工伤认定申请书范本

工伤认定申请书

申请人信息：

姓名：[请填写您的姓名]

性别：[男/女]

民族：[请填写民族]

出生日期：[XXXX年XX月XX日]

身份证号码：[请填写您的身份证号码]

联系电话：[请填写您的手机号码]

户籍地址：[请填写您的户籍地址，精确到门牌号]

现居住地址：[如与户籍地址不同，请填写现居住地址，精确到门牌号]

被申请人工伤职工信息（如申请人为近亲属代为申请）：

姓名：[请填写工伤职工姓名]

性别：[男/女]

民族：[请填写民族]

出生日期：[XXXX年XX月XX日]

身份证号码：[请填写工伤职工身份证号码]

联系电话：[请填写工伤职工手机号码]

户籍地址：[请填写工伤职工户籍地址，精确到门牌号]

现居住地址：[如与户籍地址不同，请填写工伤职工现居住地址，精确到门牌号]

与申请人关系：[如：夫妻、父子、母女等]

用人单位信息：

单位名称：[请填写用人单位全称，须与营业执照一致]

统一社会信用代码：[请填写用人单位的统一社会信用代码]

法定代表人：[请填写用人单位法定代表人姓名]

单位地址：[请填写用人单位注册地址，精确到门牌号]

联系电话：[请填写用人单位对外联系电话]

所属行业：[请填写用人单位所属行业，如：制造业、服务业、建筑业等]

申请事项：

请求依法对[工伤职工姓名，如与申请人相同则填“本人”]于[事故发生日期，XXXX年XX月XX日]发生的伤害（或职业病）进行工伤认定。

事故发生经过/职业病诊断情况：

1. 事故发生时间： [XXXX年XX月XX日，具体到时分]

2. 事故发生地点： [请填写事故发生时的具体地点，例如：公司生产车间A区、外出执行公务地点、通勤途中某路段等]

3. 事故发生详细经过：

[请详细、客观、准确地描述事故发生的具体过程。包括事发前您在做什么，如何发生的事故，具体伤害是如何造成的，以及事发后采取了哪些紧急措施，是否有旁观者或施救者。

例如：

“本人于XXXX年XX月XX日XX时XX分，在公司生产车间A区操作[具体设备名称]时，因[具体原因，如：设备故障/操作不当/地面湿滑]，导致[具体部位，如：右手食指]被[具体物体，如：机器部件]夹伤。事故发生后，同事[同事姓名]立即将我送往[医院名称]进行紧急救治。”

请务必包含时间、地点、人物、事件、原因、结果六要素，详细描述伤害部位及程度。]

4. 伤害部位及程度： [请明确描述身体具体哪个部位受到何种程度的伤害，如：右手食指末节开放性骨折、左腿软组织挫伤伴撕裂、头部外伤伴脑震荡等。]

5. 首次就诊医院及时间： [请填写首次就诊的医院名称及首次就诊日期，XXXX年XX月XX日]

6. 诊断结果： [请填写首次就诊医院的诊断结果，如：右手食指末节开放性骨折]

7. 目前治疗情况： [请简述目前正在接受的治疗情况，如：已进行手术，正在康复治疗中；定期换药，等待复查等。]

申请理由及依据：

根据《工伤保险条例》[具体条款，如：第十四条第(一)项规定]，职工在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，应当认定为工伤。

[请结合您的事故发生经过，阐述您的伤害符合《工伤保险条例》的哪种情形。

例如：

“本人于XXXX年XX月XX日，在履行工作职责过程中，在工作时间、工作地点，因工作原因遭受事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第（一）项之规定，应予认定为工伤。请求贵局依法予以认定。”

如果属于其他情况（如：上下班途中、因工外出、抢险救灾等），请引用相应条款并加以说明。

例如：

“本人于XXXX年XX月XX日XX时XX分，在[单位名称]下班途中，骑电动车行至[具体路段]，与一辆[具体车辆类型]发生交通事故，导致[具体伤害]。该事故经交通管理部门认定为交通事故，本人承担[责任比例]责任。根据《工伤保险条例》第十四条第（六）项规定，在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，应当认定为工伤。本人该伤害符合该规定，请求贵局依法予以认定。”]

提交材料清单：

1. 工伤认定申请表（原件）

2. 申请人身份证件复印件（正反面）

3. 被申请人工伤职工身份证件复印件（如适用）

4. 劳动关系证明材料（如：劳动合同、工资流水、社保缴纳记录、入职证明等）

5. 医疗诊断证明或病历资料（首次就诊病历、诊断证明、出入院记录、检查报告等）

6. 事故相关证明材料（如：事故现场照片、证人证言、报警记录、交警事故认定书、工作群聊天记录、工作指令等）

7. 其他与事故或职业病相关的证明材料（如：职业病诊断证明书、鉴定书等）

声明：

本人承诺所提交的材料真实、合法、有效，并对材料的真实性承担全部法律责任。

此致

[受理工伤认定的社会保险行政部门名称，如：XX市人力资源和社会保障局]

申请人（签字）：[申请人手写签名]

[代办人签字：如为代办，请代办人在此处签字，并附上代办委托书]

[XXX]年[XX]月[XX]日

工伤认定申请书

申请人基本情况：

姓名：[您的姓名]

性别：[男/女]

民族：[请填写民族]

出生日期：[XXXX年XX月XX日]

公民身份号码：[请填写身份证号码]

联系电话：[您的手机号码]

户籍地址：[精确到门牌号]

现居住地址：[如不同于户籍地址，请填写]

被申请人（用人单位）基本情况：

单位名称：[用人单位全称]

统一社会信用代码：[统一社会信用代码]

法定代表人：[法定代表人姓名]

单位注册地址：[精确到门牌号]

联系电话：[单位联系电话]

企业性质：[如：有限责任公司、国有企业等]

所属行业：[如：建筑施工、IT服务、餐饮等]

申请事项：

请求依法对[您的姓名]于[事故发生日期，XXXX年XX月XX日]发生的[具体伤害名称，例如：左腿开放性骨折]进行工伤认定。

事实与理由：

一、关于劳动关系：

本人自[入职日期，XXXX年XX月XX日]起，在[用人单位名称]从事[具体工作岗位，例如：建筑工人、软件工程师、销售经理]工作。双方签订有劳动合同，合同期限为[XXXX年XX月XX日]至[XXXX年XX月XX日]。[请附上劳动合同复印件及近X个月工资流水和社保缴纳记录，以证明劳动关系存续。如果未签订劳动合同，请详细说明劳动关系形成的经过和证明材料，如：实际用工证明、考勤记录、工资发放记录、工牌等。]

二、关于事故发生经过及伤害情况：

1. 事故发生时间： [XXXX年XX月XX日XX时XX分]，精确到秒（如有需要）。

2. 事故发生地点： [详细描述事故发生的具体地点，例如：位于XX市XX区XX路XX号的XX公司生产车间二楼X号机床旁；或者，在前往客户公司进行设备调试的路上，位于XX路XX号附近。]

3. 事故发生详细经过：

[请此处详尽描述事故发生的全过程。请包括：

事故前行为： 事故发生前您正在从事什么工作任务或活动。

事故诱因与过程： 具体是什么原因导致了伤害的发生？例如：

“本人接到上级领导[领导姓名]的工作指令，要求前往[具体地点]进行[具体任务]。在执行任务过程中，于[具体地点]遭遇[具体事件，如：设备突然发生故障，喷出高温液体；或：被一辆闯红灯的车辆撞击]。”

“本人正在[工作场所]，按照[工作流程]进行[具体操作]。由于[详细说明原因，如：设备老旧缺乏维护、安全防护措施缺失、同事违规操作、突发状况等]，导致[详细描述伤害如何发生，例如：从高处坠落、被机器卷入、接触有毒物质等]。”

伤害结果： 伤害的部位、性质、程度，以及事故发生后立即的反应和处理措施。

旁证信息： 是否有目击证人？他们的姓名和联系方式（如有）？是否有现场照片、视频监控？是否有报警记录、医疗急救记录？

请力求客观、准确、完整，避免模糊不清的描述。例如：“本人于XXXX年XX月XX日XX时XX分，在公司指定地点参与[具体项目]施工作业。当时正在[具体操作，如：搭建脚手架]，因[具体原因，如：脚手架连接件突然断裂]，导致本人从[具体高度，如：3米高处]坠落，造成[具体伤害，如：左腿开放性骨折，头部挫伤]。事故发生后，项目经理[经理姓名]立即安排送往[医院名称]救治，并通知了家属。”]

4. 伤害部位及初步诊断：

[请明确列出所有受伤部位及首次就诊医院的初步诊断结果。

例如：

左腿：开放性胫骨腓骨骨折

头部：轻微脑震荡、头皮挫伤

其他：[如有]

请附上首诊医院的诊断证明、急诊病历及影像学报告（X光片、CT等）。]

5. 治疗经过及目前状况：

[详细说明受伤后的治疗过程。

例如：

XXXX年XX月XX日：急诊送入[医院名称]，进行清创缝合、石膏固定。

XXXX年XX月XX日：进行手术，行钢板内固定术。

XXXX年XXXX月至今：在[医院名称]进行康复治疗，定期复查。

目前状态：[请说明目前身体的恢复情况、是否遗留功能障碍、是否需要继续治疗或休养。]

请附上所有相关的医疗费用清单、住院病历、出院小结、复查报告、医嘱等。]

三、法律依据与认定理由：

根据《中华人民共和国社会保险法》第三十六条以及《工伤保险条例》第十四条之规定：

[请根据您的具体情况，选择并引用最符合的条款，并结合您的事故经过进行论证。

情形一：工作时间工作场所因工作原因受到事故伤害。

“本人于XXXX年XX月XX日XX时XX分，在[单位名称]工作期间，于工作场所[具体地点]从事[具体工作]时，因[具体工作原因]导致事故发生，遭受[具体伤害]。该情形完全符合《工伤保险条例》第十四条第（一）项‘在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的’之规定。本人所受伤害与工作存在直接因果关系，理应认定为工伤。”

情形二：上下班途中非本人主要责任交通事故。

“本人于XXXX年XX月XX日XX时XX分，在下班途中，骑电动车行至[具体路段]，与一辆[具体车辆类型]发生交通事故，造成[具体伤害]。该事故经[交通管理部门名称]认定，本人负次要责任，对方负主要责任（或对方全责）。根据《工伤保险条例》第十四条第（六）项‘在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的’之规定，本人所受伤害符合该条款，理应认定为工伤。”

情形三：因工外出期间。

“本人于XXXX年XX月XX日奉单位指派，因工外出前往[具体地点]办理[具体业务]。在办理业务过程中，于[具体地点]发生[具体事故，如：被突发高空坠物砸伤]，造成[具体伤害]。根据《工伤保险条例》第十四条第（三）项‘在因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的’之规定，本人所受伤害符合该条款，理应认定为工伤。”

情形四：职业病。

“本人在[用人单位名称]长期从事[具体有害作业，如：接触粉尘、噪声、有毒化学品]工作，经[职业病诊断机构名称]于XXXX年XX月XX日诊断为[具体职业病名称，如：尘肺病、噪声性耳聋、职业中毒]。该诊断证明明确了本人所患疾病与所从事的职业活动存在直接因果关系。根据《工伤保险条例》第十四条第（四）项‘患职业病的’之规定，本人所患疾病符合该条款，理应认定为工伤。”

其他情形： 请根据《工伤保险条例》第十四条、第十五条的具体规定，选择并详细阐述。

四、拟提交材料清单：

1. 工伤认定申请表（原件）

2. 申请人身份证复印件（正反面）

3. 劳动关系证明材料（劳动合同、工资流水、社保缴纳记录、入职证明等，提供原件备查）

4. 医疗诊断证明、初诊病历、住院病历、出院小结、费用清单、影像学报告（X光、CT、MRI等）等所有与伤情相关的医疗文书复印件

5. 事故发生经过相关证明材料：

事故报告、现场照片/视频、相关证人证言（需附证人身份证复印件及联系方式）

报警记录、交警事故认定书（如为交通事故）

单位出具的事故说明、工作指令、出差审批单、考勤记录等

第三方机构的调查报告（如有）

6. 职业病诊断证明书、鉴定书（如为职业病）

7. 委托书及受托人身份证复印件（如委托他人办理）

8. 其他有助于工伤认定的材料。

声明：

本人保证本申请书所陈述的事实和所提供的证据材料真实、合法、完整，如有不实之处，本人愿承担一切法律责任。

此致

[受理社会保险行政部门名称，例如：XX市人力资源和社会保障局]

申请人（签字）：[手写签名]

[代办人签字：如为代办，请代办人在此处签字]

[XXXX]年[XX]月[XX]日

工伤认定申请书

申请人基本信息：

姓名：[您的姓名]

性别：[男/女]

民族：[请填写民族]

出生日期：[XXXX年XX月XX日]

身份证号码：[请填写您的身份证号码]

联系电话：[您的手机号码]

户籍地址：[精确到门牌号]

现居住地址：[如与户籍地址不同，请填写]

被申请人（用人单位）信息：

单位名称：[用人单位全称]

统一社会信用代码：[统一社会信用代码]

法定代表人：[法定代表人姓名]

单位注册地址：[精确到门牌号]

联系电话：[单位联系电话]

所属行业：[如：化工、采矿、纺织、计算机软件等]

申请事项：

请求依法对[您的姓名]于[首次诊断职业病或慢性损伤日期，XXXX年XX月XX日]确诊的[具体职业病或慢性损伤名称，例如：尘肺病、噪声性耳聋、颈椎病、腰椎间盘突出]进行工伤认定。

事实与理由：

一、劳动关系及职业暴露情况：

本人自[入职日期，XXXX年XX月XX日]起至[离职日期或至今，XXXX年XX月XX日/至今]，在[用人单位名称]从事[具体工作岗位，例如：矿井采掘工、纺织工人、计算机操作员、重体力搬运工]工作。

在此期间，本人长期接触[请详细描述接触的有害因素，例如：高浓度粉尘（矽尘、煤尘）、高强度噪声、有毒化学品（如：苯、铅）、长时间保持固定姿势、重复性操作、重体力劳动、长期伏案工作等]。

具体岗位描述： [详细描述工作内容、工作环境特点、所使用的设备、工作时长、防护措施情况（如有或缺失）。例如：“本人作为采掘工，每日需在矿井下工作8小时以上，工作环境粉尘浓度极高，公司未提供有效防尘措施（或提供的措施不足）。期间曾多次反映身体不适，但未得到有效处理。” 或 “本人作为软件工程师，长期每日伏案工作超过10小时，颈部及腰部长时间保持固定姿势，双手重复性操作键盘鼠标。”]

有害因素接触史： [请说明接触有害因素的具体时间段、强度或频率。例如：“在XX年XX月至XX年XX月期间，每日接触噪声强度达XX分贝。”]

职业健康监护情况： [说明用人单位是否定期组织职业健康检查，检查结果如何，是否有异常。例如：“公司每年组织职业健康体检，自XXXX年起，体检报告多次提示肺部异常，但公司未采取措施。”]

二、职业病诊断或慢性损伤确诊情况：

1. 首次发现不适症状时间： [XXXX年XX月XX日]

2. 首次就诊医院及时间： [XXXX年XX月XX日，在[医院名称]]

3. 初步诊断结果： [请填写初步诊断结果，如：慢性支气管炎、颈椎劳损等]

4. 职业病诊断/确诊时间： [XXXX年XX月XX日]

5. 诊断机构名称： [XX省/市职业病诊断鉴定中心或具备资质的医疗机构]

6. 最终诊断结果： [请明确填写职业病诊断书或相关医疗证明上确定的职业病名称或与职业相关的疾病诊断，例如：矽肺贰期、职业性噪声聋、慢性铅中毒、职业性颈椎病等。]

7. 诊断依据： [简述诊断机构做出诊断的主要依据，如：职业史、临床表现、辅助检查结果等。]

8. 目前治疗情况及身体状况： [详细说明目前正在接受的治疗、康复情况，以及疾病对您身体功能和日常生活的影响。例如：正在进行药物治疗及物理康复，但呼吸困难症状持续存在，严重影响日常活动能力；或：颈部疼痛僵硬，右手麻木无力，需长期佩戴护具。]

三、法律依据与认定理由：

根据《中华人民共和国社会保险法》第三十六条以及《工伤保险条例》第十四条第（四）项之规定，患职业病的，应当认定为工伤。

[请结合您的具体情况，详细阐述您的疾病符合工伤认定的理由。

例如：

“本人在[用人单位名称]从事[具体工作]期间，长期接触[具体有害因素]，该工作岗位属于国家规定的职业病危害因素接触岗位。根据[职业病诊断机构名称]于XXXX年XX月XX日出具的《职业病诊断证明书》，明确诊断本人所患[具体职业病名称]系职业病。该诊断证明书明确指明本人所患疾病与所从事的职业活动存在直接因果关系。因此，本人所患疾病符合《工伤保险条例》第十四条第（四）项之规定，理应认定为工伤。请求贵局依法予以认定。”

如果为慢性劳损，但属于《职业病分类和目录》未包含但经职业病鉴定机构鉴定为与职业活动相关的疾病，可参照相关规定进行说明。如果属于《工伤保险条例》第十四条第（一）项等情形的长期累积性伤害，也可在此处解释。]

四、拟提交材料清单：

1. 工伤认定申请表（原件）

2. 申请人身份证件复印件（正反面）

3. 劳动关系证明材料（劳动合同、工资条、社保缴纳记录、入职登记表、考勤记录等）

4. 职业病诊断证明书（或职业病鉴定书）原件及复印件

5. 相关医疗机构出具的病历资料、检查报告（如：X光片、CT、MRI、肺功能检查报告、听力检查报告、肌电图等）、住院病历、出院小结、医疗费用清单等

6. 职业史证明材料（如：劳动合同中工作岗位描述、岗位说明书、职业健康监护档案、与职业病危害接触相关的环境检测报告、单位出具的工作岗位证明等）

7. 其他与职业病诊断、治疗相关的证明材料。

通用说明（填写本申请书的注意事项）：

真实性是生命线： 所有填写的信息和提供的材料必须真实、准确、完整。任何虚假信息都可能导致申请被驳回，甚至承担法律责任。

字迹清晰，表述准确： 请务必用蓝黑色钢笔或签字笔填写，字迹工整清晰。描述事故经过或职业病情况时，要使用客观、准确的语言，避免情绪化或主观臆断。

证据材料是核心： 申请工伤认定，最重要的是提供充分的证据材料。

劳动关系证明： 劳动合同、工资发放记录（银行流水）、社保缴纳记录（加盖社保机构公章）、考勤记录、工作证、入职登记表等，证明您与用人单位存在合法有效的劳动关系。

医疗证据： 首次就诊病历（急诊病历尤其重要）、诊断证明书、住院病历、出院小结、影像学报告（X光、CT、MRI）、各项检查报告、医疗费用清单等。这些是证明您受伤程度和治疗过程的关键。

事故/职业病证据：

事故类： 现场照片、视频、目击证人证言（需写明证人姓名、身份证号、联系方式，并由证人签字确认）、公安机关或交警部门出具的事故认定书、单位事故报告、工作指令、出差审批单、考勤记录等。

职业病类： 最关键的是职业病诊断证明书或职业病鉴定书。此外，职业健康检查报告、职业史（在何单位、何岗位、从事何种有毒有害作业、接触时长等）、环境检测报告、岗位说明书等也十分重要。

时间节点： 工伤认定申请有严格的时间限制。根据《工伤保险条例》规定，职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。逾期申请可能导致您的权利受损。

复印件与原件： 所有提交的材料通常要求提供复印件，但请务必准备好原件以备核对。在提交时，最好列出详细的材料清单，并与接收方进行核对，确保无误。

联系方式： 确保您填写的联系电话畅通，以便社会保险行政部门能及时与您联系，告知申请进展或要求补充材料。

不确定的事项： 如果对某些信息不确定，或不清楚具体应引用哪条法律条款，可以先行咨询当地社会保险行政部门的工作人员或专业的法律援助机构。

声明：

本人承诺所提交的材料真实、合法、有效，并对材料的真实性承担全部法律责任。

此致

[受理社会保险行政部门名称，例如：XX市人力资源和社会保障局]

申请人（签字）：[手写签名]

[代办人签字：如为代办，请代办人在此处签字，并附上代办委托书]

[XXXX]年[XX]月[XX]日