医疗鉴定申请书

申请人：【申请人姓名】，男/女，【年龄】岁，【民族】，【职业】，身份证号：【身份证号码】，联系电话：【联系电话】，住址：【详细住址】。

被申请人：【被申请人医院名称】，住所地：【医院详细地址】，法定代表人/负责人：【法定代表人/负责人姓名】，职务：【职务】。

申请事项：

1. 依法对被申请人在对申请人进行【具体手术名称，如：阑尾切除术、骨折内固定术】过程中是否存在医疗过错进行鉴定。

2. 依法对被申请人的医疗过错行为与申请人目前损害后果（如：【具体损害后果，如永久性神经损伤、重要器官功能障碍、严重感染导致二次手术等】）之间是否存在因果关系进行鉴定。

3. 依法对被申请人的医疗过错行为在申请人损害后果中的责任程度进行鉴定。

4. 依法对申请人因医疗过错导致的后续治疗、护理、康复费用及伤残等级进行评估。

事实与理由：

申请人于【具体时间，例如：20XX年X月X日】因【具体病情，如：急性阑尾炎、右股骨干骨折】前往被申请人【被申请人医院名称】处就诊，并于【具体时间】由被申请人安排进行【具体手术名称】手术。手术前，被申请人未充分告知手术风险、手术方案选择的必要性及替代治疗方案，或告知不详尽，侵犯了申请人的知情同意权。

手术过程中，主刀医生【医生姓名，如果已知】及医疗团队未能严格遵守医疗规范及手术操作指征，操作不当，导致申请人发生【具体并发症，如：术中血管损伤、神经断裂、邻近器官穿孔、异物遗留】等严重医疗意外。

手术后，申请人立即或数日内出现【具体症状，如：剧烈疼痛、肢体麻木、功能障碍、高热、切口感染、瘘管形成】等异常情况，经多次检查及复诊，确诊为【具体诊断，如：神经永久性损伤、重要器官功能受损、严重感染、内出血等】，病情危重。

此后，申请人被迫接受了【后续治疗措施，如：二次手术清创引流、长期药物治疗、康康复治疗、器官功能支持等】，身心遭受巨大痛苦，生活质量严重下降，并产生了高额医疗费用及精神损害。

申请人认为，被申请人在诊疗过程中存在明显过错，包括但不限于：术前风险评估不足、手术方案选择不当、术中操作违反医疗规范和操作规程（如：误伤邻近组织、器械遗留、止血不彻底等）、术后并发症监测不力及处理不及时等，这些过错直接导致了申请人目前严重的损害后果，使其面临长期康复甚至永久性残疾的风险，不仅遭受了巨大的肉体痛苦，心理上也承受了沉重打击，家庭经济负担沉重。为查明事实真相，明确医疗机构的责任，维护申请人的合法权益，特依据《医疗纠纷预防和处理条例》及《中华人民共和国民法典》等相关法律法规，向贵机构申请医疗事故技术鉴定，以期获得公正、专业的评估结果。

证据清单：

1. 门诊病历、住院病历、手术记录、麻醉记录、护理记录等全部病历资料复印件（加盖医院公章）。

2. CT、MRI、X光片、B超等影像学检查报告及光盘。

3. 各项化验单、病理报告单。

4. 医疗费用清单、发票。

5. 出院小结、诊断证明。

6. 【其他可能有的证据，如：与医护人员的沟通记录、照片、后续治疗医院的诊断证明等】。

此致

【受理机构名称，如：XX市医学会/XX人民法院】

申请人：【申请人签名或盖章】

日期：【年】【月】【日】

申请人：【申请人姓名】，男/女，【年龄】岁，【民族】，【职业】，身份证号：【身份证号码】，联系电话：【联系电话】，住址：【详细住址】。

被申请人：【被申请人医院名称】，住所地：【医院详细地址】，法定代表人/负责人：【法定代表人/负责人姓名】，职务：【职务】。

申请事项：

1. 依法对被申请人在对申请人进行诊断过程中是否存在医疗过错（如：误诊、漏诊、延误诊断）进行鉴定。

2. 依法对被申请人的医疗过错行为与申请人病情加重、损害后果（如：【具体损害后果，如错过最佳治疗时机、疾病进展至晚期、预后不良、致残甚至死亡】）之间是否存在因果关系进行鉴定。

3. 依法对被申请人的医疗过错行为在申请人损害后果中的责任程度进行鉴定。

4. 依法对申请人因误诊/延误诊断导致的额外医疗费用、精神损害及误工损失进行评估。

事实与理由：

申请人于【具体时间，例如：20XX年X月X日】因【具体症状，如：反复发热、持续咳嗽、不明原因腹痛等】前往被申请人【被申请人医院名称】处就诊。在初次及后续多次就诊过程中，被申请人【医生姓名，如果已知】及相关科室医务人员未能尽到审慎义务，未能严格按照诊疗规范进行病史采集、体格检查、辅助检查（如：未开具关键检查、检查结果判读有误），导致对申请人的病情作出了【具体诊断，如：普通感冒、胃肠炎等】的错误诊断，或者未能在合理时间内发现【真实疾病名称，如：恶性肿瘤、严重感染、自身免疫性疾病】。

在长达【具体时间段，例如：X个月/X周】的诊疗过程中，申请人多次向医护人员反映症状未缓解甚至持续加重，但被申请人仍坚持原诊断或未能及时调整诊疗方案，亦未及时建议申请人进行进一步深入检查或转诊至上级医院。

直至【具体时间，例如：20XX年X月X日】，申请人因病情急剧恶化，在无奈之下转至【其他医院名称】就诊，经【其他医院名称】进行全面检查后，最终确诊为【真实疾病名称】，此时病情已发展至【具体阶段，如：晚期、重症、出现不可逆并发症、广泛转移等】，错过了最佳治疗时机，导致治疗难度大幅增加，预后极差，甚至已无治愈可能。

申请人认为，被申请人在诊疗过程中存在严重的误诊或延误诊断过错，具体表现为未能全面进行病史采集、体格检查不细致、辅助检查项目选择不当或结果判读有误，未能及时识别疾病的早期信号，错过了最佳干预时机，导致申请人病情由轻转重，甚至发展到不可逆阶段，对申请人的生命健康造成了不可挽回的损失，后续治疗费用激增，生活质量严重受损。为查明事实真相，明确医疗机构的责任，维护申请人的合法权益，特依据《医疗纠纷预防和处理条例》及《中华人民共和国民法典》等相关法律法规，向贵机构申请医疗事故技术鉴定，以期获得公正、专业的评估结果。

证据清单：

1. 被申请人处门诊病历、住院病历、各项检查报告（包括影像学、化验等）复印件（加盖医院公章）。

2. 转诊至其他医院的病历资料、诊断证明、检查报告等复印件（加盖医院公章）。

3. 医疗费用清单、发票。

4. 申请人关于病情进展及就诊过程的详细陈述。

5. 【其他可能有的证据，如：与医护人员的沟通记录、药品清单、残疾鉴定报告（如有）等】。

此致

【受理机构名称，如：XX市医学会/XX人民法院】

申请人：【申请人签名或盖章】

日期：【年】【月】【日】

申请人：【申请人姓名】，男/女，【年龄】岁，【民族】，【职业】，身份证号：【身份证号码】，联系电话：【联系电话】，住址：【详细住址】。

被申请人：【被申请人医院名称】，住所地：【医院详细地址】，法定代表人/负责人：【法定代表人/负责人姓名】，职务：【职务】。

申请事项：

1. 依法对被申请人在对申请人进行治疗（如：用药、物理治疗、侵入性操作等）过程中是否存在医疗过错进行鉴定。

2. 依法对被申请人的医疗过错行为与申请人目前出现的损害后果（如：【具体损害后果，如严重药物不良反应、肝肾功能损伤、功能障碍、病情加重、引发新的疾病】）之间是否存在因果关系进行鉴定。

3. 依法对被申请人的医疗过错行为在申请人损害后果中的责任程度进行鉴定。

4. 依法对申请人因不当治疗导致的额外医疗费用、精神损害及生活影响进行评估。

事实与理由：

申请人于【具体时间，例如：20XX年X月X日】因【具体病情，如：轻度失眠、慢性胃炎】前往被申请人【被申请人医院名称】处就诊。在诊疗过程中，被申请人【医生姓名，如果已知】在未充分评估申请人身体状况、既往病史、过敏史或用药禁忌症的情况下，或在未遵循最新诊疗指南的情况下，为申请人开具了【具体药物名称，如：某种强效镇静剂、某种抗生素】或实施了【具体治疗操作名称，如：某种理疗、某种侵入性检查】。

在接受该药物治疗/治疗操作后【具体时间，如：X小时/X天/X周】，申请人立即出现了【具体不良反应或病情加重症状，如：严重过敏性休克、急性肝肾功能衰竭、神经系统损伤、病情反弹、原有症状急剧恶化】等异常情况，导致【具体损害，如：住院抢救、长期透析、肢体功能障碍、出现新的严重疾病】。

申请人认为，被申请人所采取的治疗方案或用药方式存在以下严重过错：一是未严格遵守药物使用说明书或临床诊疗指南，存在超适应症、超剂量用药，或对申请人的药物禁忌症未进行充分排查和评估；二是未在用药前告知申请人可能出现的严重不良反应及其防范措施，侵犯了申请人的知情同意权；三是未对用药过程进行严密监测，导致不良反应发生时未能及时发现并采取有效干预措施，延误了抢救时机。这些过错行为直接导致了申请人目前严重的身体损害和精神痛苦，造成了巨额医疗费用和长期的生活困扰，严重影响了申请人的正常生活和工作。为查明事实真相，明确医疗机构的责任，维护申请人的合法权益，特依据《医疗纠纷预防和处理条例》及《中华人民共和国民法典》等相关法律法规，向贵机构申请医疗事故技术鉴定，以期获得公正、专业的评估结果。

证据清单：

1. 门诊病历、住院病历、医嘱单、用药记录、治疗记录等全部病历资料复印件（加盖医院公章）。

2. 各项化验单、检查报告（尤其是出现不良反应后的相关检查，如肝肾功能、心电图等）。

3. 医疗费用清单、发票。

4. 药品说明书（如有争议或需对照）。

5. 出院小结、诊断证明。

6. 【其他可能有的证据，如：与医护人员的沟通记录、照片、专家会诊意见等】。

此致

【受理机构名称，如：XX市医学会/XX人民法院】

申请人：【申请人签名或盖章】

日期：【年】【月】【日】