伤残等级鉴定申请书

伤残等级鉴定申请书

申请人信息：

姓名：[张明]

性别：男

出生日期：1985年5月10日

民族：汉

身份证号码：[42010219850510XXXX]

联系电话：[138XXXXXXXX]

户籍地址：[湖北省武汉市江岸区建设大道XXX号]

现住址：[湖北省武汉市江岸区建设大道XXX号]

被鉴定人信息：

同申请人

申请事项：

依法申请对申请人因交通事故造成的伤残程度进行等级鉴定。

事实与理由：

申请人于2023年10月26日下午15时许，在[武汉市解放大道与黄浦大街交汇处]正常驾驶电动自行车时，与一辆由[李某]驾驶的机动车（车牌号：[鄂AXXXXX]）发生碰撞。事故发生后，申请人随即被送往[武汉市中心医院]进行紧急救治。

经诊断，申请人遭受以下严重损伤：

1. 右股骨干粉碎性骨折： 事故发生后即出现右大腿剧烈疼痛、畸形、肿胀、活动受限。入院后经X光片和CT检查确诊。于2023年10月27日在武汉市中心医院接受了右股骨干切开复位髓内钉内固定术。术后住院治疗长达25天，期间进行了抗感染、镇痛、活血化瘀等治疗。

2. 头部外伤伴脑震荡： 事故中头部与地面碰撞，当场出现短暂性意识模糊，伴有恶心、呕吐、头晕、头痛等症状。入院后经头颅CT检查排除颅内出血，诊断为脑震荡。住院期间给予营养神经、改善循环等药物治疗，并持续观察。出院后仍有间歇性头痛、注意力不集中、记忆力下降等症状。

3. 多处软组织挫伤： 全身多处可见擦伤、挫伤，主要集中在左肩部、胸部及左膝部。经清创消毒、包扎处理，并定期换药。

自出院以来，申请人持续进行康复治疗，包括物理治疗和功能锻炼。然而，右下肢功能至今未能完全恢复，行走时仍需借助拐杖，右膝关节屈伸活动受限，踝关节也存在一定程度的功能障碍。长时间站立或行走会导致患肢疼痛加剧，无法从事重体力劳动。头痛、头晕、失眠等脑震荡后遗症也严重影响了日常生活和工作质量。

本次交通事故导致申请人身体遭受严重损害，并留下了明显的后遗症，不仅承受了巨大的身体痛苦和精神压力，也导致长期收入受损，生活自理能力下降。为明确交通事故造成的伤残程度，以便依法维护自身合法权益，申请人特向贵机构提出伤残等级鉴定申请，希望根据《人体损伤致残程度分级》等相关标准，对申请人的伤残等级进行科学、公正的评定。

随附材料清单：

1. 申请人身份证复印件一份。

2. 交通事故责任认定书复印件一份。

3. 武汉市中心医院出入院记录、手术记录、病历资料、影像学检查报告（X光片、CT报告）等医疗文书复印件一套。

4. 门诊病历及康复治疗记录复印件一套。

5. 医药费、住院费等票据复印件一套。

此致

[鉴定机构名称，如：XX市司法鉴定中心/XX市劳动能力鉴定委员会]

申请人（签字）：[张明]

联系电话：[138XXXXXXXX]

日期：2024年5月15日

伤残等级鉴定申请书

申请人信息：

姓名：[李华]

性别：女

出生日期：1978年9月20日

民族：汉

身份证号码：[33010419780920XXXX]

联系电话：[139XXXXXXXX]

户籍地址：[浙江省杭州市西湖区文三路XXX号]

现住址：[浙江省杭州市西湖区文三路XXX号]

工作单位：[杭州XX电子科技有限公司]

职务：生产线操作员

被鉴定人信息：

同申请人

申请事项：

依法申请对申请人因工伤事故造成的伤残程度进行等级鉴定。

事实与理由：

申请人系[杭州XX电子科技有限公司]的在职员工，自2005年起在该公司生产车间从事生产线操作员工作。

2023年4月12日上午10时许，申请人在[公司生产车间3号生产线]操作机器时，因机器突发故障，导致右手不慎卷入作业机械，造成严重挤压伤。事故发生后，申请人立即被送往[浙江大学医学院附属第二医院]进行紧急救治。

经诊断，申请人遭受以下严重损伤：

1. 右手2-5指开放性粉碎性骨折，伴多发肌腱、神经、血管断裂伤： 事故中右手2-5指（食指至小指）受到严重挤压，造成开放性骨折，多处指骨粉碎，且伴有屈指肌腱、伸指肌腱、指神经及指血管的多处断裂。当日在浙医二院急诊行清创、骨折复位、肌腱神经血管吻合术。术后历经三次修复手术，住院治疗总计50天。

2. 右腕关节功能障碍： 由于手部损伤及多次手术，右腕关节的活动度受到严重限制，尤其是掌屈和背伸功能明显受损。

3. 术后感染及神经功能恢复不良： 术后曾出现局部感染，经抗生素治疗控制。目前，右手指末梢感觉迟钝，精细动作困难，手指抓握力量显著下降。

自出院以来，申请人一直在进行手功能康复训练，包括物理治疗、作业治疗和针灸。然而，右手功能至今未能完全恢复。目前，右手2-5指活动度受限，无法完成抓握、捏取等精细动作，精细操作能力丧失。由于手部功能受限，申请人已无法胜任原生产线操作员的工作，日常生活自理能力也受到一定影响，如穿衣、洗漱、做饭等均需较长时间或他人协助。

根据《工伤保险条例》及《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级鉴定》等相关规定，申请人本次事故已被认定为工伤。为确定本次工伤事故对申请人身体造成的致残程度，以便享受相应的工伤保险待遇和工伤津贴，申请人特向贵机构提出伤残等级鉴定申请，恳请贵机构依据相关法律法规及鉴定标准，对申请人的伤残等级进行公正、科学的评定。

随附材料清单：

1. 申请人身份证复印件一份。

2. 工伤认定决定书复印件一份。

3. 浙江大学医学院附属第二医院出入院记录、手术记录、病历资料、影像学检查报告等医疗文书复印件一套。

4. 门诊病历及康复治疗记录复印件一套。

5. 医药费、住院费等票据复印件一套。

6. 劳动合同复印件一份。

此致

[鉴定机构名称，如：XX市劳动能力鉴定委员会]

申请人（签字）：[李华]

联系电话：[139XXXXXXXX]

日期：2024年5月15日

伤残等级鉴定申请书

申请人信息：

姓名：[王芳]

性别：女

出生日期：1960年3月8日

民族：汉

身份证号码：[61010319600308XXXX]

联系电话：[137XXXXXXXX]

户籍地址：[陕西省西安市雁塔区丈八东路XXX号]

现住址：[陕西省西安市雁塔区丈八东路XXX号]

监护人（如适用）：[王明]（系申请人之子），联系电话：[139YYYYYYYY]

被鉴定人信息：

同申请人

申请事项：

依法申请对申请人因疾病导致的身体功能障碍进行伤残等级鉴定，以享受相关残疾人福利待遇。

事实与理由：

申请人自2015年起被诊断患有帕金森病，初期表现为手部震颤、肢体僵硬。随着病情进展，症状逐渐加重，目前已严重影响申请人的日常生活自理能力。

详细病史及治疗情况如下：

1. 帕金森病诊断及进展： 2015年在[西安交通大学第一附属医院]确诊为帕金森病。初期通过药物（如左旋多巴类药物）治疗尚能控制症状，维持基本生活。然而，自2020年以来，病情明显恶化，出现“剂末现象”和“开/关现象”频发，药物疗效减退。

2. 主要功能障碍表现：

运动功能障碍： 表现为全身性震颤明显，尤其是静止性震颤严重，影响持物和书写。肌强直导致肢体僵硬，步态呈小碎步，平衡能力差，摔倒风险高。行走需家人搀扶，无法独立完成较远距离的移动。

姿势不稳及步态障碍： 身体前倾，平衡反应减弱，频繁出现跌倒情况，导致多次轻微擦伤。

生活自理能力下降： 洗漱、穿衣、如厕、进食等基本生活活动均需家人全程协助或在极大困难下才能完成。例如，因手抖和僵硬，无法自行拿稳餐具进食，需喂食；穿脱衣服动作迟缓，需协助。

言语及吞咽障碍： 语速缓慢，音量低，吐字不清，难以进行有效沟通。后期出现吞咽困难，易呛咳，需食用软烂食物。

非运动症状： 伴有严重的失眠、便秘和抑郁情绪，精神状态不佳。

目前，申请人日常生活已完全依赖家人照护，无法独立完成任何一项基本生活活动，生活质量严重下降。长期疾病困扰和日益加重的身体残疾给申请人及家庭带来了沉重的负担。为确认申请人因帕金森病导致的功能障碍程度，以便依法申请残疾人证，获得国家和地方政府提供的各项残疾人福利保障（如护理补贴、康复服务等），改善生活状况，特向贵机构提出伤残等级鉴定申请。恳请贵机构根据《残疾人残疾分类和分级》（GB/T 26341-2010）等相关标准，对申请人的身体功能障碍状况进行专业、公正的评估，评定相应的残疾等级。

随附材料清单：

1. 申请人身份证复印件一份。

2. 户口本复印件一份（含监护人信息）。

3. 西安交通大学第一附属医院及其他就诊医院的历次诊断证明、住院记录、门诊病历、影像学及实验室检查报告等医疗文书复印件一套（重点包含帕金森病确诊及历次复诊记录）。

4. 近期的功能评估报告（如有）。

此致

[鉴定机构名称，如：XX市残疾人联合会/XX市民政局残疾人鉴定中心]

申请人（签字）：[王芳]（或监护人[王明]代签）

联系电话：[137XXXXXXXX]

日期：2024年5月15日