医疗纠纷调解申请书患者版

医疗纠纷调解申请书（患者版）

申请人： 张三

性别：男 民族：汉

出生日期：1980年5月12日

身份证号码：43010119800512XXXX

现住址：湖南省长沙市岳麓区XX街道XX小区X栋X单元X号

联系电话：139XXXXXXXXX

被申请人： 长沙市第一人民医院

法定代表人：李四（院长）

机构地址：湖南省长沙市开福区湘雅路XXXX号

联系电话：0731-XXXXXXXX

申请事项：

1. 请求调解委员会查明本人于2023年7月15日至2023年8月10日在被申请人处就诊期间，因医疗机构存在过错导致诊断延误，延误治疗，造成身体损害的事实真相。
2. 请求被申请人赔偿因医疗过错造成的各项损失，包括但不限于医疗费、护理费、误工费、交通费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金等合计人民币陆万伍仟元整（¥65,000.00）。
3. 请求被申请人就其医疗过错向申请人书面赔礼道歉。

事实与理由：

申请人张三于2023年7月15日因持续性腹痛、发热症状，前往被申请人长沙市第一人民医院急诊科就诊。当日，接诊医生仅根据体格检查和血常规结果，初步诊断为“急性胃肠炎”，并予以开具口服药物治疗，要求回家观察。然而，服药后申请人症状并未缓解，腹痛反而加剧，并伴有恶心、呕吐等症状。

2023年7月18日，因症状持续恶化，申请人再次前往被申请人处就诊。此次接诊医生在听取申请人病情描述后，仍未进行进一步的影像学检查（如腹部CT），仅调整了口服药物，并建议继续观察。在随后的几天里，申请人腹痛难忍，无法正常生活和工作。

2023年7月25日，申请人因剧烈腹痛伴黄疸症状被紧急送往湘雅医院。经湘雅医院全面检查（包括腹部CT、肝功能检测等），最终确诊为“胆总管结石伴梗阻性黄疸”。诊断结果明确显示，该病程已发展至较严重阶段，且存在感染风险。湘雅医院专家明确指出，若能早期进行影像学检查，该结石可被及时发现并进行干预，避免病情恶化。

此后，申请人在湘雅医院接受了ERCP手术取出结石，并住院治疗至2023年8月10日方才出院。此次误诊及延误治疗，导致申请人遭受了额外的巨大痛苦，住院时间延长，医疗费用大幅增加，并造成了至少15天的误工损失。

申请人认为，被申请人长沙市第一人民医院在申请人两次就诊过程中，均未能尽到审慎的诊断义务，未按照规范进行必要的检查，导致病情被误判和延误，延误了最佳治疗时机，直接造成了申请人身体健康受到进一步损害和经济上的损失。依据《中华人民共和国民法典》及相关医疗法律法规，被申请人应承担相应的医疗损害赔偿责任。

证据清单：

1. 长沙市第一人民医院2023年7月15日、7月18日门诊病历及缴费票据复印件。
2. 湘雅医院2023年7月25日至8月10日住院病历、诊断证明、出院小结、医疗费用总清单及缴费票据复印件。
3. 湘雅医院腹部CT影像诊断报告复印件。
4. 申请人误工证明（由所在单位出具）。
5. 申请人银行流水（证明误工期间收入损失）。
6. 交通费票据复印件。

此致

湖南省长沙市医疗纠纷人民调解委员会

申请人：张三

2023年9月1日

医疗纠纷调解申请书（患者版）

申请人： 李晓明

性别：男 民族：汉

出生日期：1975年11月20日

身份证号码：42010219751120XXXX

现住址：湖北省武汉市江汉区XX路XX号

联系电话：186XXXXXXXXX

被申请人： 武汉市中心医院

法定代表人：王刚（院长）

机构地址：湖北省武汉市江汉区胜利街XXXX号

联系电话：027-XXXXXXXX

申请事项：

1. 请求调解委员会查明本人于2022年4月3日被申请人处进行阑尾切除手术过程中，因医疗机构存在严重过错，导致术中操作不当，造成医源性损伤，继而引发严重并发症，导致本人后续多次手术及长期治疗的事实真相。
2. 请求被申请人赔偿因此次医疗过错造成的全部经济损失，包括但不限于首次手术及后续并发症治疗的医疗费、护理费、误工费、交通费、营养费、住院伙食补助费、残疾赔偿金（如经鉴定）、精神损害抚慰金等，总计人民币叁拾伍万元整（¥350,000.00）。
3. 请求被申请人向申请人公开赔礼道歉，并承担本次调解所需的一切费用。

事实与理由：

申请人李晓明于2022年4月3日因急性阑尾炎入住被申请人武汉市中心医院，并于同日接受了腹腔镜下阑尾切除手术。术前检查正常，无手术禁忌症。

然而，术后申请人持续出现高热、腹部剧烈疼痛及腹胀等症状，且体温难以控制。在术后2天，申请人腹腔引流管引流出大量异常液体，颜色混浊。医院诊断为“术后感染、腹腔脓肿”，并紧急进行了第二次手术（开腹探查引流术）。在第二次手术中，主刀医生发现申请人肠管有破损迹象，疑为首次手术操作不当所致，并进行了修补。

尽管进行了第二次手术，申请人病情依然危重，高热不退，腹腔感染加重。后续又在被申请人处进行了第三次手术，清理感染，并发现腹腔内仍有渗出。此次长期住院治疗，申请人遭受了巨大的身体和精神折磨，体质严重下降，并伴有慢性炎症反应，日常生活受到严重影响。在第三次手术后，申请人才逐渐康复并于2022年6月10日出院。

经多方咨询及查阅相关资料，申请人认为，被申请人武汉市中心医院在对申请人进行阑尾切除手术过程中，存在明显的医疗过错，极有可能因手术器械误伤肠管或缝合不当导致肠道破损，进而引发严重腹腔感染和一系列并发症，迫使申请人反复接受开腹手术，身体遭受了无法逆转的损害。这种医源性损伤是完全可以避免的，属于严重的医疗事故。此次事件不仅导致申请人巨额医疗费用支出，更造成了长期的身体损伤和巨大的精神痛苦，且至今未能完全恢复到术前健康状态。

证据清单：

1. 武汉市中心医院2022年4月3日至2022年6月10日所有住院病历、手术记录、医嘱单、护理记录、检验报告单、影像学资料（CT、B超等）、医疗费用总清单及缴费票据复印件。
2. 术后病理报告复印件。
3. 医患沟通记录复印件。
4. 申请人单位出具的误工证明及收入证明。
5. 申请人往返医院交通费票据复印件。
6. 若有第三方医疗鉴定机构出具的鉴定意见书，将补充提交。

此致

湖北省武汉市医疗纠纷人民调解委员会

申请人：李晓明

2023年10月15日

医疗纠纷调解申请书（患者家属版）

申请人： 王红（患者家属）

性别：女 民族：汉

出生日期：1965年7月5日

身份证号码：32010319650705XXXX

与患者关系：系患者陈华之女

现住址：江苏省南京市秦淮区XX街道XX苑X栋X单元X号

联系电话：158XXXXXXXXX

被申请人： 南京市第二医院

法定代表人：张伟（院长）

机构地址：江苏省南京市鼓楼区中山路XXXX号

联系电话：025-XXXXXXXX

申请事项：

1. 请求调解委员会依法查明患者陈华（身份证号：32010319400210XXXX）于2023年1月10日至2023年3月15日在被申请人处住院期间，因医院在感染控制、护理管理、病情监测方面存在严重疏忽，导致患者感染医院获得性肺炎，最终引发多器官衰竭并死亡的医疗过错事实。
2. 请求被申请人依法赔偿患者因医疗过错导致死亡的各项损失，包括但不限于医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金等，总计人民币捌拾伍万元整（¥850,000.00）。
3. 请求被申请人就其医疗过错向申请人及其家属公开赔礼道歉，并承担本次调解所需的一切费用。

事实与理由：

患者陈华，系申请人王红之母，于2023年1月10日因脑梗塞后遗症（偏瘫）入住被申请人南京市第二医院康复科进行康复治疗。入院时，患者生命体征平稳，无呼吸道感染症状。

在住院期间，患者一直处于卧床状态，需医护人员协助翻身、拍背、清洁等护理。然而，入院后约两周，患者开始出现咳嗽、咳痰症状，并逐渐发展为发热、呼吸急促。申请人多次向护士和医生反映患者症状，并要求进行详细检查，但初期医院未能引起足够重视，仅给予简单对症处理。

2023年2月10日，患者症状加重，胸部X光片显示肺部大面积渗出，经痰培养确诊为革兰氏阴性杆菌感染，诊断为“医院获得性肺炎”。此后，患者病情急转直下，虽经抢救，但感染未能有效控制，逐渐出现呼吸衰竭、循环衰竭，最终于2023年3月15日因多器官功能衰竭不幸离世。

申请人认为，患者陈华入院时并无肺炎症状，在住院期间被感染且未能得到及时有效诊治，直至病情危重才确诊，这充分暴露了被申请人南京市第二医院在以下方面存在严重过错：

1. 感染控制不力： 医院未能有效防止患者在院内感染，可能存在病房环境消毒不彻底、交叉感染、医护人员手卫生不规范等问题。

2. 护理不到位： 患者长期卧床，医护人员未尽到足够的翻身、拍背、吸痰等预防性护理义务，导致患者坠积性肺炎的发生和加重。

3. 病情监测和诊断延误： 患者家属多次反映症状，但医院未能及时进行胸片检查和痰培养，延误了肺炎的早期诊断和治疗，错过了最佳干预时机，致使病情恶化直至无法挽回。

患者的离世给申请人及整个家庭带来了沉重的打击和无法弥补的损失。被申请人的医疗过错与患者的死亡之间存在直接的因果关系，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，被申请人应当承担全部赔偿责任。

证据清单：

1. 患者陈华在南京市第二医院2023年1月10日至2023年3月15日所有住院病历、医嘱单、护理记录、检验报告单（特别是肺部影像学报告、痰培养结果）、死亡证明、医疗费用总清单及缴费票据复印件。
2. 患者入院前体检报告（证明入院时无肺炎）。
3. 医患沟通记录、口头沟通记录（若有家属记录）。
4. 患者生前供养证明（如养老金、社保卡等）。
5. 丧葬费发票复印件。
6. 被扶养人（若有，提供相关证明）。
7. 若有第三方尸检报告或医疗鉴定意见书，将补充提交。

此致

江苏省南京市医疗纠纷人民调解委员会

申请人：王红

2023年11月1日