮箱：[请填写常用电子邮箱]

银行账户信息：

开户银行：[请填写银行全称，如：中国工商银行XX支行]

户名：[请填写银行卡户名]

银行账号：[请填写银行卡号]

原用人单位信息：

单位名称：[请填写原用人单位全称]

统一社会信用代码：[请填写统一社会信用代码]

单位地址：[请填写单位详细地址]

单位参保所在地：[请填写参保的行政区]

一、工伤事故及认定情况

工伤发生日期：[请填写年/月/日]

工伤发生时在职岗位：[请填写岗位名称]

工伤发生原因及简要经过：[请详细描述工伤事故的发生过程、原因、受伤部位及救治情况，字数不少于200字，如：本人于XXXX年XX月XX日在XXXX单位XXXX岗位工作期间，因XXXX原因导致XXXX部位受伤，后被送往XXXX医院进行紧急救治。]

工伤认定机构：[请填写工伤认定机构名称，如：XX市人力资源和社会保障局]

工伤认定决定书文号：[请填写工伤认定决定书文号]

工伤认定生效日期：[请填写年/月/日]

二、劳动能力鉴定情况

初次劳动能力鉴定时间：[请填写年/月/日]

鉴定机构：[请填写劳动能力鉴定委员会名称]

鉴定结论书文号：[请填写劳动能力鉴定结论书文号]

鉴定伤残等级：[请填写具体伤残等级，如：八级伤残]

鉴定结论：[请填写如：完全丧失劳动能力/大部分丧失劳动能力/部分丧失劳动能力]

是否进行了复查鉴定：[请选择是/否]

若“是”，复查鉴定时间：[请填写年/月/日]，复查鉴定文号：[请填写文号]，复查鉴定伤残等级：[请填写伤残等级]。

三、解除/终止劳动关系情况

本人与原用人单位[请填写原用人单位名称]已于[请填写年/月/日]解除（或终止）劳动关系。

解除/终止劳动关系原因：[请填写具体原因，如：协商一致解除劳动合同/劳动合同到期终止/本人辞职等]

相关证明文件：[请填写证明文件名称及文号，如：《解除劳动合同协议书》]

四、申请依据与请求事项

根据《中华人民共和国社会保险法》、国务院《工伤保险条例》（修订版）[请填写具体条款，如：第三十七条]，以及[地方工伤保险条例或实施办法名称]的相关规定，因本人已与原用人单位解除（或终止）劳动关系，且符合领取一次性工伤医疗补助金的条件，现特向贵中心申请核发一次性工伤医疗补助金。

本人特此请求贵中心依据相关法律法规，审核本人提交的材料，并尽快支付依法应由社会保险基金承担的一次性工伤医疗补助金。

五、本人声明与承诺

1. 本人所提供的所有个人信息、工伤认定信息、劳动能力鉴定信息以及与原用人单位解除/终止劳动关系情况均真实、准确、完整，无任何虚假、隐瞒。

2. 本人未曾就本次工伤事故的医疗补助金在其他社会保险机构重复申领。

3. 本人理解并同意，若提交的信息和材料不实，将承担由此产生的一切法律责任，包括但不限于退回已领取的补助金、接受行政处罚等。

4. 本人授权贵中心可就本申请书中的相关信息向相关部门或单位进行核实。

5. 本人承诺将积极配合贵中心后续的审核工作，并按要求补充提交相关材料。

六、需提交的材料清单（请在提交时勾选）

□ 1. 申请人身份证原件及复印件（正反面）；

□ 2. 申请人银行卡（或存折）复印件，并注明开户银行支行名称；

□ 3. 《工伤认定决定书》原件及复印件；

□ 4. 《劳动能力鉴定结论书》原件及复印件（包括复查鉴定结论书，如有）；

□ 5. 与原用人单位解除（或终止）劳动关系的有效证明原件及复印件（如《解除/终止劳动合同协议书》、《离职证明》等）；

□ 6. 申请人近期免冠两寸照片一张；

□ 7. 医疗费用清单、诊断证明、病历复印件（仅供参考，非强制要求，但有助于审核）；

□ 8. 如委托他人代办，需提供委托书及受托人身份证原件及复印件。

申请人（签字并按指纹）：

[请填写姓名]

[请填写年/月/日]

社会保险基金管理中心受理与审批专用栏

受理部门：

受理日期：

受理人：

审核意见：

复核意见：

审批意见：

批准金额（大写）：人民币

批准金额（小写）：￥

支付日期：

经办人：

负责人：

[社会保险基金管理中心盖章]

[请填写年/月/日]

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一次性工伤医疗补助金领取申请书

申请书样本三：简化核心信息版

致：[统筹地区社会保险基金管理中心]

申请人基本情况：

姓名：[请填写姓名]

性别：[请选择男/女]

身份证号码：[请填写身份证号码]

联系电话：[请填写手机号码]

家庭住址：[请填写详细住址]

银行卡号：[请填写银行卡号]

开户银行：[请填写银行全称及支行名称]

原用人单位：

单位名称：[请填写原用人单位全称]

统一社会信用代码：[请填写统一社会信用代码]

一、工伤事故及认定信息

工伤发生日期：[请填写年/月/日]

工伤认定决定书文号：[请填写文号]

工伤认定机构：[请填写认定机构名称]

工伤认定生效日期：[请填写年/月/日]

二、伤残鉴定情况

劳动能力鉴定机构：[请填写鉴定机构名称]

劳动能力鉴定结论书文号：[请填写文号]

鉴定伤残等级：[请填写伤残等级，如：九级伤残]

鉴定日期：[请填写年/月/日]

三、申请事项及理由

本人[请填写姓名]于[请填写年/月/日]在原单位[请填写原用人单位名称]工作期间发生工伤，并于[请填写年/月/日]被[请填写工伤认定机构名称]认定为工伤（文号：[请填写文号]）。经[请填写劳动能力鉴定机构名称]于[请填写年/月/日]鉴定为[请填写伤残等级]伤残（文号：[请填写文号]）。

根据《工伤保险条例》及[地方相关政策]规定，在与用人单位解除（或终止）劳动关系后，可申请领取一次性工伤医疗补助金。本人已于[请填写年/月/日]与原用人单位解除（或终止）劳动关系，现特申请领取此项补助金。

申请金额（预计）：[请填写金额]元。

四、所需附件

1. 申请人身份证复印件；

2. 银行卡复印件；

3. 《工伤认定决定书》复印件；

4. 《劳动能力鉴定结论书》复印件；

5. 解除（终止）劳动关系证明复印件。

五、声明

本人承诺以上所填信息和提交的材料真实有效，如有不实，愿承担一切法律责任。

申请人（签字）：

[请填写姓名]

[请填写年/月/日]

（以下由社会保险经办机构填写）

受理意见：

□ 符合受理条件

□ 不符合受理条件

审核意见：

□ 批准

□ 不批准

批准金额：人民币（大写）

（小写）￥

经办人：

复核人：

审批日期：

[社保经办机构盖章]