大病救助申请书简单版

尊敬的[救助机构名称，如：XX市/区民政局/社区居委会/村委会]：

您好！

我叫[申请人姓名]，身份证号：[申请人身份证号码]，联系电话：[申请人联系电话]，家庭住址：[申请人家庭住址]。我谨代表我的家人，为我[与患者关系，如：丈夫/妻子/父亲/母亲/儿子/女儿] [患者姓名]的重大疾病医疗救助事宜，向贵单位提交此申请。

一、患者基本情况及病情概述

患者[患者姓名]，男/女，出生日期：[患者出生日期]，身份证号：[患者身份证号码]，系我[与患者关系，如：丈夫/妻子/儿子/女儿]。

于[发病或确诊日期]被确诊患有[疾病名称，如：晚期胃癌/急性白血病/重症肺炎/肾衰竭等]，目前正在[医院名称]接受治疗。自患病以来，患者已先后进行了[治疗方式，如：手术、多次化疗/放疗/透析等]，病情虽然有所控制，但治疗过程漫长且充满不确定性，后续仍需[后续治疗计划，如：长期服药、定期复查、可能的手术或移植等]。

二、家庭经济状况及所受冲击

我家共有[家庭成员人数]人，主要家庭成员包括：[列出家庭成员姓名、与患者关系、年龄、职业及月收入大致情况]。

例如：
1. 患者本人：[患者姓名]，男/女，[年龄]岁，患病前为[职业，如：农民/工厂工人/个体经营者]，每月收入约[具体金额]元。自患病后已完全丧失劳动能力，无任何收入来源。
2. 申请人：[申请人姓名]，男/女，[年龄]岁，职业：[职业，如：家庭主妇/临时工/普通职员]，每月收入约[具体金额]元。为照顾患者，我的工作受到极大影响，收入不稳定且微薄。
3. [其他家庭成员，如：未成年子女/年迈父母]：[姓名]，[年龄]岁，[在读学生/无收入来源/低保户等]。

在患者患病之前，我家收入主要来源于[主要收入来源，如：患者的打工收入/我和丈夫的务农收入]，家庭年总收入约为[具体金额]元。扣除日常开销，勉强维持生活，几乎没有积蓄。

自患者患病以来，高昂的医疗费用如同晴天霹雳，彻底打破了我家原本脆弱的平衡。截至目前，患者已累计产生医疗费用约[具体金额]元。尽管已通过基本医疗保险报销了部分，但医保报销比例有限，许多特效药、进口药、高额检查费以及部分治疗项目均不在报销范围内，自费部分已高达[具体金额]元。为了支付这些费用，我们已经倾尽家中所有积蓄，并向亲朋好友借款[具体金额]元，现在家中已负债累累，生活陷入极度困顿。

家中目前已无任何可支配的现金，每月还需承担约[具体金额]元的药物和检查费用，以及日常基本生活开销。此外，我们还有[其他特殊困难，如：房贷/子女学费/赡养老人]等经济负担。沉重的医疗债务和未来漫长而昂贵的治疗费用，已让我家举步维艰，濒临崩溃边缘。患者的病情也因资金短缺，部分关键治疗无法及时跟进，严重影响了治疗效果。

三、申请救助的理由及诉求

面对巨额的医疗费用和入不敷出的家庭状况，我们实在是走投无路，万般无奈之下，特向贵单位恳求大病医疗救助。希望能够得到贵单位的帮助，以缓解我家的燃眉之急，让患者能够继续接受必要的治疗，不至于因贫放弃生的希望。

我们恳请贵单位能酌情考虑我家的实际困难，根据相关政策给予我[与患者关系] [患者姓名]一定的医疗救助金，以帮助我们渡过难关。我们深知社会资源有限，但患者的生命和家庭的未来，正急切地等待着这份希望。

所提交的全部材料真实有效，恳请贵单位予以核实。

此致
敬礼！

申请人：[申请人姓名]（手写签名）
[日期]

附件：
1. 患者身份证、户口本复印件
2. 申请人身份证、户口本复印件
3. 患者住院病历首页、出院小结、诊断证明书复印件
4. 住院费用结算单及所有医疗费用发票原件及复印件（已报销部分需注明）
5. 医保报销凭证复印件
6. 家庭经济困难证明（如：低保证、残疾证复印件，或村/社区开具的收入证明）
7. 银行流水或存款证明（如有）
8. 其他能够证明家庭困难的材料（如：借款凭证等）

尊敬的[救助机构名称，如：XX区/县慈善总会/红十字会]：

我叫[申请人姓名]，身份证号码：[申请人身份证号码]，联系电话：[申请人联系电话]，家庭住址：[申请人家庭住址]。我怀着万分沉重的心情，为我[与患者关系，如：年迈的母亲/年幼的女儿] [患者姓名]的大病救助，恳请贵单位予以援手。

一、患者基本信息及诊断详情

患者[患者姓名]，女/男，[年龄]岁，身份证号：[患者身份证号码]，系我[与患者关系，如：母亲/女儿]。

患者于[确诊日期]在[医院名称]被诊断为[具体疾病名称，如：突发性脑溢血/重症肌无力/先天性心脏病]，目前处于[治疗阶段，如：重症监护室抢救阶段/康复治疗阶段/等待手术阶段]。医生告知，此病情况危急，治疗费用巨大，且后续康复或维持生命所需时间漫长，费用难以估量。自发病至今，已花费医疗费约[具体金额]元。

二、家庭财务状况及困境详述

我家是一个[家庭结构特点，如：由老人和孩子组成的/单亲家庭/普通工薪家庭]，共有[家庭成员人数]人。
1. 患者本人：[患者姓名]，[年龄]岁，[职业，如：退休工人/无业/学生]。患者作为家庭[角色，如：精神支柱/主要劳动力]，其倒下对家庭是毁灭性的打击。
2. 申请人：[申请人姓名]，[年龄]岁，职业：[职业，如：自由职业者/小店主]。我每月收入约[具体金额]元，微薄且不稳定。为了照顾患者，我已无法正常工作，收入锐减甚至停滞。
3. [其他家庭成员，如：未成年子女/年迈的配偶]：[姓名]，[年龄]岁，[在校学生/慢性病患者/无劳动能力]。

在患者患病前，我家原本就属于[经济状况，如：低收入家庭/勉强温饱家庭]，无任何存款。患者患病后，仅仅是入院时的押金和每天的治疗费用，就让我们措手不及。我们已向所有能求助的亲戚朋友借遍了钱，凑齐了约[具体金额]元，但这笔钱对于庞大的医疗开销来说，只是杯水车薪。目前，我们已经无力支付后续的治疗费用，医院方面也在催促欠款。

家庭月收入不足[具体金额]元，然而每月仅维持患者生命的基本药物和护理费用就高达[具体金额]元，这还不包括后续可能的手术费、康复费以及特殊的营养补充。医保报销后，仍有巨额自费部分，特别是[具体项目，如：进口溶栓药/特殊支架/长期康复训练]等，均需全额自费。这对于我们这样一个一贫如洗的家庭来说，无疑是雪上加霜。家中的[是否有其他负担，如：还有两个孩子正在上学/年迈的父亲身患残疾]等，都需要费用。如今，家庭已濒临破产，孩子学费无着落，生活陷入极度困境。

三、恳请救助，期盼生命奇迹

面对高额的医疗费，我们感到前所未有的绝望与无助。作为[与患者关系]，我实在不忍心看着[患者姓名]的生命因经济原因而中断。生命是宝贵的，每一个生命都值得被尊重和全力救治。

在此，我郑重地向贵单位发出求助，恳请贵单位伸出援手，能够对我[与患者关系] [患者姓名]的病情和家庭困境进行核实，并给予必要的经济援助，帮助我们减轻巨大的经济压力，让患者能继续接受治疗，争取早日康复。

我深信贵单位的慈爱之心，定能为我们带来一线生机。所提供的一切资料均真实无误，如有虚假，愿承担一切法律责任。

此致
敬礼！

申请人：[申请人姓名]（手写签名）
[日期]

附件：
1. 患者身份证、户口本复印件
2. 申请人身份证复印件
3. 患者诊断证明书、住院证、病危通知书（如有）复印件
4. 住院费用清单及已支付发票（详细列明自费部分）复印件
5. 村/社区开具的家庭贫困证明
6. 低保证/残疾证/建档立卡贫困户证明（如有）
7. 亲友借款证明（如有）
8. 银行账户信息（用于接收救助金）

尊敬的[救助机构名称，如：XX市/县民政局社会救助科]：

您好！

我是[申请人姓名]，身份证号：[申请人身份证号码]，联系电话：[申请人联系电话]，住址：[申请人家庭住址]。我特此为我[与患者关系，如：罹患重病的女儿/儿子] [患者姓名]申请大病医疗专项救助，恳请贵单位审核并予以救助。

一、患者基本情况与病情介绍

患者[患者姓名]，男/女，[年龄]岁，身份证号：[患者身份证号码]，是我的[与患者关系]。患者于[首次确诊日期]被[医院名称]确诊为[具体疾病名称，如：儿童急性淋巴细胞白血病/复杂性先天性心脏病/罕见遗传代谢病]。

自确诊以来，患者已在[医院名称]接受了长达[时间，如：一年半]的治疗，包括[具体治疗方案，如：多周期化疗、骨髓移植前期准备、多次手术等]。目前，患者正处于[治疗阶段，如：移植后恢复期/关键巩固治疗期]，病情虽趋于稳定，但后续仍需[长期维持治疗、抗排异药物、特殊营养支持、定期高额复查等]。医生明确指出，患者的生命质量和长期生存，严重依赖于后续的持续治疗和药物支持，任何中断都可能导致病情恶化甚至危及生命。

二、家庭经济状况与医疗支出分析

我家共[家庭成员人数]人。
1. 患者本人：[患者姓名]，[年龄]岁，[身份，如：学龄儿童/初中生]，无收入。
2. 父亲（申请人）：[申请人姓名]，[年龄]岁，职业：[职业，如：普通工人/小微企业主]，月收入约[具体金额]元。
3. 母亲：[母亲姓名]，[年龄]岁，职业：[职业，如：个体经营者/全职照顾者]。在患者患病后，母亲已辞去工作，全身心照顾患者，无任何收入。
4. [其他家庭成员，如：年迈的爷爷奶奶/其他子女]：[姓名]，[年龄]岁，[情况描述，如：农村务农，收入微薄/在读学生]。

在患者患病之前，我与妻子两人尚有相对稳定的收入，家庭年收入约为[具体金额]元，略有存款。然而，[疾病名称]的突如其来，使得我们家庭所有的积蓄在极短时间内消耗殆尽。截至目前，患者已累计产生医疗费用高达[具体金额]元。其中，通过基本医保和城乡居民大病保险报销了约[具体金额]元，但仍有高达[具体金额]元的巨额费用需要我们自费承担。

这些自费部分主要包括[详细列出自费项目，如：骨髓移植手术费中的高额自付部分、配型费、特殊的抗感染药物、抗排异药物（很多为进口药，不进医保）、长期服用的靶向药、高额的营养补充剂、以及在外地就医期间的交通、住宿、陪护等非医疗费用]。为了挽救孩子的生命，我们已不仅花光了所有存款，还不得不向亲友、甚至银行借贷了[具体金额]元，目前每月需偿还[具体金额]元的债务。

目前，我家中已没有任何可变现的资产，所有亲友能借的都已借遍。面对每月至少[具体金额]元（包含药品费、复查费、康复费及日常开销和债务偿还）的固定支出，而家庭唯一收入来源仅剩我一人每月[具体金额]元的工资，收入与支出严重倒挂，家庭经济已处于崩溃边缘。孩子后续的治疗仍需大量资金，我们实在无力支撑。

三、恳切请求专项救助

[患者姓名]是一个活泼可爱的孩子，他的生命才刚刚开始。我们作为父母，看着他每日与病魔抗争，忍受常人难以想象的痛苦，我们心如刀绞。我们不愿、也不能因为经济原因而放弃他的生命。他渴望活着，渴望回到学校与同学们玩耍。

在此，我万分恳切地向贵单位申请大病医疗专项救助。希望贵单位能深入了解我家的实际情况，体恤我们作为父母的焦灼与无奈，伸出援手，给予我[与患者关系] [患者姓名]一定的医疗资金援助，让他能够继续接受必要的、能够延续生命的治疗，重新燃起生命的希望。

我们承诺所提供的一切资料均真实有效，如有任何虚报瞒报，愿承担一切责任。恳请贵单位予以核实，并批复为盼。

此致
敬礼！

申请人：[申请人姓名]（手写签名）
[日期]

附件：
1. 患者身份证、户口本复印件
2. 申请人及家庭成员身份证、户口本复印件
3. 患者所有住院病历（首页、诊断书、出院小结、费用清单）复印件
4. 所有医疗费用发票原件及复印件（标注医保报销和自费部分）
5. 医保报销凭证、大病保险结算单复印件
6. 医院出具的后续治疗方案及费用预估证明
7. 家庭收入证明（工作单位/村/社区开具）
8. 银行负债证明/借款凭证复印件（如有）
9. 家庭财产状况说明（如：房产证、车产证复印件，如有）
10. 患者近期照片