大病救助申请书怎么写范文

尊敬的[XXX民政局/慈善总会/单位领导]：

您好！

我叫[申请人姓名]，性别[男/女]，身份证号码为[身份证号码]，现年[年龄]岁，家庭住址：[详细家庭住址，包括省市区街道门牌号]，联系电话：[常用联系电话]。我谨代表我的家庭，怀着万分沉重与焦急的心情，向贵单位提交这份大病医疗救助申请，恳请贵单位能体恤民情，伸出援手。

我的孩子，[患儿姓名]，性别[男/女]，出生于[出生日期]，今年仅[患儿年龄]岁，目前在[幼儿园/小学几年级]就读。他/她是我们的独生子女/家中的小儿子/小女儿，是我们全家的希望与寄托。然而，天有不测风云，在[确诊日期]日，[患儿姓名]突感身体不适，出现了[具体症状，如：反复高烧不退、皮肤出现瘀点、精神萎靡]等症状。我们立即将孩子送至[医院名称]医院进行检查。经过多方会诊和一系列复杂的检查（如：骨髓穿刺、基因检测），最终被确诊为[疾病名称，如：急性淋巴细胞白血病高危型/重型再生障碍性贫血/神经母细胞瘤晚期]。这一噩耗犹如晴天霹雳，瞬间击碎了我们整个家庭的平静，使得我们夜不能寐，寝食难安。

自确诊以来，[患儿姓名]便一直在[医院名称]医院接受住院治疗。医生告知，该病治疗周期漫长，至少需要[具体治疗周期，如：两到三年]的时间，且治疗方案复杂、费用极其高昂，需经历[详细描述已进行的治疗过程，如：多轮次的强化化疗、骨髓移植前的预处理、术后的抗排异治疗等]。截至目前，为了挽救孩子幼小的生命，我们已倾尽所有，并向亲朋好友及银行借贷，总计已花费医疗费用高达人民币[已花费金额]元。这些费用包括了住院费、手术费、化疗费、昂贵的进口药物费以及各项检查费。尽管有城乡居民医保或新农合的报销，但个人自付部分依然巨大，远远超出了我们家庭的承受能力。

目前，[患儿姓名]的病情仍处于关键阶段，后续治疗刻不容缓。医生表示，为了彻底治愈或稳定病情，还需要进行[具体后续治疗项目，如：造血干细胞移植/长期的靶向药物治疗/免疫治疗/多周期巩固化疗]，并需要长期服药及定期复查。预计后续治疗费用至少还需要人民币[预期花费金额]元。这对于我们这样一个普通的工薪家庭来说，无疑是一个天文数字，是我们无论如何也无法承受的。一旦资金链断裂，孩子的治疗就可能被迫中断，这意味着孩子的生命将面临巨大的威胁，我们将永远失去我们挚爱的孩子，这对我们全家而言是无法想象的打击。

我们家庭共有[家庭成员数量]人。我本人在[工作单位/行业]从事[职业，如：建筑工人/工厂普工/清洁工]，月收入约[月收入金额]元，收入来源主要依靠[具体工作性质，如：简单的体力劳动/工厂流水线作业]，工作强度大，收入不稳定，无固定福利保障。我的爱人[爱人姓名]在[工作单位/行业]打零工，收入微薄且极不稳定，每月收入仅[月收入金额]元，甚至时常没有收入，现在为了照顾生病的孩子，更是无法外出工作，家庭收入几近中断。家中尚有年迈的[父母亲/祖父母]需要赡养，他们常年多病，每月医药费开销不菲，且无任何退休金或养老保障。我们全家人的月总收入不足[家庭总月收入金额]元，在孩子生病前，除去每月[房租金额]元的房租、[水电煤气等生活开销金额]元的水电煤气及必要的伙食费，几乎所剩无几。孩子患病后，我们不仅要承担高昂的治疗费用，还要面对因照护孩子而造成的收入进一步减少的困境。为了给孩子治病，我们已向亲戚朋友借遍，现在已负债累累，每月还要偿还[每月债务偿还金额]元左右的债务，使得原本就捉襟见肘的家庭雪上加霜，已然入不敷出。我们全家目前没有任何存款，也没有其他可变卖的资产。

眼看着孩子的生命受到威胁，我们心如刀绞，却束手无策。我们恳切希望，[患儿姓名]能够有机会继续接受治疗，战胜病魔，重新回到校园，拥有一个健康快乐的童年。失去一个孩子，对任何家庭来说都是无法承受之痛，更何况是一个正在盛开生命之花的幼小生命。

鉴于我家庭经济状况的极端困难，以及[患儿姓名]病情危重、治疗费用巨大的实际情况，我万般无奈之下，特向贵单位恳请大病救助。我们深知社会资源有限，但我们实在已无他法，只能将全部希望寄托于贵单位的仁爱与支持。我们在此郑重承诺，所提供的一切信息均真实有效，如有虚假，愿承担一切法律责任。

随信附上：

1. 申请人及患儿身份证、户口本复印件；

2. 患儿出生证明复印件；

3. 医院诊断证明书原件及复印件；

4. 详细病历资料、住院病案首页及已花费医疗费用清单（加盖医院公章）；

5. 医生开具的后续治疗方案及费用预估单；

6. 家庭成员收入证明（单位/社区盖章）；

7. 低保证/贫困证明（如有）；

8. 家庭财产状况证明（如无房产证明、车辆证明等）；

9. 银行卡复印件（用于接收救助金）。

恳请贵单位领导在百忙之中，能够体恤我们一家人的困境，审核我的申请，并能伸出援助之手，给予[患儿姓名]一个继续生命、战胜病魔的希望。您的帮助将不仅仅是金钱的援助，更是挽救一个幼小生命、一个濒临破碎家庭的巨大恩情。我们全家将铭记于心，感激不尽。

此致

敬礼！

申请人：[申请人姓名]

[日期]

[联系电话]

尊敬的[XXX民政局/慈善总会/单位领导]：

您好！

我叫[申请人姓名]，性别[男/女]，身份证号码为[身份证号码]，现年[年龄]岁，家庭住址：[详细家庭住址，包括省市区街道门牌号]，联系电话：[常用联系电话]。我怀着无比沉重和绝望的心情，向贵单位提交这份大病救助申请，恳请贵单位能够给予我及我的家庭一线生机。

我是家里的顶梁柱，一直以来承担着全家人的生活重担，肩负着妻子、年幼的子女和年迈父母的赡养义务。然而，命运弄人，在[诊断日期]日，我突感身体不适，出现了[具体症状，如：剧烈胸痛、持续高烧、淋巴结肿大]等症状。经送至[医院名称]医院多项检查和专家会诊后，被确诊为[疾病名称，如：肺癌晚期并伴有骨转移/急性心肌梗死伴心功能不全/重型再生障碍性贫血/慢性肾衰竭尿毒症期]。这个消息犹如晴天霹雳，瞬间将我及我的家庭推向了深渊，使我们陷入了前所未有的困境。

自确诊以来，我便一直在[医院名称]医院接受积极治疗。医生表示，我的病情复杂，需要进行[详细描述已进行的治疗过程，如：手术切除+多周期放化疗/心脏搭桥手术+术后康复/长期免疫抑制治疗/规律透析]，且治疗过程漫长，费用极其高昂。截至目前，我已花费医疗费用共计人民币[已花费金额]元。这笔费用已经耗尽了我们家庭的所有积蓄，包括我多年的辛勤所得，并使我们背负了沉重的债务，向亲友们借了[借款金额]元。尽管有医保报销一部分，但自付部分依然庞大。后续治疗仍需[具体治疗项目，如：进口靶向药物/二次手术/长期透析/骨髓移植]等，预计还需要人民币[预期花费金额]元。面对这笔巨额费用，我们全家已经束手无策，陷入了绝境。

我们家庭共有[家庭成员数量]人。我的妻子[妻子姓名]无固定工作，为了照顾我，也无法外出打工，目前在家中操持家务，并照料年幼的[孩子数量]名子女（分别为[孩子年龄]岁和[孩子年龄]岁），他们都在[幼儿园/小学/初中]就读，教育费用开支较大。家中还有年迈且体弱多病的[父母亲/其中一方父母]，他们患有[父母疾病名称]，常年需要药物维持，没有任何退休金或养老保障，需要我们赡养。我患病前，在[工作单位/行业]从事[职业，如：机械维修工/销售经理/个体经营户]，月收入约[月收入金额]元，是家庭唯一的经济来源。我生病后，已无法继续工作，家庭经济收入锐减，目前几乎处于零收入状态。仅靠妻子偶尔打零工的微薄收入，以及亲友们小额的救济，根本无法维持家庭的基本生活开销，更遑论支付高昂的医疗费用。我们家庭目前没有任何存款，也没有其他可变卖的固定资产。

目前，我的病情不容乐观，急需后续治疗以维持生命。医生告知，如果不能及时获得后续治疗，我的生命将受到严重威胁，生存希望渺茫。然而，家庭的经济状况已是捉襟见肘，难以支撑。我们已经尝试了所有能想到的办法，包括向银行申请贷款、向亲友借款，但杯水车薪，仍然无法解决根本问题。如果治疗中断，我的生命将可能终止，而我的离去，将意味着这个家庭彻底失去经济支柱，年幼的孩子和年迈的父母将无人照料，整个家庭将彻底陷入崩溃，这场景是我不敢想象也无法接受的。我恳请贵单位能够伸出援手，挽救我的生命，同时也挽救我这个摇摇欲坠的家庭。

鉴于我家庭经济状况的极端困难，以及我病情危重、治疗费用巨大的实际情况，我特向贵单位恳请大病救助。我们深知社会资源的宝贵，但我们此刻已走投无路，只能将这份沉甸甸的希望寄托在贵单位的仁慈与帮助上。我郑重承诺，本申请书中所述各项内容及所附证明材料均真实、合法、有效，如有不实之处，我愿承担由此引起的一切法律责任。

随信附上：

1. 申请人身份证、户口本复印件；

2. 医院诊断证明书原件及复印件；

3. 详细病历资料、住院病案首页及已花费医疗费用清单（加盖医院公章）；

4. 医生开具的后续治疗方案及费用预估单；

5. 家庭成员收入证明（原工作单位/社区盖章）；

6. 低保证/贫困证明（如有）；

7. 配偶无业或低收入证明，子女在学证明；

8. 家庭负债证明（如银行贷款证明、亲友借条等）；

9. 家庭财产状况证明（如无房产证明、车辆证明等）；

10. 银行卡复印件（用于接收救助金）。

恳请贵单位领导在百忙之中，能够审核我的申请，并给予我及我的家庭以必要的援助。您的慷慨相助，不仅能延续我的生命，更能给我的家庭带来重生的希望和温暖，使其不至于支离破碎。我们全家将感激不尽，铭记终生。

此致

敬礼！

申请人：[申请人姓名]

[日期]

[联系电话]

尊敬的[XXX民政局/慈善总会/单位领导]：

您好！

我叫[申请人姓名]，性别[男/女]，身份证号码为[身份证号码]，现年[年龄]岁。我是一名退休人员，家庭住址：[详细家庭住址，包括省市区街道门牌号]，联系电话：[常用联系电话]。我谨以一名年迈且身患重病的老人的身份，向贵单位恳请大病医疗救助，盼望能得到贵单位的关心与帮扶。

我已步入耄耋之年，本应安享晚年，却不幸近年来疾病缠身，饱受病痛折磨。自[首次确诊日期]起，我先后被诊断出患有[疾病一名称，如：高血压三级伴脑梗塞后遗症/Ⅱ型糖尿病并发症导致肾功能不全]、[疾病二名称，如：冠心病不稳定性心绞痛/恶性肿瘤术后复发]以及[疾病三名称，如：重度骨质疏松导致多处骨折/白内障已严重影响视力]，属于多重慢性病患者。这些疾病相互影响，使得我的身体机能日益衰退，生活质量受到严重影响，许多日常活动已无法独立完成。

长期以来，我一直在[医院名称]医院及社区卫生服务中心接受治疗，并需每日服用多种药物以控制病情。医生告知，我的病情需要长期服药控制，并需定期进行各项检查和复查。特别是[重点强调最严重疾病的治疗需求，如：慢性肾功能不全需每周进行三次透析/冠心病需定期复查并有潜在心脏支架手术风险/肿瘤复发需进行新的化疗方案]，这些治疗费用尤其巨大。过去数年间，我的医疗开销已累计高达人民币[已花费金额]元，其中大部分已由[医保报销比例]医保报销，但个人仍需承担[个人自付金额]元。这对于我一个依靠微薄退休金生活的老人来说，已是巨大的负担。然而，目前由于[具体原因，如：部分进口特效药物不在医保报销范围内/需进行的非医保手术及高额耗材/长期专业的居家护理费用]，以及长期住院康复费用，预计后续治疗及护理仍需人民币[预期花费金额]元。面对这笔巨额费用，我深感力不从心，万分焦虑。

我家庭结构简单，目前我[独居/与配偶同住]。我的配偶[配偶姓名]，亦年事已高，今年[配偶年龄]岁，身体状况不佳，患有[配偶疾病名称]，生活难以自理，每月退休金也仅有[配偶月收入]元。我们俩人每月退休金合计约[总月退休金]元。这笔钱在以往勉强可以维持基本的生活开销和日常用药。我们膝下子女[有/无]子女。[如有子女，请详细说明子女情况：我的子女[子女姓名]都在外地工作，收入并不宽裕，且自身家庭负担也重，上有老下有小，无力承担我的巨额医疗费用。他们已尽力资助，但杯水车薪，无法根本解决问题。/我们膝下无子女，也没有其他亲属可以依靠。我是一位孤寡老人，日常起居和医疗全靠自己艰难支撑。]我们家庭没有任何存款，也没有其他可变卖的固定资产或收入来源。

目前，我的身体状况每况愈下，[详细描述生活自理能力下降情况，如：行动不便，需借助助行器，甚至需要人搀扶照料/视力模糊，已无法进行日常阅读和基本家务/需长期卧床静养，生活完全不能自理]，急需持续的医疗支持和必要的居家护理。然而，由于高昂的医疗费用和家庭经济的极度困窘，我已无力支付。每当想到自己拖累家庭，给本就不宽裕的晚年生活雪上加霜，我便心如刀绞。我非常担心因经济原因无法得到有效治疗和照护，导致病情恶化，甚至失去生活的尊严。我恳切希望能在生命的最后阶段，得到足够的医疗保障和照护，有尊严地生活下去。

鉴于我本人年迈体弱，身患多种重病，且家庭经济条件十分困难，无力承担后续高昂的医疗及护理费用，我特向贵单位恳请大病救助。恳请贵单位能够了解我的实际困难，给予我一份能够继续治疗和生活下去的希望。我在此郑重承诺，我所提供的所有资料和陈述均真实无误，并愿意接受贵单位的核查。

随信附上：

1. 申请人身份证、户口本复印件；

2. 退休证复印件；

3. 医院诊断证明书原件及复印件（多张，涵盖多种疾病）；

4. 详细病历资料、住院病案首页及已花费医疗费用清单（多张，涵盖多种疾病，加盖医院公章）；

5. 医生开具的后续治疗及护理方案与费用预估单；

6. 医疗保险报销凭证复印件；

7. 家庭收入证明（退休金发放证明或银行流水）；

8. 低保证/特困人员证明（如有）；

9. 家庭财产状况证明（如无房产证明、车辆证明等）；

10. 银行卡复印件（用于接收救助金）。