求助申请书样板

尊敬的[接收单位名称/负责人姓名]：

我叫[您的姓名]，男/女，汉族，出生于[XXXX年XX月XX日]，身份证号码：[您的身份证号码]。现住址：[您的详细住址，精确到门牌号]。联系电话：[您的手机号码]。

我郑重向贵单位提交求助申请，恳请贵单位在我及我的家庭面临的经济困境中伸出援手。

我的家庭目前共有[X]口人，分别是：

1. [您的姓名]，家庭户主/申请人，[职业，如无业/个体经营/公司职员等]

2. [配偶姓名]，[职业，如无业/个体经营/公司职员等]

3. [子女姓名]，[年龄，如在读小学/中学/大学]

4. [其他家庭成员姓名，如父母]，[年龄，健康状况/职业]

一直以来，我们家庭主要依靠[您的主要收入来源，例如：我与配偶的微薄工资/我独自打零工的收入]维持生计。然而，自[XXXX年XX月]以来，家庭经济状况急剧恶化，已使我们陷入举步维艰的困境。

具体困难表现如下：

首先，[详细描述导致经济困难的主要原因，例如：我于XXXX年XX月因公司裁员不幸失业，至今未能找到合适工作，家庭失去了主要经济来源。或：配偶[姓名]于XXXX年XX月不幸患上[疾病名称]，需长期服药治疗，高昂的医疗费用已耗尽家中所有积蓄，并欠下外债约[XX]万元。]

其次，[描述次要原因或加剧困难的因素，例如：家中孩子[姓名]正值求学关键时期，学费、生活费压力巨大。或：年迈的父母身体状况不佳，常年需要医药费支出，且无养老金或养老金极少。或：房屋老旧失修，存在安全隐患，急需修缮但无力承担费用。]

再次，[描述具体生活困境，例如：由于长期缺乏稳定收入，我们家庭已拖欠[X]个月房租/水电费，基本生活物资如粮食、食用油等都难以保障。孩子们的学习用品也无法及时购置，日常生活捉襟见肘，常常只能靠借贷度日。]

面对当前的困境，我及家人已竭尽所能自救。我积极寻找新的就业机会，但由于年龄/技能等限制，屡屡碰壁；配偶[姓名]在照顾家庭的同时，也努力寻找兼职机会，但收效甚微。我们已向亲友借款，但其能力有限，且所借款项也已杯水车薪。目前，我们已无力独自承担家庭的各项开支，生活陷入绝境。

在此，我诚恳地向贵单位申请[具体求助内容，例如：一笔[XX]元人民币的临时生活补助金/帮助解决孩子们的学费问题/提供一定数量的生活物资/协助解决医疗费用缺口]。这笔援助对于我们家庭而言，将是雪中送炭，能帮助我们度过眼前的燃眉之急，重燃生活的希望。

我深知贵单位工作繁忙，但仍恳请领导能够理解我的实际困难，批准我的申请。我承诺，所获得的援助将全部用于改善家庭基本生活，绝不挪作他用，并将以实际行动回报社会的关爱。

特此申请，望领导批准为盼！

此致

敬礼！

申请人：[您的姓名]

[手写签名或按手印处]

XXXX年XX月XX日

附件：

1. 申请人及家庭成员身份证复印件

2. 家庭户口本复印件

3. 收入证明/失业证明/低保证明（如有）

4. 医疗诊断证明及费用清单（如有）

5. 其他相关困难证明材料

尊敬的[接收单位名称/负责人姓名/基金会名称]：

我叫[您的姓名]，男/女，出生于[XXXX年XX月XX日]，身份证号码：[您的身份证号码]。现住址：[您的详细住址]。联系电话：[您的手机号码]。

（若为患者本人申请，此为患者信息；若为患者家属代为申请，需明确说明关系，如：我是患者[患者姓名]的[关系，如：妻子/丈夫/母亲/儿子]，代其向贵单位提交医疗费用求助申请。以下信息皆为患者[患者姓名]。）

患者姓名：[患者姓名]

性别：[男/女]

出生日期：[XXXX年XX月XX日]

身份证号码：[患者身份证号码]

家庭住址：[患者详细住址]

联系电话：[患者本人或家属的联系电话]

与申请人关系（若有）：[如本人申请则无，若家属代申请则写：本人]

我/我的家人[患者姓名]于[XXXX年XX月XX日]不幸被诊断出患有[疾病名称]，此后便开始了漫长而艰辛的治疗历程。病情诊断及治疗情况如下：

[详细描述疾病的发现、诊断过程、所在医院、主治医生。例如：

于XXXX年XX月，患者[姓名]出现[症状描述]，随后在[医院名称]就诊，经[XX科室]专家会诊，确诊为[具体疾病名称，如：重型再生障碍性贫血/恶性肿瘤三期/急性心肌梗死等]。

确诊后，患者已先后在[医院名称]接受了[具体治疗措施，如：化疗X个疗程/手术切除/骨髓移植前期准备/重症监护]等治疗。目前，医生表示患者的病情仍较为危重，急需进行[后续治疗方案，如：进一步的化疗/靶向治疗/二次手术/长期康复治疗]，否则将危及生命。]

在过去的治疗过程中，我们家庭已付出了巨大的努力和代价。

医疗费用方面：截至目前，患者的治疗费用总计已高达[XX]万元人民币。尽管我们已通过[医保类型，如：城镇职工基本医疗保险/城乡居民基本医疗保险]报销了[XX]万元，但仍需自费支付[XX]万元。为了支付这些费用，我们已用尽家中所有积蓄，甚至变卖了部分家产，并向亲朋好友多方借贷，现已背负[XX]万元外债。

家庭经济状况方面：[详细描述家庭经济来源及负担，例如：

我们家庭原本仅依靠[家庭主要收入来源，如：我（或患者）每月[X]元的工资收入]维持基本生活。自患者生病以来，我（或患者）作为家中主要劳动力/顶梁柱，因照顾患者/接受治疗而无法正常工作，导致家庭收入锐减甚至完全中断。

家中尚有[未成年子女/年迈父母]需要抚养/赡养，他们也因患者的病重而备受打击，生活陷入困顿。]

目前，患者后续的治疗费用，预计仍需[XX]万元人民币。面对如此巨额的医疗开支，我们家庭已是山穷水尽，无力再承担。医生已经多次催促进行后续治疗，但我们实在无能为力，眼睁睁看着患者受病痛折磨，却束手无策，内心万分煎熬。

我深知社会上需要帮助的人很多，但我仍然鼓起勇气，怀着最后一线希望，向贵单位提出申请，恳请贵单位能够伸出援手，为我/我的家人[患者姓名]提供[具体求助金额，例如：X万元人民币的医疗费用援助]，帮助我们渡过难关，挽救患者的生命。

无论贵单位是否能够提供帮助，我都将万分感谢您的关注和审阅。我们承诺，所有善款将全部用于患者的医疗和康复，并随时接受贵单位的监督与核查。

特此申请，恳请批准！

此致

敬礼！

申请人：[您的姓名]

[手写签名或按手印处]

XXXX年XX月XX日

附件：

1. 患者身份证及户口本复印件

2. 医院诊断证明书原件及复印件

3. 详细住院病历复印件及费用清单、发票原件及复印件

4. 医保报销结算单据复印件

5. 贫困证明/低保证明（如有）

6. 家庭收入证明或相关困难证明

7. 近期患者照片

尊敬的[接收单位名称，如：XX区/县民政局/XX慈善总会/XX社区居委会/村委会]：

我叫[您的姓名]，男/女，出生于[XXXX年XX月XX日]，身份证号码：[您的身份证号码]。现住址：[您的详细住址，精确到门牌号]。联系电话：[您的手机号码]。

家庭户主：[若您是户主则写本人，否则写户主姓名]

家庭成员情况：

1. [姓名]，与户主关系：[如本人]，年龄：[XX]，健康状况：[良好/患病]

2. [姓名]，与户主关系：[如配偶]，年龄：[XX]，健康状况：[良好/患病]，职业：[如有]

3. [姓名]，与户主关系：[如子女]，年龄：[XX]，健康状况：[良好/患病]，就读情况：[如有]

4. [姓名]，与户主关系：[如父母]，年龄：[XX]，健康状况：[良好/患病]

我郑重向贵单位提出求助申请，恳请贵单位在我家庭遭遇[突发事件类型，如：特大洪涝灾害/地震/火灾]后，能够给予我们紧急援助，帮助我们重建家园，恢复正常生活。

[XXXX年XX月XX日]，我家庭所在的[详细地址]突发[详细描述突发事件，例如：遭遇百年一遇的特大洪涝灾害。连续强降雨导致河水猛涨，洪水淹没了我的房屋及周边农田，造成了毁灭性的打击。或：突发里氏[X]级地震，房屋严重受损，已无法居住。或：家中因电路老化/意外失火，导致房屋及所有财物被焚毁。]

此次突发事件对我们家庭造成了极其严重的损失和影响：

1. 房屋财产损失：[详细描述房屋受损情况及财产损失，例如：

我的房屋[房屋结构，如：砖瓦房/钢筋混凝土结构]主体结构严重受损，墙体开裂/屋顶坍塌/被洪水浸泡，已成为危房，无法居住。

家中所有家具、电器、衣物、农具等生活和生产物资均被洪水冲毁/掩埋/烧毁，几乎颗粒无收，损失惨重。

粗略估计，房屋及财产直接损失价值约[XX]万元人民币。]

2. 生产生活资料损失：[若有农业或个体经营，需描述此部分。例如：

我家庭赖以生存的[XX]亩农田被洪水淹没，庄稼全部被毁，今年的收成彻底泡汤。

饲养的[家畜种类及数量，如：X头生猪、X只家禽]全部被洪水冲走/死亡，多年的心血毁于一旦。

（若是个体经营者）我经营的[小店名称/摊位]在灾害中被毁，所有存货和设备全部损失，短期内无法恢复经营，失去了唯一的收入来源。]

3. 人员受伤及心理创伤：[若有，需描述。例如：

在灾害中，我的[家庭成员姓名]不幸[受伤情况，如：被砸伤/呛水/烧伤]，目前仍在医院接受治疗，后续医疗费用开支较大。

全家人都遭受了巨大的精神打击和心理创伤，尤其[特定家庭成员，如：年幼的孩子]至今仍惊恐不安，夜不能寐。]

目前，我们家庭的处境非常艰难。

生活方面：由于房屋被毁，我们一家[X]口人目前只能暂时借住在[亲戚家/临时安置点]，生活条件十分简陋，急需解决基本的食宿问题。衣物、被褥等生活必需品也十分匮乏。

经济方面：家庭唯一的收入来源[如：务农收入/打工收入]因灾害而中断，现在没有任何经济来源。我们没有任何积蓄来应对当前的困境和后续的重建费用。

健康方面：[若有受伤或因灾导致疾病，此处描述。]

面对这场突如其来的灾难，我们深感无助，但我们没有放弃对生活的希望，也在尽力自救。我们积极配合政府的救援工作，努力清理废墟，寻找可用物资，但个人力量在巨大的灾害面前显得微不足道。

在此，我恳切地向贵单位申请以下援助：

1. 紧急生活物资援助：包括粮食、饮用水、被褥、衣物等基本生活用品，以解决我们一家的燃眉之急。

2. 临时过渡性住房安排或补贴：帮助我们解决当前无家可归的困境。

3. 灾后重建资金或物资援助：例如提供建房材料或重建补贴，帮助我们修复或重建房屋。

4. 医疗救助：若有家庭成员受伤，恳请协助解决医疗费用问题。

5. 生产恢复支持：若有务农或经营，可申请种子、农具或小额贷款支持，帮助恢复生产。

我深信在党和政府的领导下，在社会各界的关爱下，我们一定能够战胜困难，重建美好家园。我承诺，所获得的一切援助都将用于改善家庭受灾后的基本生活和重建，绝不挪作他用，并积极配合相关部门的监督和管理。

特此申请，望领导批准！

此致

敬礼！

申请人：[您的姓名]

[手写签名或按手印处]

XXXX年XX月XX日

附件：

1. 申请人及家庭成员身份证复印件

2. 家庭户口本复印件

3. 房屋受损照片及灾情证明（由村/居委会或相关部门出具）

4. 财产损失清单及相关证明材料（如有）

5. 医院诊断证明及医疗费用清单（若有人员受伤）

6. 其他相关证明材料