刑事附带民事赔偿申请书模板

刑事附带民事赔偿申请书

申请人： [姓名]，性别：[男/女]，民族：[汉族/其他]，出生日期：[XXXX年XX月XX日]，住址：[省/自治区/直辖市][市/县][街道/镇][社区/村][详细地址]，身份证号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，联系电话：[XXXXXXXXXXX]。

（注：如系单位，请列明单位名称、住所地、法定代表人/负责人姓名、职务、联系方式。）

被申请人： [姓名]，性别：[男/女]，民族：[汉族/其他]，出生日期：[XXXX年XX月XX日]，住址：[省/自治区/直辖市][市/县][街道/镇][社区/村][详细地址]（若已被羁押，可注明羁押场所），身份证号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，联系电话：[XXXXXXXXXXX]。

（注：如被告人系未成年人，应将其法定代理人列为被申请人。如涉及其他需承担民事责任的主体，如共同侵权人、车辆所有人、雇主、保险公司等，应一并列为被申请人。）

案由： 故意伤害罪（或其他具体刑事罪名，如：交通肇事罪、抢劫罪、盗窃罪等）

申请事项：

1. 请求判令被申请人赔偿申请人因其刑事犯罪行为造成的医疗费、护理费、误工费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等各项经济损失，共计人民币[大写金额]（¥[小写金额]元）。

   具体金额明细如下：

   • 医疗费：[大写金额]（¥[小写金额]元）；
   • 护理费：[大写金额]（¥[小写金额]元）；
   • 误工费：[大写金额]（¥[小写金额]元）；
   • 交通费：[大写金额]（¥[小写金额]元）；
   • 住院伙食补助费：[大写金额]（¥[小写金额]元）；
   • 营养费：[大写金额]（¥[小写金额]元）；
   • 残疾赔偿金：[大写金额]（¥[小写金额]元）；
   • 精神损害抚慰金：[大写金额]（¥[小写金额]元）。
2. 请求判令被申请人承担本案附带民事诉讼费用。

事实与理由：

[XXXX年XX月XX日]约[XX时XX分]许，被申请人[姓名]在[具体地点，如：申请人住处、某公共场所、道路上等]，因[具体原因，如：口角纠纷、债务纠纷、酒后滋事等]，对申请人实施了[具体犯罪行为，如：殴打、驾驶车辆碰撞、持械抢劫等]。

在实施犯罪行为过程中，被申请人[姓名]对申请人造成了严重的人身伤害。具体伤情为：[详细描述申请人所受伤害，如：头部外伤、身体多处骨折、脏器损伤、皮肤深度撕裂伤、致残等]。

事件发生后，申请人立即报警，并被紧急送往[医院名称]进行抢救和治疗。经医院诊断，申请人伤情为[医院诊断结论]。申请人因此在医院住院治疗[X]天，期间接受了[手术名称，如有]等治疗。出院后，仍需[休养/康复治疗/长期服药]。

经[公安机关法医鉴定部门/司法鉴定机构]鉴定，申请人所受损伤构成[轻伤一级/轻伤二级/重伤一级/重伤二级/其他伤残等级]，鉴定意见书文号为[文号，如有]。被申请人[姓名]的犯罪行为，不仅导致申请人身心遭受巨大痛苦，更给申请人造成了严重的经济损失。

根据《中华人民共和国民法典》第一千一百六十五条、第一千一百七十九条、第一千一百八十三条等相关法律规定，以及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《最高人民法院关于适用<中华人民共和国刑事诉讼法>的解释》第一百七十五条、第一百九十二条等规定，犯罪分子除依法应承担刑事责任外，还应当对其犯罪行为给被害人造成的物质损失承担赔偿责任。

具体损失计算如下：

1. 医疗费： 申请人因治疗伤情，支付了门诊费、住院费、手术费、医药费等，凭医院提供的医疗费发票、诊断证明、费用清单等凭证，实际发生人民币[具体金额]元。

2. 护理费： 申请人受伤后生活不能自理，经医生建议需专人护理。护理人员[姓名]（或家属护理），自[XXXX年XX月XX日]至[XXXX年XX月XX日]，共计[X]天。按[受诉法院所在地上一年度居民服务、修理和其他服务业在岗职工年平均工资÷365日]或[实际护理人员收入]计算，每日护理费为[具体金额]元，共计人民币[具体金额]元。

3. 误工费： 申请人系[职业名称，如：某公司员工、个体工商户等]，月平均工资为人民币[具体金额]元。因伤导致误工[X]个月，误工损失共计人民币[具体金额]元。有[劳动合同、工资条、银行流水、完税证明等]为证。

4. 交通费： 申请人因就医、复查、鉴定、报案、配合调查等需要，乘坐公共交通工具或租赁车辆，共发生交通费人民币[具体金额]元，有相关票据为证。

5. 住院伙食补助费： 申请人住院[X]天，按国家机关一般工作人员出差伙食补助标准，每日人民币[具体金额]元计算（或参照当地司法实践），共计人民币[具体金额]元。

6. 营养费： 经医生建议，申请人伤情严重，需要加强营养，每日需营养费人民币[具体金额]元，共计[X]天，共计人民币[具体金额]元，有医嘱为证。

7. 残疾赔偿金： 依据[残疾等级，如十级伤残]，结合[受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入/农村居民人均纯收入][具体金额]元，赔偿年限[20年/根据受害人年龄具体计算，如不足六十周岁，按二十年计算；六十周岁以上，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上，按五年计算]。被害人[姓名]受伤时[X]周岁，故残疾赔偿金为人民币[具体金额]元。

8. 精神损害抚慰金： 被申请人[姓名]的犯罪行为给申请人造成了巨大的身体痛苦和精神创伤，严重影响了申请人的正常生活、工作和家庭和谐。依据法律规定及本案具体情况，请求判令被申请人支付精神损害抚慰金人民币[具体金额]元。

综上所述，被申请人[姓名]的犯罪行为事实清楚、证据确凿，其给申请人造成的各项经济损失亦有充分依据。为维护申请人的合法权益，特依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百零一条之规定，提起附带民事赔偿申请，恳请人民法院依法查明事实，支持申请人的全部诉讼请求，以彰显法律的公平与正义。

此致

[人民法院名称]人民法院

具状人： [申请人姓名]

（签字/盖章）

XXXX年XX月XX日

刑事附带民事赔偿申请书

申请人：

1. [姓名]，性别：[男/女]，民族：[汉族/其他]，出生日期：[XXXX年XX月XX日]，住址：[详细地址]，身份证号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，联系电话：[XXXXXXXXXXX]。系被害人[被害人姓名]之[关系，如：妻子/丈夫/儿子/女儿/父亲/母亲]。

2. [姓名]，性别：[男/女]，民族：[汉族/其他]，出生日期：[XXXX年XX月XX日]，住址：[详细地址]，身份证号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，联系电话：[XXXXXXXXXXX]。系被害人[被害人姓名]之[关系，如：儿子/女儿/父亲/母亲]。

（注：申请人可为多位被害人近亲属，需逐一列明基本信息及其与被害人的关系。若为单位，则列明单位名称、住所地、法定代表人/负责人姓名、职务、联系方式。）

被申请人： [姓名]，性别：[男/女]，民族：[汉族/其他]，出生日期：[XXXX年XX月XX日]，住址：[省/自治区/直辖市][市/县][街道/镇][社区/村][详细地址]（若已被羁押，可注明羁押场所），身份证号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，联系电话：[XXXXXXXXXXX]。

（注：如被告人系未成年人，应将其法定代理人列为被申请人。若涉案车辆有保险，且保险公司在交强险责任限额内承担赔偿责任，可将保险公司列为附带民事诉讼被告。）

附带民事诉讼被告（如涉及保险公司）： [保险公司名称]，住所地：[公司注册地址]，法定代表人：[姓名]，职务：[职务]，联系电话：[XXXXXXXXXXX]。

案由： 交通肇事罪（或其他致人死亡的刑事罪名，如：故意杀人罪、过失致人死亡罪等）

申请事项：

1. 请求判令被申请人（及附带民事诉讼被告）赔偿申请人因被害人死亡造成的丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、处理丧葬事宜的交通费、住宿费、误工损失、精神损害抚慰金等各项经济损失，共计人民币[大写金额]（¥[小写金额]元）。

   具体金额明细如下：

   • 丧葬费：[大写金额]（¥[小写金额]元）；
   • 死亡赔偿金：[大写金额]（¥[小写金额]元）；
   • 被扶养人生活费：[大写金额]（¥[小写金额]元）；
   • 处理丧葬事宜的交通费、住宿费、误工损失：[大写金额]（¥[小写金额]元）；
   • 精神损害抚慰金：[大写金额]（¥[小写金额]元）。

     （注：若有保险公司，则请求判令保险公司在交强险责任限额内承担赔偿责任，不足部分由被申请人承担。）

2. 请求判令被申请人承担本案附带民事诉讼费用。

事实与理由：

[XXXX年XX月XX日]约[XX时XX分]许，被申请人[姓名]驾驶[车牌号码]机动车，行驶至[事故发生地点]，因[具体过错行为，如：超速行驶、闯红灯、酒后驾驶、疲劳驾驶、操作不当等]，与被害人[被害人姓名]（身份证号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，系申请人之[关系]）所驾驶/步行/乘坐的[交通工具/状态]发生碰撞，造成被害人[被害人姓名]当场死亡。

事故发生后，[公安机关交通管理部门]迅速出警处理。经[公安机关交通管理部门]认定，被申请人[姓名]对此次事故负[全部/主要/同等]责任，并出具了[事故认定书文号]《道路交通事故认定书》。

被害人[被害人姓名]的突然离世，给申请人等近亲属带来了毁灭性的精神打击和沉重的经济负担。被害人系申请人家庭的[具体身份，如：家庭经济支柱、未成年子女的监护人、年迈父母的唯一赡养人等]。其不幸离世，直接导致申请人家庭失去了重要的经济来源和精神寄托，生活陷入困境。

根据《中华人民共和国民法典》第一千一百六十五条、第一千一百七十九条、第一千一百八十一条、第一千一百八十三条等相关法律规定，以及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《最高人民法院关于适用<中华人民共和国刑事诉讼法>的解释》第一百七十五条、第一百九十二条等规定，犯罪分子除依法应承担刑事责任外，还应当对其犯罪行为给被害人近亲属造成的经济损失承担赔偿责任。

具体损失计算如下：

1. 丧葬费： 依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》相关规定，按照[受诉法院所在地上一年度职工月平均工资]标准，以六个月总额计算。受诉法院所在地上一年度职工月平均工资为人民币[具体金额]元，故丧葬费为人民币[具体金额]元（[具体金额]元/月 × 6个月）。

2. 死亡赔偿金： 依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》相关规定，按照[受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入/农村居民人均纯收入][具体金额]元。被害人[被害人姓名]死亡时[X]周岁，赔偿年限按[20年/根据被害人年龄具体计算，如不足六十周岁，按二十年计算；六十周岁以上，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上，按五年计算]计算。故死亡赔偿金为人民币[具体金额]元（[具体金额]元/年 × [X]年）。

3. 被扶养人生活费： 申请人[姓名]系被害人[被害人姓名]之[关系]，[年龄]，[无劳动能力/无生活来源/系未成年人/系完全丧失劳动能力或丧失部分劳动能力但收入不足以维持基本生活的老年人]。依据[受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出/农村居民人均年生活消费支出][具体金额]元。

被扶养人[姓名]（未成年人）：[X]岁，尚有[X]年扶养期限。每年扶养费为人民币[具体金额]元，共计人民币[具体金额]元（[具体金额]元/年 ÷ [扶养人数] × [X]年）。

被扶养人[姓名]（年迈老人）：[X]岁，尚有[X]年扶养期限。每年扶养费为人民币[具体金额]元，共计人民币[具体金额]元（[具体金额]元/年 ÷ [扶养人数] × [X]年）。

（注：若有多个被扶养人，需分别列明计算方法和金额，并附上相关证明，如户口簿、疾病证明、残疾证等。）

4. 处理丧葬事宜的交通费、住宿费、误工损失： 申请人等近亲属为处理被害人丧葬事宜，实际发生的交通费、住宿费以及因此产生的误工损失，共计人民币[具体金额]元，有相关票据或证明为证。

5. 精神损害抚慰金： 被申请人[姓名]的交通肇事行为致使被害人死亡，给申请人等近亲属造成了巨大的精神痛苦和无法弥补的亲情损失。依据法律规定及本案具体情况，请求判令被申请人支付精神损害抚慰金人民币[具体金额]元。

综上所述，被申请人[姓名]的犯罪行为给申请人等带来了巨大的经济损失和精神打击。为维护申请人的合法权益，特依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百零一条之规定，提起附带民事赔偿申请，恳请人民法院依法裁决，支持申请人的全部诉讼请求，以维护社会公平正义。

此致

[人民法院名称]人民法院

具状人： [申请人1姓名]

[申请人2姓名]

（签字/盖章）

XXXX年XX月XX日

刑事附带民事赔偿申请书

申请人： [姓名]，性别：[男/女]，民族：[汉族/其他]，出生日期：[XXXX年XX月XX日]，住址：[省/自治区/直辖市][市/县][街道/镇][社区/村][详细地址]，身份证号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，联系电话：[XXXXXXXXXXX]。

（注：如系单位，请列明单位名称、住所地、法定代表人/负责人姓名、职务、联系方式。）

被申请人： [姓名]，性别：[男/女]，民族：[汉族/其他]，出生日期：[XXXX年XX月XX日]，住址：[省/自治区/直辖市][市/县][街道/镇][社区/村][详细地址]（若已被羁押，可注明羁押场所），身份证号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，联系电话：[XXXXXXXXXXX]。

（注：如被告人系未成年人，应将其法定代理人列为被申请人。如涉及其他需承担民事责任的主体，如共同侵权人、雇主等，应一并列为被申请人。）

案由： 盗窃罪（或其他涉及财物损失及轻微人身伤害的刑事罪名，如：抢劫罪、故意毁坏财物罪、寻衅滋事罪等）

申请事项：

1. 请求判令被申请人赔偿申请人因盗窃（或抢劫等）行为造成的财物损失、医疗费、交通费等各项经济损失，共计人民币[大写金额]（¥[小写金额]元）。

   具体金额明细如下：

   • 财物损失费：[大写金额]（¥[小写金额]元）；
   • 医疗费：[大写金额]（¥[小写金额]元）；
   • 交通费：[大写金额]（¥[小写金额]元）；
   • 其他合理损失（如：维修费、鉴定费等）：[大写金额]（¥[小写金额]元）。
2. 请求判令被申请人承担本案附带民事诉讼费用。

事实与理由：

[XXXX年XX月XX日]约[XX时XX分]许，被申请人[姓名]在[具体地点，如：申请人住宅、经营场所、车辆内等]，对申请人实施了[盗窃/抢劫/故意毁坏财物等]行为。

具体经过如下：

被申请人[姓名]未经申请人同意，非法[侵入/潜入]申请人的[住宅/车辆/经营场所]，窃取了申请人存放在[具体位置]的[财物名称，如：现金、手机、电脑、首饰、银行卡、有价证券等]共[X]件/笔，总价值人民币[具体金额]元。

（或：被申请人[姓名]在[地点]，对申请人实施抢劫，采取[暴力/胁迫]手段，劫取了申请人随身携带的[财物名称，如：手机、钱包、现金等]，价值人民币[具体金额]元。在实施犯罪过程中，被申请人对申请人进行了[殴打/推搡]，致使申请人身体受到轻微伤害，如：面部擦伤、手臂扭伤等。）

（或：被申请人[姓名]无故对申请人停放在[地点]的[车辆/房屋/其他物品]进行打砸/破坏，致使[物品名称]严重损毁，造成直接财产损失人民币[具体金额]元。）

事件发生后，申请人立即报警，公安机关对本案立案侦查，并将被申请人抓获归案。经[公安机关/司法鉴定机构]认定，申请人被盗窃/抢劫/毁坏的财物价值人民币[具体金额]元。若财物已追回，但有损毁，则修复费用或差价为人民币[具体金额]元。若未追回，则实际损失为人民币[具体金额]元。

同时，申请人因被申请人的暴力行为或犯罪行为中的其他附带行为，身体受到轻微伤害，被送往[医院名称]进行诊治，诊断结果为[具体诊断，如：软组织挫伤、皮肤擦伤等]，花费医疗费人民币[具体金额]元。

根据《中华人民共和国民法典》第一千一百六十五条、第一千一百七十九条、第一千一百八十四条等相关法律规定，以及《最高人民法院关于适用<中华人民共和国刑事诉讼法>的解释》第一百七十五条、第一百九十二条等规定，犯罪分子除依法应承担刑事责任外，还应当对其犯罪行为给被害人造成的经济损失承担赔偿责任。

具体损失计算如下：

1. 财物损失费： 被申请人盗窃/抢劫/毁坏的财物包括：

[财物名称1]，价值人民币[具体金额]元（或修复费用/差价）；

[财物名称2]，价值人民币[具体金额]元（或修复费用/差价）；

[财物名称3]，价值人民币[具体金额]元（或修复费用/差价）。

经[鉴定/估价/市场询价]，上述财物总计损失人民币[具体金额]元。

2. 医疗费： 凭医院发票、诊断证明、用药清单等，实际发生人民币[具体金额]元。此项费用用于支付申请人因伤就医、用药等必要开支。

3. 交通费： 申请人因治疗、报案、配合调查、追回财物等需要，乘坐交通工具，共发生交通费人民币[具体金额]元，有相关票据为证。

4. 其他合理损失： 包括但不限于[财物鉴定费、因财物损失导致的合理支出等]，共计人民币[具体金额]元。

综上，被申请人[姓名]的犯罪行为给申请人造成了直接的财产损失和人身伤害。为维护申请人的合法权益，特依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百零一条之规定，提起附带民事赔偿申请，恳请人民法院依法裁决，支持申请人的全部诉讼请求，以维护社会秩序和公民财产安全。

此致

[人民法院名称]人民法院

具状人： [申请人姓名]

（签字/盖章）

XXXX年XX月XX日