工伤行政复议申请书

工伤行政复议申请书样本一

申请人： 李某，男，汉族，1985年3月15日出生，身份证号：32010219850315XXXX，住址：江苏省南京市玄武区中山路123号，联系电话：13812345678，邮政编码：210008。

委托代理人： 王某，江苏XX律师事务所律师，联系电话：13900001111。

被申请人： 南京市玄武区人力资源和社会保障局。

法定代表人： 张某，局长。

地址： 南京市玄武区珠江路456号。

联系电话： 025-XXXXX678。

复议请求：

1. 请求依法撤销被申请人于2023年10月20日作出的玄人社工伤不认字[2023]第XXX号《不予认定工伤决定书》。

2. 请求责令被申请人依法重新对申请人所受伤害作出工伤认定。

事实与理由：

申请人系南京XX机械制造有限公司（以下简称“用人单位”）装配车间工人。2023年9月5日上午10时30分许，申请人在用人单位生产车间内进行设备调试作业时，因操作一台数控机床，在调整参数过程中，右手食指不慎卷入机器齿轮，导致右手食指末节开放性骨折。事发后，申请人立即被同事送往南京市第一医院救治，诊断结果为“右手食指末节开放性骨折，伴软组织挫裂伤”。

申请人于2023年9月15日向被申请人提交了工伤认定申请。被申请人于2023年10月20日作出了玄人社工伤不认字[2023]第XXX号《不予认定工伤决定书》，认为申请人所受伤害不符合《工伤保险条例》第十四条或第十五条的规定，不予认定为工伤。该决定书的主要理由是认为申请人操作不当属于个人原因，不属于工作原因导致的事故伤害。

申请人认为被申请人作出的《不予认定工伤决定书》事实认定不清、证据不足、适用法律错误，具体理由如下：

一、被申请人认定事实不清，未能全面审查案件事实，对“工作原因”的认定存在偏差。

根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项规定，职工在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，应当认定为工伤。

1. 关于工作时间：事故发生时，即2023年9月5日上午10时30分，申请人正在用人单位生产车间进行设备调试作业。根据用人单位的排班表和考勤记录，该时段属于申请人的正常工作时间。申请人提供的考勤记录、当班同事的证人证言均可证明。

2. 关于工作场所：事故发生地点位于南京XX机械制造有限公司的生产车间，是申请人的日常工作场所。申请人在该场所内操作数控机床是其职责范围。

3. 关于工作原因：申请人受伤时，正在履行其作为装配车间工人的职责，进行设备的调试作业。操作数控机床是其工作内容之一。在操作过程中，因机器设备本身的复杂性以及调试作业的固有风险，导致意外发生。虽然被申请人强调“操作不当”属于个人原因，但工伤认定中的“工作原因”并非要求职工完全无过错。只要伤害的发生与履行工作职责有内在联系，且在工作时间、工作场所内发生的，原则上均应认定为工伤。本案中，申请人因履行工作职责而接触具有一定风险的机器设备，在操作过程中发生意外，其伤害的发生与工作任务具有高度关联性，完全符合“因工作原因受到事故伤害”的要件。被申请人仅凭片面的“操作不当”就否定工作原因，是机械式理解法律，未能充分考虑生产作业的实际风险和复杂性。被申请人未对用人单位提供的关于设备操作规程、申请人受训情况以及现场作业环境的证据进行全面核实和分析。

二、被申请人适用法律错误，未能正确理解和适用《工伤保险条例》相关规定。

《工伤保险条例》设立工伤保险制度的目的在于保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿。工伤认定不以职工是否有过错为前提，除非属于《工伤保险条例》第十六条规定的故意犯罪、醉酒或自残等明确排除情形。本案中，申请人并非故意自残，也无其他被排除的情形。被申请人以“操作不当”作为排除工伤认定的理由，混淆了工伤认定与个人过错责任的界限，明显扩大了《工伤保险条例》第十四条中不予认定工伤的例外情形，不符合法律精神和立法本意。根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第四条，职工在工作过程中因操作不当、不遵守操作规程等过失行为造成的伤害，除法律另有规定外，一般不影响工伤认定。被申请人的决定显然与最高法院的司法解释相悖。

三、被申请人调查程序存在瑕疵，未全面听取申请人陈述和审查相关证据。

在工伤认定调查过程中，被申请人主要采信了用人单位关于“操作不当”的单方陈述，未充分听取申请人关于事故发生经过的详细陈述，也未对申请人提供的当班同事证人证言、医院诊断证明等关键证据进行全面质证和深入调查。这种片面调查导致其作出的认定决定缺乏全面、客观的证据支持，严重损害了申请人的合法权益。

综上所述，申请人认为被申请人作出的《不予认定工伤决定书》认定事实不清、证据不足、适用法律错误，程序亦存在瑕疵。为维护申请人的合法权益，请求复议机关依法撤销该决定，并责令被申请人重新作出合法、公正的工伤认定决定，认定申请人的伤害为工伤。

证据清单：

1. 工伤认定申请表（复印件，共2页）：证明申请人已依法提交申请。

2. 南京市第一医院诊断证明书、门诊病历（复印件，共5页）：证明申请人受伤的事实、时间、部位及诊断结果。

3. 劳动合同书（复印件，共3页）：证明申请人与用人单位存在合法劳动关系。

4. 用人单位考勤记录/排班表（复印件，共2页）：证明申请人受伤当日在工作时间内。

5. 同事张三（工号：XXXX）证人证言（原件，共1页）：证明申请人受伤发生于工作时间、工作场所和工作原因。

6. 事故现场照片/监控截图（复印件，共3页）：辅助证明事故发生地点及设备情况。

7. 《不予认定工伤决定书》（原件，共2页）：被申请人作出的原行政行为。

此致

南京市人民政府行政复议办公室

申请人：李某（签名）

2023年11月10日

工伤行政复议申请书样本二

申请人： 赵某（系已故职工钱某之妻），女，汉族，1980年5月22日出生，身份证号：44030119800522XXXX，住址：广东省深圳市福田区XXXX小区1栋101室，联系电话：13600002222，邮政编码：518033。

委托代理人： 孙某，广东XX律师事务所律师，联系电话：13700003333。

被申请人： 深圳市福田区人力资源和社会保障局。

法定代表人： 陈某，局长。

地址： 深圳市福田区民田路XXXX号。

联系电话： 0755-XXXXX890。

复议请求：

1. 请求依法撤销被申请人于2023年9月15日作出的深福人社工伤认字[2023]第YYY号《工伤认定决定书》中关于“不属于视同工伤情形”的认定。

2. 请求责令被申请人依法重新作出工伤认定，认定已故职工钱某的死亡为“视同工伤”。

事实与理由：

申请人系已故职工钱某的妻子。钱某生前系深圳市XX科技有限公司（以下简称“用人单位”）市场部经理。2023年8月10日，钱某受用人单位指派前往广州市参加一场行业交流会议。2023年8月11日晚22时许，钱某在广州出差期间入住的XX酒店房间内突感身体不适，随即胸口剧痛，倒地不起。酒店工作人员接到其求助后立即联系急救，钱某被送往广州市第一人民医院抢救。经诊断为“急性心肌梗死”。虽经全力抢救，钱某仍于2023年8月12日凌晨03时30分不幸去世。医院出具的《死亡证明书》载明死亡原因为“急性心肌梗死，抢救无效”。从发病到死亡，间隔时间不足6小时。

申请人于2023年8月20日向被申请人提交了工伤认定申请，请求将被指派前往广州出差执行公务的钱某的死亡认定为工伤。被申请人于2023年9月15日作出了深福人社工伤认字[2023]第YYY号《工伤认定决定书》。该决定书认定钱某的死亡不符合《工伤保险条例》第十四条规定的情形，同时认为其死亡不属于《工伤保险条例》第十五条规定的“视同工伤”情形，故不予认定为工伤。

申请人认为被申请人作出的《工伤认定决定书》中关于“不属于视同工伤情形”的认定事实认定不清、适用法律错误，具体理由如下：

一、被申请人对案件事实认定不清，未能全面、客观地审查职工钱某死亡的真实情况，对“工作岗位”的理解过于狭隘。

根据《工伤保险条例》第十五条第一款第一项规定，职工在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，视同工伤。

1. 关于工作时间和工作岗位：钱某死亡时，正处于用人单位派遣其出差执行公务期间。其身处异地广州，入住XX酒店是为了完成工作任务而产生的住宿安排。酒店房间作为其临时驻地，在此期间，为完成工作任务而进行的休息、准备等活动，均与工作紧密相关，应视为其在异地的“工作岗位”的延伸。虽然事发时间为晚间，但对于出差人员而言，完成当日工作任务后，在临时驻地休息亦属工作延续的合理范畴。且根据用人单位的出差派遣单及会议行程安排，钱某次日仍有重要的工作任务需要完成。被申请人将出差期间的酒店房间简单地排除在“工作岗位”之外，是明显的事实认定错误，未能全面理解“工作岗位”在特殊工作情形下的延伸含义。

2. 关于突发疾病死亡在48小时之内：钱某于2023年8月11日晚22时许突发急性心肌梗死，经抢救无效于2023年8月12日凌晨03时30分死亡。从发病到死亡，间隔时间约为5小时30分钟，完全符合《工伤保险条例》中“48小时之内经抢救无效死亡”的规定。医院的《死亡证明书》和《病危通知书》足以证明此点。

二、被申请人适用法律错误，未能正确理解和适用《工伤保险条例》第十五条第一款第一项的规定。

《工伤保险条例》第十五条第一款第一项将“在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的”情形视同工伤，旨在保障因工作原因导致身体损害的职工及其家属的权益。对于因公出差人员，其在外地住宿期间，住宿地点是其为完成工作任务而设立的临时性场所，应当认定为“工作岗位”的延伸。在诸多司法实践中，已明确将职工在出差期间的合理休息时间，也纳入履行工作职责的范畴。被申请人将钱某在出差期间的酒店房间简单排除在“工作岗位”之外，是对法律条文的僵化理解，不符合立法精神和对出差人员特殊工作状态的考量。钱某的死亡原因，在出差期间突发疾病且在48小时内抢救无效死亡，完全符合《工伤保险条例》第十五条第一款第一项“视同工伤”的规定。被申请人的决定明显曲解了法律条文，导致申请人作为钱某的亲属的合法权益受到损害。

综上所述，申请人认为被申请人作出的《工伤认定决定书》中关于不属于“视同工伤”的认定事实不清、适用法律错误。为维护已故职工钱某及其亲属的合法权益，请求复议机关依法撤销该决定中的错误部分，并责令被申请人重新作出合法、公正的工伤认定决定，认定钱某的死亡为“视同工伤”。

证据清单：

1. 工伤认定申请表（复印件，共2页）：证明申请人已依法提交申请。

2. 广州市第一人民医院《死亡证明书》、《病危通知书》（复印件，共3页）：证明钱某死亡的事实、时间、诊断结果及抢救过程。

3. 劳动合同书（复印件，共4页）：证明钱某与用人单位存在合法劳动关系。

4. 用人单位出差派遣单/任务通知书/会议行程安排/酒店住宿发票（复印件，共6页）：证明钱某因公出差的事实、时间、地点及任务内容。

5. 用人单位关于出差管理制度（复印件，共2页）：证明出差期间的作息安排及费用报销情况。

6. 《工伤认定决定书》（原件，共2页）：被申请人作出的原行政行为。

7. 申请人赵某身份证、户口簿（复印件，共3页）：证明申请人与已故职工钱某的夫妻关系。

此致

深圳市人民政府行政复议办公室

申请人亲属：赵某（签名）

2023年10月28日

工伤行政复议申请书样本三

申请人： 上海XX物流有限公司

统一社会信用代码： 91310115XXXXX789X

注册地址： 上海市浦东新区张江高科XX号

法定代表人： 李某，总经理

联系电话： 021-XXXXX000

被申请人： 上海市浦东新区人力资源和社会保障局。

法定代表人： 孙某，局长。

地址： 上海市浦东新区民生路XX号。

联系电话： 021-XXXXX111。

复议请求：

1. 请求依法撤销被申请人于2023年11月10日作出的浦人社工伤认字[2023]第ZZZ号《工伤认定决定书》。

2. 请求责令被申请人依法重新作出工伤认定，认定职工王某所受伤害不属于工伤。

事实与理由：

申请人系一家从事物流运输的企业。本案所涉职工王某系申请人单位的货运司机。被申请人于2023年11月10日作出浦人社工伤认字[2023]第ZZZ号《工伤认定决定书》，认定职工王某于2023年9月25日晚因在下班途中发生交通事故受伤为工伤。

申请人认为被申请人作出的《工伤认定决定书》认定事实不清、证据不足、适用法律错误，程序不合法，具体理由如下：

一、被申请人认定事实不清，未全面审查事故发生情况，对“上下班途中”的认定存在偏差。

根据《工伤保险条例》第十四条第六项规定，职工在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，应当认定为工伤。

被申请人在认定职工王某为工伤时，主要依据职工王某单方陈述及交警部门出具的《道路交通事故认定书》，认定职工王某在下班途中发生交通事故，且负次要责任。然而，本案实际情况与被申请人认定的事实存在以下重大偏差，导致其对“上下班途中”的认定与法律规定不符：

1. 关于下班途中目的中断：职工王某声称事故发生时正值下班途中，但根据申请人提供的车辆GPS行驶轨迹记录、公司考勤记录以及王某当日的工作报告，王某于2023年9月25日下午17时30分已完成当日的全部运输任务并返回公司车队停车点。但其在公司并未直接驾车回家，而是于当日18时00分离开公司后，先前往距离公司约15公里的一处私人棋牌室打牌，直至晚上22时30分才离开棋牌室。事故发生在22时45分，地点位于该棋牌室附近，距离王某住所地约20公里，也明显偏离其正常通勤路线。从王某离开公司到事故发生，中间相隔约5小时15分钟，且其在此期间从事了与工作和通勤无关的私人娱乐活动。这明显表明其正常的“下班途中”通勤目的已被私人活动中断，事故发生时，其已不处于法律意义上的“下班途中”。被申请人未能充分调查并核实职工在此期间的具体活动轨迹和目的，仅凭交警部门的事故认定书和职工的单方陈述就作出工伤认定，是严重的事实认定错误。
2. 关于事故责任的认定：虽然交警部门出具的《道路交通事故认定书》认定职工王某负次要责任，但该认定书仅从交通规则角度界定责任。根据该认定书以及申请人调取的现场监控视频显示，职工王某在事故发生时存在疲劳驾驶的嫌疑（当日工作时间较长，且事故前进行了长时间娱乐活动），且其驾驶车辆速度过快，未能保持安全距离。这些行为虽然未被认定为主要责任，但其已脱离正常通勤时间和目的，且其自身行为对事故发生具有明显促进作用。

二、被申请人适用法律错误，对“上下班途中”的认定过于宽泛，违背立法本意。

《工伤保险条例》将“上下班途中”的交通事故纳入工伤范围，旨在保障职工在合理、必要的通勤路径和时间内的安全。但这种认定并非无限扩大。本案中，职工王某在脱离工作场所和正常下班路径长时间后，从事与工作无关的私人娱乐活动，其通勤的“目的性”和“合理性”已然丧失。如果将此类因私人活动导致通勤目的中断后发生的事故都认定为工伤，将导致工伤保险制度被滥用，增加企业不合理的负担，也与《工伤保险条例》的立法精神相悖。上海市高级人民法院在相关指导意见中也明确指出，职工从事与日常工作、生活无关的活动，导致通勤中断的，一般不再认定为工伤。被申请人未能正确界定“合理时间”和“合理路线”，对“下班途中”的理解过于机械和扩大化，显然适用法律错误。

三、被申请人调查程序不公，未能听取申请人合理陈述和全面审查证据。

在工伤认定调查过程中，被申请人主要依赖职工王某单方陈述和交警部门的事故认定书，对申请人提供的关于王某离岗后活动轨迹的GPS记录、考勤记录、以及反映其私人活动的相关证据（如棋牌室的监控记录或证人证言）未予充分重视或深入调查核实。被申请人未进行实地走访，也未给予申请人充分的质证机会，导致其作出的认定决定缺乏全面、客观的证据支持，严重损害了申请人的合法权益。

综上所述，申请人认为被申请人作出的《工伤认定决定书》认定事实不清、证据不足、适用法律错误，程序不合法。为维护申请人的合法权益，请求复议机关依法撤销该决定，并责令被申请人重新作出合法、公正的工伤认定决定，认定职工王某所受伤害不属于工伤。

证据清单：

1. 职工王某的工伤认定申请表（复印件，共2页）：证明职工已提交工伤认定申请。

2. 《工伤认定决定书》（原件，共2页）：被申请人作出的原行政行为。

3. 职工王某的劳动合同（复印件，共3页）：证明与职工存在劳动关系。

4. 公司考勤记录/每日工作报告（复印件，共2页）：证明职工当日下班时间及工作完成情况。

5. 车辆GPS行驶轨迹记录（原件，共3页）：证明职工王某当日离开公司后的实际行驶路线和停留点。

6. 棋牌室监控视频截图/证人证言（复印件/原件，共4页）：证明职工在事故发生前进行了私人娱乐活动。

7. 《道路交通事故认定书》（复印件，共2页）：证明事故发生的时间、地点、双方责任等。

8. 职工王某的医院诊断证明书、门诊病历（复印件，共3页）：证明受伤情况。

此致

上海市人民政府行政复议办公室

申请人：上海XX物流有限公司（盖章）

2023年11月25日