红十字会救助申请书范文

样本/模板 1：

红十字会救助申请书

申请日期： 年 月 日

一、申请人基本情况

• 姓名：
• 性别：
• 民族：
• 出生日期： 年 月 日
• 身份证号码：
• 户籍所在地： 省 市 区/县 街道/乡镇 村/社区
• 现居住地： 省 市 区/县 街道/乡镇 村/社区
• 联系电话： (手机) (固定电话)
• 邮政编码：
• 家庭人口： 人
• 家庭主要收入来源：
• 月均家庭总收入： 元
• 健康状况： （简述自身及家庭成员健康状况，如有重大疾病请详细说明）

二、申请救助原因

（请详细描述导致生活困难的具体原因，例如：自然灾害、重大疾病、意外事故、失业、家庭变故等。务必提供真实、客观、详细的信息，并说明事件发生的时间、地点、经过、造成的损失等。如果是疾病原因，请说明疾病名称、诊断时间、治疗情况、已花费的医疗费用、后续治疗费用预估等。）

三、申请救助内容

（请明确具体需要哪些方面的救助，例如：）

• 经济救助： 金额 元 （请说明具体用途，如医疗费、生活费、子女教育费等）
• 物资救助： （请列出所需物资清单，如食品、衣物、药品、生活用品等）
• 医疗救助： （请说明需要何种医疗协助，如联系医院、专家会诊、转诊、康复治疗等）
• 心理援助： （如需要心理咨询、心理疏导等）
• 其他： （请具体说明）

四、家庭经济状况说明

（请详细说明家庭的经济状况，包括：）

• 收入情况： （详细列出家庭成员的收入来源、金额，如工资、养老金、低保金、残疾补助、务农收入等）
• 支出情况： （详细列出家庭的主要支出项目及金额，如房租/房贷、医疗费、教育费、生活费、其他债务等）
• 财产情况： （说明家庭拥有的主要财产，如房屋、车辆、存款、贵重物品等，以及是否有负债）
• 是否享受其他社会救助： （如低保、五保、临时救助、慈善捐助等，请说明具体情况）

五、证明材料

（请根据实际情况提供以下证明材料的复印件，并确保其真实有效：）

• 身份证、户口本 （申请人及家庭成员）
• 低保证、残疾证 （如有）
• 医疗诊断证明、病历、医疗费用清单 （如因疾病申请救助）
• 事故证明、灾害证明 （如因意外事故或自然灾害申请救助）
• 失业证明、下岗证 （如因失业申请救助）
• 村（居）委会、乡镇（街道）民政部门出具的家庭困难证明
• 其他相关证明材料

六、声明与承诺

本人保证以上所填信息及提供的证明材料真实、完整、有效。如有虚假，本人愿承担一切法律责任。本人同意红十字会工作人员对本人家庭情况进行调查核实，并承诺积极配合相关工作。

申请人（签名）：

（如有监护人，监护人签名）：

日期： 年 月 日

村（居）委会/单位意见（盖章）：

（简要说明申请人家庭情况是否属实，并加盖公章）

乡镇（街道）民政部门意见（盖章）：

（简要说明申请人家庭情况是否属实，并加盖公章）

样本/模板 2：

红十字人道救助申请表

编号： （由红十字会填写）

申请日期： 年 月 日

样本/模板 3：

红十字会紧急救助申请书

紧急程度： □ 特急 □ 紧急 □ 一般

申请日期： 年 月 日

一、申请人信息

• 姓名：
• 性别：
• 年龄：
• 身份证号：
• 联系方式： （手机/固话）
• 详细住址： 省 市 区/县 街道/乡镇 村/社区 门牌号

二、紧急情况说明

（用最简洁、清晰的语言描述发生的紧急情况。务必说明：）

1. 事件类型： （如：地震、洪水、火灾、重大交通事故、突发疾病等）
2. 发生时间： 年 月 日 时 分
3. 发生地点： （尽可能详细）
4. 受影响人数： 人
5. 人员伤亡情况： （如有，请说明受伤/死亡人数及姓名）
6. 财产损失情况： （简要描述，如房屋倒塌、农田淹没、重要物品损毁等）
7. 目前面临的主要困难： （如：缺乏食物、饮用水、住所、医疗救治、衣物等）
8. 已采取的自救措施：
9. 是否已向其他部门求助： （如：政府部门、消防、公安、医院等，并说明求助结果）

三、紧急救助需求

（根据实际情况，勾选并详细说明所需救助内容：）

• □ 紧急医疗救助： （伤员姓名、伤情、所需医疗服务，如急救、转运、手术等）
• □ 紧急安置： （需要安置的人数、安置地点要求）
• □ 紧急物资：
  • □ 食品：（种类、数量）
  • □ 饮用水：（数量）
  • □ 衣物：（种类、数量、尺码）
  • □ 药品：（名称、数量）
  • □ 其他：（请详细列出）
• □ 紧急资金援助： （金额： 元，用途： ）
• □ 其他紧急需求： （请详细说明）

四、家庭基本情况（可选填）

• 家庭成员： （姓名、关系、年龄、健康状况）
• 家庭经济状况： （简要描述）

五、证明材料（如有，请提供）

（由于情况紧急，可先口头或通过电话、网络等方式申请，后续补交相关证明材料）

• 身份证明： （身份证、户口本复印件）
• 受灾证明： （村/居委会、政府部门出具的证明）
• 医疗证明： （医院诊断证明、病历复印件）
• 其他相关证明：

六、承诺

本人保证以上信息真实有效，并愿意配合红十字会进行核实。

申请人（签名）：

联系电话：

日期： 年 月 日

（如有见证人）见证人签名：

见证人联系电话：

注： 此申请书适用于紧急情况下的救助申请。请务必提供真实、准确的信息，以便红十字会尽快提供帮助。在紧急情况下，可通过电话、短信、微信等方式先行联系当地红十字会，并尽快补齐书面申请材料。 对于危重病人或行动不便者, 可委托他人代为申请。