保外就医申请书家属怎么写

保外就医申请书

申请人： [家属姓名]

性别： [性别]

出生日期： [XXXX年XX月XX日]

身份证号码： [XXXXXXXXXXXXXXXXXX]

与被申请人关系： [如：夫妻/父子/母女]

联系电话： [XXX-XXXX-XXXX]

住址： [详细地址，需具体到门牌号]

被申请人： [服刑人员姓名]

性别： [性别]

出生日期： [XXXX年XX月XX日]

身份证号码： [XXXXXXXXXXXXXXXXXX]

户籍所在地： [详细地址]

涉案罪名： [如：盗窃罪/诈骗罪/故意伤害罪]

刑期： [如：有期徒刑X年X个月，自XXXX年XX月XX日起至XXXX年XX月XX日止]

目前羁押/服刑地点： [如：XX省XX监狱/XX市看守所]

尊敬的[接收单位，如：XX省监狱管理局/XX市人民检察院/XX监狱]：

我作为被申请人[服刑人员姓名]的家属，现郑重向贵单位提交保外就医申请，恳请批准[服刑人员姓名]保外就医。

一、被申请人的健康状况急剧恶化，已危及生命，且监狱现有医疗条件无法提供充分救治：

被申请人[服刑人员姓名]自[入狱/羁押日期]以来，身体状况持续恶化。特别是自[XXXX年XX月]起，其原有的[具体疾病名称，如：高血压、糖尿病、慢性支气管炎]病情急剧发展，并确诊新增了[具体疾病名称，如：慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、严重冠心病、晚期恶性肿瘤（请具体说明肿瘤类型和分期，如：肺癌晚期并骨转移）、重度风湿性关节炎导致关节严重变形行动受限、癫痫伴频繁大发作、重度抑郁症伴自杀倾向等]。

根据[XX监狱医院/XX市中心医院，此处需具体说明医院名称]于[XXXX年XX月XX日]出具的最新诊断证明和病历报告（详见附件），[服刑人员姓名]目前被诊断为：

1. [疾病一]： [详细描述病情，如：慢性肾功能衰竭（尿毒症期），肌酐值长期超过800μmol/L，需每周进行三次血液透析以维持生命。伴有严重贫血、高钾血症等并发症，随时可能发生心律失常甚至心力衰竭。]

2. [疾病二]： [详细描述病情，如：重度冠状动脉粥样硬化性心脏病，心电图和心肌酶谱提示心肌缺血严重，多次发生不稳定型心绞痛，医生建议紧急进行冠状动脉搭桥手术。其心脏功能已显著受损，日常活动受限，存在猝死风险。]

3. [疾病三]： [详细描述病情，如：晚期胃癌，已广泛转移至肝脏和淋巴结，已失去手术指征，目前处于姑息治疗阶段。病人极度虚弱，体重在短时间内骤降超过15公斤，长期处于剧烈疼痛中，需依赖强效止痛药维持，生活已完全无法自理。]

该病情极其复杂和危重，已严重威胁其生命健康，且治疗和护理要求极高。在[XX监狱/看守所]现有的医疗条件下，虽然狱医和管教人员已尽力提供基本医疗和看护，但其医疗设备、专科医生力量、专业护理和长期康复条件均无法满足[服刑人员姓名]疾病治疗和康复的特殊需求。例如，[具体说明不足之处，如：监狱医院不具备血液透析设备，每次透析需外送，路途颠簸加重病人负担；无法提供专业的肿瘤放化疗或靶向治疗方案；缺乏长期卧床病人的专业防褥疮护理和康复设施，导致褥疮、感染等并发症风险极高，甚至已出现相关症状。] 其病情已达到《中华人民共和国刑事诉讼法》及司法部、最高人民检察院、公安部关于罪犯保外就医执行的若干规定中关于保外就医的法定条件。

二、家属具备为被申请人提供专业医疗保障和严格社会监管的能力：

作为[服刑人员姓名]的家属，我们对其当前健康状况深感忧虑和痛心，并已做好一切准备，确保其在保外就医期间能够得到妥善的医疗照护和严格的社会监督。

1. 医疗保障： 我们已联系好[XX市第一人民医院/XX大学附属医院]等具备相应专科治疗条件的二级以上医院，并已获得初步接诊意向。我们承诺承担[服刑人员姓名]保外就医期间的一切医疗费用，包括住院费、手术费、药品费、定期检查费以及后续的康复治疗费用，确保其能及时住院治疗、接受手术或定期进行专业康复，绝不拖欠。

2. 生活照料与护理： 我们将安排专人（我本人及其他家庭成员[具体姓名，如：其子女张某某、李某某]）全天候看护和照料[服刑人员姓名]的饮食起居，协助其按时服药、进行日常护理、翻身拍背、协助排泄等，确保其生活能够得到细致入微的照顾，最大限度减轻其痛苦，防止意外发生。

3. 社会监督与管理： 我们郑重承诺，在[服刑人员姓名]保外就医期间，将严格遵守法律法规，不擅自离开居住地[具体到区县]，并主动配合司法机关和社区矫正机构的管理。我们将定期（如每月）向贵单位及当地司法部门汇报其治疗进展、身体状况和生活情况，绝不脱管、漏管，坚决防止其发生逃脱或重新犯罪的行为。如其病情好转并经权威医疗机构评估符合收监条件，我们承诺将立即送回监狱继续服刑。

4. 经济能力保障： 我们家庭经济状况稳定，具备足够的经济能力来支付[服刑人员姓名]保外就医期间高昂的医疗费用、护理费用以及生活开支，绝不会给国家和社会造成任何经济负担。（详见附件：家庭收入证明、银行存款证明、房产证明等）。

三、申请保外就医符合法律规定和人道主义精神：

《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百六十二条规定，“对于适用保外就医可能有社会危险性的罪犯，或者自伤自残的罪犯，不得保外就医。”而对于[服刑人员姓名]的病情，其已因重病导致身体极度虚弱，行动严重受限，已完全不具备社会危险性。继续将其羁押在医疗条件有限的场所内，不仅无法使其得到及时有效的救治，对其生命健康构成严重威胁，也无法达到刑罚改造的目的，更违背了现代文明社会的人道主义原则。允许其保外就医，使其能够在亲人的陪伴下得到专业的医疗照护，既体现了法律的公正与人性化，也符合对公民基本人权的尊重。

综上所述，[服刑人员姓名]的疾病已达到危重程度，监狱现有医疗条件无法满足其治疗需求，而我作为家属有能力、有条件对其进行照护和监管。恳请贵单位本着实事求是、以人为本、人道关怀的原则，依法审查并批准[服刑人员姓名]的保外就医申请，让其能在一个具备专业医疗条件和家庭温暖的环境中接受治疗和康复。

此致

敬礼！

申请人： [家属姓名]（签字并按手印）

[XXXX年XX月XX日]

附件：

1. 被申请人身份证复印件

2. 申请人身份证复印件

3. 亲属关系证明（如户口本、结婚证、出生证明等）

4. [XX监狱医院/外部三甲医院]出具的诊断证明书、完整病历复印件、近期各项检查报告（如CT、MRI、B超、化验单、心电图等）

5. 二级以上医院关于被申请人病情的专家会诊意见及治疗方案建议

6. 家庭收入证明及银行存款证明、房产证明等经济状况证明

7. 居住地社区居委会出具的监管承诺书及接收证明

8. 拟接收医院的预入院通知或治疗意向书（如已获取）

9. [其他相关证明材料，如残疾证、特殊疾病证明等]

保外就医申请书

申请人： [家属姓名]

性别： [性别]

出生日期： [XXXX年XX月XX日]

身份证号码： [XXXXXXXXXXXXXXXXXX]

与被申请人关系： [如：女儿/儿子/配偶]

联系电话： [XXX-XXXX-XXXX]

住址： [详细地址，需具体到门牌号]

被申请人： [服刑人员姓名]

性别： [性别]

出生日期： [XXXX年XX月XX日]

身份证号码： [XXXXXXXXXXXXXXXXXX]

户籍所在地： [详细地址]

涉案罪名： [如：交通肇事罪/过失致人死亡罪]

刑期： [如：有期徒刑X年，自XXXX年XX月XX日起至XXXX年XX月XX日止]

目前羁押/服刑地点： [如：XX省XX监狱/XX市看守所]

尊敬的[接收单位，如：XX省监狱管理局/XX市人民检察院/XX监狱]：

我作为被申请人[服刑人员姓名]的家属，现特此呈递保外就医申请，恳请贵单位从人道主义角度出发，批准[服刑人员姓名]保外就医。

一、被申请人身患绝症，已处于生命末期或已致严重残疾，完全丧失生活自理能力，急需专业临终关怀/长期康复照护：

被申请人[服刑人员姓名]入狱前身体状况尚可，但在服刑期间，健康状况急转直下。尤其是在[XXXX年XX月]，经[XX监狱医院/外部医院名称，如：XX省肿瘤医院/XX大学附属医院]确诊患有[具体疾病名称，如：胰腺癌晚期伴广泛转移、进行性肌萎缩侧索硬化症（渐冻症）晚期、严重脑出血后遗症导致偏瘫失语且并发植物人状态、重度阿尔茨海默病晚期等]。

根据[XXXX年XX月XX日]由[XX监狱医院/外部三甲医院]出具的最新医学鉴定报告和诊断证明（详见附件），[服刑人员姓名]的病情概述如下：

1. [绝症/危重病症一]： [详细描述病情，如：胰腺癌晚期，癌细胞已广泛转移至肝脏、肺部和骨骼，全身多处淋巴结肿大。身体极度消瘦，恶病质明显，疼痛剧烈，需持续大剂量服用麻醉性止痛药。已基本丧失进食能力，靠鼻饲或静脉输液维持生命。专家评估其生存期已不足六个月，随时可能因多器官功能衰竭而死亡。]

2. [严重残疾/功能丧失]： [详细描述情况，如：因突发脑出血导致左侧肢体完全瘫痪，意识不清，长期处于植物人状态。大小便完全失禁，无法自主翻身，需24小时专人进行鼻饲、吸痰、翻身、褥疮护理等。已达到国家规定的重度残疾一级标准，生活已完全不能自理。]

3. [精神/认知障碍]： [详细描述情况，如：重度阿尔茨海默病晚期，认知功能严重退化，无法识别亲人，记忆力完全丧失，伴有严重的精神行为异常，包括幻觉、攻击行为和严重的走失倾向。无法配合管教及治疗，对自身安全和他人造成潜在威胁。]

被申请人目前已处于生命垂危或完全丧失自理能力的状态，不仅无法配合正常的改造和服刑管理，反而因其特殊且复杂的护理需求，给羁押场所的医疗和管理带来了巨大压力。监狱医院尽管尽力救治，但其功能性医疗设施、专业临终关怀或长期康复病房、以及配备的专业护理人员均难以应对如此复杂且临终关怀性质的疾病。例如，[具体说明不足之处，如：监狱医院不具备临终关怀病房，无法提供专业的姑息治疗、疼痛管理和心理支持；缺乏专门的康复设备和专业的康复师，导致病情无法改善甚至恶化；无法为失智病人提供全封闭式的专业看护以防走失或意外伤害，且其行为对同监犯人也造成影响。] 依据《中华人民共和国刑事诉讼法》以及司法部、最高人民检察院、公安部关于罪犯保外就医执行的若干规定，被申请人的健康状况已明确符合保外就医的法定条件。

二、家属承诺提供无微不至的临终关怀/专业照护及严格的社会监管：

面对[服刑人员姓名]的危急病情，我们作为其至亲，内心万分悲痛，恳请能在其生命的最后阶段或康复关键时期给予其家庭温暖和专业照护。

1. 医疗与护理： 我们已联系[XX市临终关怀医院/XX康复中心/XX市第一人民医院]等具备相应专科治疗条件的医院，并承诺将不惜一切代价，在保外就医期间为[服刑人员姓名]提供最专业、最细致的医疗护理和临终关怀。我们将聘请专业护工，配备必要的医疗设备，确保其能舒适、有尊严地度过余生或得到最佳康复。

2. 生活照料： 家庭成员[具体姓名，如：本人及配偶王某某、儿子李某某]将轮流值守，24小时不间断地照护[服刑人员姓名]，包括喂食、擦洗、翻身、排泄护理、褥疮预防、心理安抚等，保证其基本生活需求得到充分满足，最大限度减轻其痛苦，提升生活质量。

3. 社会监管： 我们郑重承诺，在[服刑人员姓名]保外就医期间，将严格遵守法律规定，不会使其脱离监管。我们将主动与司法机关和社区矫正机构保持密切联系，定期汇报其身体状况和生活情况，绝不擅自离开居住地[具体到区县]。一旦病情发生变化，或其不幸离世，我们将第一时间、最快速度向有关部门报告，并按规定办理相关手续。

4. 经济能力： 我家庭拥有稳定收入和一定积蓄，足以承担[服刑人员姓名]保外就医期间高昂的医疗费用、护理费用及生活开销，绝不给国家和社会增加任何负担。（详见附件：家庭经济状况证明）。

三、保外就医体现人道关怀与法律精神：

将一个生命垂危、处于临终阶段或已完全丧失自理能力的病人继续羁押在条件有限的监狱内，既不能实现教育改造的刑罚目的，也违背了现代文明社会的人道主义精神。允许其保外就医，使其能够在亲人陪伴下安详度过最后时光，或在专业机构得到有效康复，是法律温情的体现，也是对其基本人权的尊重。

恳请贵单位充分考虑被申请人病情的特殊性、严重性和不可逆转性，体恤家属的苦楚，从人道主义和法律规定出发，尽快审查并批准[服刑人员姓名]的保外就医申请，使其能够在亲人的陪伴下，得到专业的医疗照护和有尊严的生命终结或康复机会。

此致

敬礼！

申请人： [家属姓名]（签字并按手印）

[XXXX年XX月XX日]

附件：

1. 被申请人身份证复印件

2. 申请人身份证复印件

3. 亲属关系证明（如户口本、结婚证、出生证明等）

4. [XX监狱医院/外部三甲医院]出具的医学鉴定报告、诊断证明书、完整病历资料、影像学报告、病理报告等所有相关医学文件

5. 二级以上医院关于被申请人病情的专家会诊意见及预后评估（如生存期评估）

6. 家庭经济状况证明（收入证明、存款证明、房产证明等）

7. 居住地社区居委会出具的接收证明及监管承诺书

8. 拟接收临终关怀医院/康复中心/医院的意向书或联系记录

9. [其他相关证明材料，如残疾证、护理需求评估报告等]

保外就医申请书

申请人： [家属姓名]

性别： [性别]

出生日期： [XXXX年XX月XX日]

身份证号码： [XXXXXXXXXXXXXXXXXX]

与被申请人关系： [如：父亲/母亲/兄弟姐妹]

联系电话： [XXX-XXXX-XXXX]

住址： [详细地址，需具体到门牌号]

被申请人： [服刑人员姓名]

性别： [性别]

出生日期： [XXXX年XX月XX日]

身份证号码： [XXXXXXXXXXXXXXXXXX]

户籍所在地： [详细地址]

涉案罪名： [如：故意伤害罪/寻衅滋事罪/贩卖毒品罪]

刑期： [如：有期徒刑X年X个月，自XXXX年XX月XX日起至XXXX年XX月XX日止]

目前羁押/服刑地点： [如：XX省XX监狱/XX市看守所]

尊敬的[接收单位，如：XX省监狱管理局/XX市人民检察院/XX监狱]：

我作为被申请人[服刑人员姓名]的家属，现特此提出保外就医申请，请求批准[服刑人员姓名]出监就医，以获得急需的特定专科治疗和长期术后康复。

一、被申请人身患重病，急需特定专科手术治疗及长期复杂康复，监狱医疗条件无法满足：

被申请人[服刑人员姓名]自[入狱/羁押日期]以来，一直受[具体疾病名称，如：严重脊柱骨折伴神经压迫、复杂性开放性骨折术后感染、慢性肾功能不全伴尿毒症倾向、重度精神分裂症伴攻击行为等]困扰。特别是在[XXXX年XX月XX日]，其病情恶化，经[XX监狱医院/外送XX市第一医院]确诊需要进行[具体手术名称，如：脊柱融合术、人工髋关节置换术、大型脑部肿瘤切除术、肾移植术等]或长期的专科重症治疗。

根据[XX监狱医院/XX市第一医院]于[XXXX年XX月XX日]出具的诊断报告和专家会诊意见（详见附件），[服刑人员姓名]目前诊断为：

1. [疾病一]： [详细描述病情及治疗需求，如：颈椎C5-C6节段复杂性压缩性骨折，脊髓受压严重，导致双上肢麻木无力、双下肢进行性瘫痪，如不及时进行颈椎内固定融合减压术，将面临永久性高位截瘫及呼吸功能障碍风险。手术难度大，术后需至少6-12个月的长期卧床康复和专业物理治疗、神经功能重建。]

2. [疾病二]： [详细描述病情及治疗需求，如：复杂性开放性股骨干骨折，术后出现多重耐药菌感染，伤口长期不愈合，骨髓炎持续存在，面临截肢风险。需长期静脉大剂量使用高级抗生素、定期清创换药，并需在具备无菌层流手术室和专业显微外科医生团队的医院进行后期皮瓣修复及骨缺损重建手术。监狱医院无独立层流病房和专业的骨科感染专家。]

3. [疾病三]： [详细描述病情及治疗需求，如：重度精神分裂症，出现严重的被害妄想、幻听，伴有间歇性躁狂发作和暴力攻击行为，已对同监犯人及管教人员造成伤害，严重威胁自身及他人安全。急需在具备精神科专科病房、专业精神科医生、心理治疗师和安全防护设施的医院进行系统性药物治疗、心理干预及行为矫正，并需根据病情反复调整药物方案，监狱医疗力量不足以提供此类高强度、专业化的精神疾病治疗。]

被申请人所患疾病的治疗和康复，需要高度专业化的医疗设备、顶尖的专科医生团队、严格的术后无菌护理以及长期的物理康复训练或精神心理干预，这些条件是[XX监狱/看守所]现有的医疗设施和人员配备无法完全满足的。例如，[具体说明不足之处，如：监狱医院不具备进行复杂脊柱手术的条件，也无法提供术后专门的康复设备和康复师指导，无法进行神经电生理监测和评估；对于严重感染，无法提供专业的感染病房、细菌培养及药敏试验，感染扩散风险高；对于精神疾病，无法提供专业的封闭式治疗环境和精神科医生的长期、个性化、药物副作用监测的治疗方案。] 鉴于其病情对生命健康构成严重威胁且急需外部专业医疗介入，其状况已符合《中华人民共和国刑事诉讼法》规定的保外就医条件。

二、家属承诺提供专业化医疗照护和严格的社会监督：

为了[服刑人员姓名]的生命健康和早日康复，我们作为家属，承诺将全力以赴，为他提供最优质的医疗保障和最严格的社会监督。

1. 专业治疗与康复： 我们已联系[XX大学附属第一医院骨科/XX市精神卫生中心/XX省人民医院肝胆外科]等具备相关专科优势的三甲医院，并已得到初步接诊意向。我们承诺将承担[服刑人员姓名]在保外就医期间的所有手术费用、治疗费用、康复费用以及专科护理费用，确保他能够及时接受关键性手术，并在术后得到专业的康复训练和持续的医疗监测，直至康复，绝不拖欠任何费用。

2. 生活照料与监护： 我本人及其他家庭成员[具体姓名，如：其兄弟张某某、母亲李某某]将轮流看护，确保[服刑人员姓名]在住院期间及出院后的生活照料。对于需长期卧床或行动不便者，我们将聘请专业护工进行24小时陪护和专业护理；对于精神疾病患者，我们将严格遵医嘱，按时服药，并密切关注其精神状态及行为变化，避免其发生自伤或伤人行为，确保其安全和社会的稳定。

3. 社会监管承诺： 我们承诺在[服刑人员姓名]保外就医期间，将严格遵守一切法律法规和监管要求，不擅自改变其居住地点[具体到区县]，不进行任何可能危害社会秩序的活动。我们将主动与司法机关、社区矫正机构及当地派出所保持紧密联系，每月（或按要求）书面汇报其治疗进展、身体状况和生活情况，接受社会各界的监督。一旦其病情好转并经权威医疗机构评估达到收监标准，或保外就医期满，我们将立即将其送回监狱继续服刑，绝不拖延。

4. 经济保障： 我们家庭经济状况良好，拥有足够的经济实力来支付高昂的专业治疗、手术及康复费用，以及日常照护费用，绝不会成为社会负担。（详见附件：家庭财产证明、收入证明等）。

三、保外就医彰显法律公正与人文关怀：

允许被申请人保外就医，不仅是保障其生命健康权的体现，也符合《中华人民共和国刑事诉讼法》关于保外就医的立法精神，即在刑罚执行中兼顾人道主义原则。将其置于能够提供专业治疗和康复的环境中，有助于其身体机能或精神状态的恢复，更有助于其将来刑满后更好地回归社会。

恳请贵单位领导充分考虑被申请人病情的特殊性和治疗的紧迫性，以及家属提供专业照护的强烈意愿和保障能力，依法审查并批准[服刑人员姓名]的保外就医申请。

此致

敬礼！

申请人： [家属姓名]（签字并按手印）

[XXXX年XX月XX日]

附件：

1. 被申请人身份证复印件

2. 申请人身份证复印件

3. 亲属关系证明（如户口本、结婚证、出生证明等）

4. [XX监狱医院/外部三甲医院]出具的诊断证明书、完整病历、各项检查报告（如X光片、CT、MRI、化验单、心电图、精神科评估报告等）

5. 权威医疗机构（二级以上医院）出具的专家会诊意见及必要治疗方案建议

6. 家庭经济状况证明（如银行存款证明、房产证明、收入证明等）

7. 居住地社区居委会出具的监管接收证明及承诺书

8. 拟接收医院的预入院通知或治疗意向书（如已获取）

9. [其他相关证明材料，如残疾证、心理评估报告等]