医疗事故赔偿申请书范文

医疗事故赔偿申请书

申请人： 张三，男，汉族，1980年5月10日出生，住址：[省份][市][区/县][街道/小区][门牌号]，身份证号：[身份证号码]，联系电话：[联系电话]。

被申请人： [医院名称]，法定代表人：[法定代表人姓名]，地址：[医院地址]，统一社会信用代码：[统一社会信用代码]。

请求事项：

1. 判令被申请人赔偿申请人医疗费人民币XX元；

2. 判令被申请人赔偿申请人误工费人民币XX元；

3. 判令被申请人赔偿申请人护理费人民币XX元；

4. 判令被申请人赔偿申请人营养费人民币XX元；

5. 判令被申请人赔偿申请人交通费人民币XX元；

6. 判令被申请人赔偿申请人住院伙食补助费人民币XX元；

7. 判令被申请人赔偿申请人精神损害抚慰金人民币XX元；

8. 判令被申请人承担本案鉴定费、诉讼费等全部费用。

以上各项合计人民币XX元。

事实与理由：

申请人于2022年3月15日因[具体症状，如：持续性腹痛]前往被申请人处就诊。当日，接诊医生[医生姓名]对申请人进行了[检查项目，如：B超、血常规]检查，诊断为[初步诊断，如：急性胃炎]，并开具了[药物名称]等药物进行治疗。然而，申请人在服用药物后症状未见缓解，反而出现[加重症状，如：高烧、呕吐、腹泻加剧]等情况。

2022年3月20日，申请人因症状持续加重再次前往被申请人处就诊，经[更高级别医生或科室]检查，发现[真实病情，如：阑尾穿孔伴弥漫性腹膜炎]。紧急手术治疗后，申请人住院[住院天数]天，期间经历了[具体治疗过程，如：二次手术、重症监护]等，身心遭受巨大痛苦，并留下[后遗症，如：肠粘连]。

后经[权威医疗事故鉴定机构名称]鉴定，鉴定意见认为被申请人在对申请人的诊疗过程中存在[具体过失，如：诊断不明确、未尽到谨慎义务、延误诊治]，其过失与申请人损害后果之间存在直接因果关系，构成[医疗事故等级，如：三级甲等医疗事故]。

根据《中华人民共和国民法典》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规的规定，医疗机构在诊疗活动中因过错造成患者损害的，应当承担赔偿责任。被申请人的医疗行为存在明显过错，延误了申请人的最佳治疗时机，导致病情恶化，给申请人造成了严重的身体伤害和巨大的经济损失。

鉴于上述事实和理由，申请人请求贵院依法支持申请人的全部赔偿请求，以维护申请人的合法权益。

此致

[法院名称]人民法院

申请人： 张三

日期： 2024年4月23日

附：证据清单

1. 门诊病历、住院病历复印件

2. 诊断证明书

3. 医疗费用发票及清单

4. 医疗事故鉴定报告

5. 误工证明、收入证明

6. 护理人员情况及费用证明

7. 交通费票据

8. 其他相关证据（如：病理报告、影像学资料等）

医疗事故赔偿申请书

申请人： 李四，女，汉族，1975年8月12日出生，住址：[省份][市][区/县][街道/小区][门牌号]，身份证号：[身份证号码]，联系电话：[联系电话]。

被申请人： [医院名称]，法定代表人：[法定代表人姓名]，地址：[医院地址]，统一社会信用代码：[统一社会信用代码]。

请求事项：

1. 判令被申请人赔偿申请人医疗费人民币XX元；

2. 判令被申请人赔偿申请人误工费人民币XX元；

3. 判令被申请人赔偿申请人护理费人民币XX元；

4. 判令被申请人赔偿申请人住院伙食补助费人民币XX元；

5. 判令被申请人赔偿申请人残疾赔偿金人民币XX元；

6. 判令被申请人赔偿申请人残疾辅助器具费人民币XX元；

7. 判令被申请人赔偿申请人营养费人民币XX元；

8. 判令被申请人赔偿申请人交通费人民币XX元；

9. 判令被申请人赔偿申请人精神损害抚慰金人民币XX元；

10. 判令被申请人承担本案鉴定费、诉讼费等全部费用。

以上各项合计人民币XX元。

事实与理由：

申请人于2021年11月5日因[具体病症，如：右膝关节半月板损伤]入住被申请人医院，并于2021年11月7日由[主刀医生姓名]医生主刀进行[手术名称，如：关节镜下半月板修复术]。手术过程中，因被申请人医护人员操作不当，导致申请人[具体损害，如：股神经损伤，或血管破裂大出血]，紧急进行[抢救措施，如：二次止血手术]，虽保住生命，但造成申请人[具体残疾后果，如：右下肢完全麻痹，无法行走，或肢体功能严重受损]。

术后，申请人经历了漫长且痛苦的康复治疗，包括[具体康复过程，如：物理治疗、针灸、药物]，但至今右下肢仍无法正常活动，生活完全不能自理，需长期依赖他人护理，并安装[辅助器具，如：轮椅或支具]。这给申请人的生活、工作和精神造成了毁灭性的打击。

2023年2月10日，经[权威司法鉴定机构名称]鉴定，鉴定意见明确指出，被申请人医院在手术过程中存在[具体过失，如：手术器械操作不当、术中未严格遵循诊疗规范、未及时发现并处理并发症]的医疗过失行为，该医疗过失是导致申请人[具体残疾等级，如：右下肢功能三级伤残]的直接原因，构成[医疗事故等级，如：二级乙等医疗事故]。鉴定报告同时认定申请人需进行[后续治疗或辅助器具需求]以及[护理依赖程度]。

根据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条、第一千二百一十九条以及《医疗事故处理条例》等相关法律法规的规定，医疗机构及其医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。被申请人的医疗过失行为，直接导致申请人终身残疾，给申请人及其家庭带来了巨大的经济负担和精神痛苦。

为此，申请人特向贵院提起诉讼，请求依法判令被申请人承担全部赔偿责任，以维护申请人的合法权益，实现公平正义。

此致

[法院名称]人民法院

申请人： 李四

日期： 2024年4月23日

附：证据清单

1. 入院记录、手术记录、住院病历复印件

2. 诊断证明书、出院小结

3. 医疗费用发票及清单

4. 司法鉴定报告（医疗事故鉴定报告及伤残鉴定报告）

5. 误工证明、收入证明

6. 护理人员情况及费用证明（护理协议、支付凭证等）

7. 交通费票据

8. 辅助器具购买凭证

9. 其他相关证据（如：影像学资料、照片等）

医疗事故赔偿申请书

申请人：

1. 王五，男，汉族，1970年10月1日出生，住址：[省份][市][区/县][街道/小区][门牌号]，身份证号：[身份证号码]，联系电话：[联系电话]。（死者配偶）

2. 王小六，男，汉族，2000年3月15日出生，住址：同上，身份证号：[身份证号码]，联系电话：[联系电话]。（死者之子）

3. 王七，女，汉族，2005年7月20日出生，住址：同上，身份证号：[身份证号码]，联系电话：[联系电话]。（死者之女）

（请根据实际情况列明所有合法继承人作为申请人）

被申请人： [医院名称]，法定代表人：[法定代表人姓名]，地址：[医院地址]，统一社会信用代码：[统一社会信用代码]。

请求事项：

1. 判令被申请人赔偿死者[死者姓名]的医疗费人民币XX元；

2. 判令被申请人赔偿死者[死者姓名]的丧葬费人民币XX元；

3. 判令被申请人赔偿死者[死者姓名]的死亡赔偿金人民币XX元；

4. 判令被申请人赔偿申请人王五被抚养人生活费人民币XX元（至被抚养人[具体年龄，如：18岁或丧失劳动能力]）；

5. 判令被申请人赔偿申请人王小六被抚养人生活费人民币XX元（至被抚养人[具体年龄，如：18岁或丧失劳动能力]）；

6. 判令被申请人赔偿申请人王七被抚养人生活费人民币XX元（至被抚养人[具体年龄，如：18岁或丧失劳动能力]）；

7. 判令被申请人赔偿各申请人精神损害抚慰金人民币XX元；

8. 判令被申请人承担本案鉴定费、诉讼费等全部费用。

以上各项合计人民币XX元。

事实与理由：

死者[死者姓名]，男/女，汉族，1970年1月1日出生，系本案申请人王五的配偶，王小六、王七的父亲/母亲。

2023年5月1日，死者因[具体病症，如：急性心肌梗死]被紧急送往被申请人医院进行救治。入院后，被申请人医护人员在对死者进行[具体诊疗行为，如：诊断、检查、用药、抢救]过程中，存在严重过失。具体表现为：[详细描述过失行为，如：未及时进行必要检查、未能准确评估病情、抢救措施不当、用药剂量错误、延误转诊]等。

尽管申请人及家属多次催促并质疑，被申请人仍未能采取正确有效的诊疗措施。2023年5月3日，死者在被申请人医院因抢救无效不幸死亡。死者的突然离世，给申请人及整个家庭带来了沉重的打击和无法弥补的创伤，导致申请人王五痛失伴侣，年幼的子女王小六、王七痛失父/母，家庭经济来源中断，生活陷入困境。

事后，经[权威医疗事故鉴定机构名称]鉴定，鉴定意见明确指出，被申请人医院的诊疗行为存在[具体过失，如：严重违反医疗操作规范、诊疗决策错误、未尽到合理注意义务]，其过失与死者的死亡之间存在直接因果关系，构成[医疗事故等级，如：一级甲等医疗事故]。

根据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条、第一千二百一十九条、第一千二百二十一条以及《医疗事故处理条例》等相关法律法规的规定，医疗机构及其医务人员在诊疗活动中因过错造成患者死亡的，应当承担相应的侵权责任，赔偿患者近亲属因此造成的各项损失。被申请人的重大医疗过失行为直接导致死者死亡，严重侵犯了死者的生命权，并给申请人家庭造成了巨大的精神和经济损失。

鉴于上述事实和理由，申请人请求贵院依法判令被申请人承担全部赔偿责任，包括但不限于医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费以及精神损害抚慰金等各项费用，以维护申请人的合法权益，告慰逝者在天之灵。

此致

[法院名称]人民法院

申请人： 王五

王小六

王七

（所有申请人均需亲笔签名或盖章）

日期： 2024年4月23日

附：证据清单

1. 入院记录、住院病历、死亡证明复印件

2. 医疗费用发票及清单

3. 医疗事故鉴定报告