因病致贫怎样申请救助申请书范文

尊敬的[接收单位名称，如：XX市/区民政局、XX街道办事处/镇政府]：

我叫[申请人姓名]，性别[男/女]，民族[汉族]，出生日期[XXXX年XX月XX日]，身份证号码[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，家庭住址[详细到门牌号]，联系电话[XXXXXXXXXXX]。

我郑重向贵单位提交此份因病致贫医疗救助及生活困难补助申请，恳请贵单位伸出援手，助我家庭渡过难关。

一、家庭基本情况：

我家现有[X]口人，分别为：

1. 申请人：[申请人姓名]，[年龄]，与申请人关系[本人]。

2. 家庭成员2：[姓名]，[年龄]，与申请人关系[如：配偶]，职业[如：务农/打零工/无业]，月收入[XX元]。

3. 家庭成员3：[姓名]，[年龄]，与申请人关系[如：儿子/女儿]，职业[如：学生/待业]，月收入[XX元]。

4. 家庭成员4：[姓名]，[年龄]，与申请人关系[如：父母]，职业[如：退休/务农]，月收入[XX元]。

（请根据实际情况增减家庭成员）

目前，我家庭主要收入来源为[详细说明，如：申请人打零工的微薄收入、配偶务农收入]，每月总收入约[XX元]，扣除基本生活开支后所剩无几。家庭住房为[自有/租住，平房/楼房，XX平方米]，无其他固定资产或投资。我家庭的年总收入不足当地最低生活保障标准的[X]倍，或已低于当地低保标准。

二、患病及医疗费用支出情况：

不幸的是，我于[XXXX年XX月]被诊断出患有[具体疾病名称，如：肺癌晚期/慢性肾功能衰竭（尿毒症）/重度心脏病/脑肿瘤等]，此后一直在[治疗医院名称]进行治疗。

该疾病治疗周期长、费用高昂，已对我家庭经济造成毁灭性打击。

自确诊以来，我已陆续在门诊、住院治疗中产生了巨额医疗费用。截至目前，累计医疗总费用已达人民币[XXX,XXX.XX]元（大写：[佰拾万仟佰拾元角分]）。其中，通过城乡居民医保（或职工医保）报销了[XXX,XXX.XX]元（大写：[佰拾万仟佰拾元角分]），通过大病保险等其他渠道报销了[XXX,XXX.XX]元（大写：[佰拾万仟佰拾元角分]），但仍有高达人民币[XXX,XXX.XX]元（大写：[佰拾万仟佰拾元角分]）需自费承担。

为支付这些高昂的医疗费用，我家庭已倾尽所有积蓄[如有，具体说明金额，如：XX万元]，并向亲朋好友借款[如有，具体说明金额，如：XX万元]，目前已负债累累。每月除了要承担日常基本生活开销，还要支付高额的医药费、检查费、住院费以及后续的康复费用。例如，每月的靶向药费用就高达[XXXX]元，或者每周的透析费用需[XXX]元，这些费用已远远超出我家庭的承受能力。家庭收入已完全无法覆盖日常开支和巨额医疗支出，生活陷入极度困顿，已达到因病致贫的边缘。

三、面临的实际困难：

1. 医疗费用压力巨大： 疾病的治疗是一个漫长且持续投入的过程，后续的药物治疗、定期复查、住院费用、特殊护理费用等仍是天文数字。目前的家庭经济状况已无法支持我继续接受必要的治疗，生命健康面临严重威胁，病情随时可能恶化。

2. 家庭生活质量严重下降： 由于医疗费用的巨大压力，我家庭不得不节衣缩食，所有开支都压缩到最低限度。孩子[如有，具体说明，如：的学业、营养均衡]受到了严重影响，家庭成员的基本生活无法保障，日常开销捉襟见肘。

3. 主要劳动力丧失或减弱： [如果申请人是家庭主要劳动力，说明：]我作为家庭的主要经济支柱和劳动力，因病已无法正常工作，导致家庭收入锐减甚至中断，家庭经济来源几乎枯竭。

[如果家庭中有其他成员需要照顾病人导致无法工作，说明：]我的配偶/家人为了照顾我，也无法外出务工或只能从事收入微薄的零工，进一步加剧了家庭的经济负担和劳动力短缺。

四、申请救助事项：

鉴于以上所述的困难情况，我恳切地向贵单位提出以下救助申请：

1. 医疗费用救助： 请求贵单位根据国家和地方相关政策，对我未报销的医疗费用部分，特别是重特大疾病医疗费用、自付合规医疗费用，给予一定比例的医疗救助或大病救助，以减轻我家庭的医疗负担，保障我能够继续接受治疗。

2. 生活困难补助： 请求贵单位对我家庭目前因病导致的收入锐减、生活陷入极度困境的状况，根据相关规定，给予一定的临时性或长期性生活补助，以保障我家庭的基本生活开支，确保我能安心治疗，并维持家庭基本运转。

我深知国家对困难群众的关怀与帮助，也理解社会救助资源的有限性。但我家庭目前已确实陷入绝境，急需外界援助。我保证所提交的所有信息真实、准确、无任何隐瞒，并承诺若有虚假，愿承担一切法律责任。随信附上我的身份证复印件、户口本复印件、诊断证明、医院医疗费用清单、医保报销结算单、银行流水、家庭收入证明、村/社区证明等相关证明材料，以供贵单位核实。

恳请贵单位核实情况，批准我的救助申请，我将不胜感激。

此致

敬礼！

申请人：[申请人姓名]

手印：

[XXXX年XX月XX日]

尊敬的[接收单位名称，如：XX市/区慈善总会、XX儿童基金会、XX街道办事处/镇政府]：

我叫[申请人姓名]，性别[男/女]，民族[汉族]，出生日期[XXXX年XX月XX日]，身份证号码[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，系患儿[患儿姓名]的[父亲/母亲]。患儿住址[详细到门牌号]，联系电话[XXXXXXXXXXX]。

我怀着万分沉痛和焦急的心情，特向贵单位提交此份身患重症儿童医疗及生活救助紧急申请书。我的孩子[患儿姓名]不幸罹患重症，家庭已不堪重负，恳请贵单位伸出援手，挽救孩子幼小的生命，帮助我家庭渡过这至暗时刻。

一、患儿及家庭基本情况：

患儿：[患儿姓名]，性别[男/女]，出生日期[XXXX年XX月XX日]，与申请人关系[儿子/女儿]，目前在[就读学校/幼儿园名称，或未入学]。

我家庭现有[X]口人，分别为：

1. 申请人：[申请人姓名]，[年龄]，与患儿关系[父亲/母亲]，职业[如：工人/务农/个体经营者/已辞职]，月收入[XX元]。

2. 配偶：[姓名]，[年龄]，与患儿关系[母亲/父亲]，职业[如：全职照顾患儿/打零工/务农]，月收入[XX元]。

3. 其他家庭成员[如：年迈父母/其他子女]：[姓名]，[年龄]，与患儿关系[祖父母/兄弟姐妹]，收入情况[如：无收入/退休金/学生]，是否有其他疾病或困难。

（请根据实际情况增减家庭成员）

在孩子生病前，我家庭收入主要依靠[详细说明，如：夫妻双方的打工收入]，每月总收入约[XX元]，生活虽不富裕但也尚能维持。家庭住房为[自有/租住，平房/楼房，XX平方米]，无其他固定资产或投资。目前，为照顾孩子，我[申请人/配偶]已辞去工作，家庭收入大幅减少，已远低于当地平均生活水平。

二、患儿患病及巨额医疗费用支出情况：

[XXXX年XX月]，我的孩子[患儿姓名]（现年[X]岁）被诊断出患有[具体疾病名称，如：急性淋巴细胞白血病/先天性心脏病（复杂型）/重型再生障碍性贫血/神经母细胞瘤等]这一危及生命的重症。此后，孩子一直在[治疗医院名称]接受紧张而漫长的治疗，包括化疗、手术、骨髓移植（如有）、放疗、靶向治疗等。

孩子病情的复杂性、治疗的长期性以及高昂的医疗费用，已经将我家庭彻底拖入了深渊。

截至目前，孩子的医疗总费用已累计高达人民币[XXX,XXX.XX]元（大写：[佰拾万仟佰拾元角分]）。其中，通过基本医保、大病保险等政策报销了[XXX,XXX.XX]元（大写：[佰拾万仟佰拾元角分]），但仍有高达人民币[XXX,XXX.XX]元（大写：[佰拾万仟佰拾元角分]）的自费部分。这还不包括后续的康复治疗费用、定期检查费用、营养费以及往返医院的交通住宿费用等。预计未来还需[XXX,XXX.XX]元甚至更多的费用。

为了挽救孩子的生命，我家庭已经竭尽所能。我们已耗尽所有积蓄[如有，具体说明金额，如：XX万元]，并将唯一能变现的资产[如有，具体说明，如：老家的住房、汽车]出售。我们甚至向所有的亲戚朋友借遍了钱，目前已欠下超过人民币[XXX,XXX.XX]元（大写：[佰拾万仟佰拾元角分]）的巨额债务。面对后续每天数千甚至上万元的治疗费用，我们已经无力承担，再也无法凑到钱为孩子进行下一步的治疗。孩子幼小的生命正面临着中断治疗的巨大风险，作为父母，我们心如刀绞，却束手无策。

三、面临的实际困难：

1. 巨额医疗费用无法承受： 孩子病情的特殊性决定了治疗费用的高昂和长期性。目前的家庭经济状况已完全无法支撑后续的治疗费用，孩子随时可能因为费用问题而中断治疗，生命危在旦夕，令人痛心疾首。

2. 家庭经济彻底崩溃： 为了照顾孩子，我[申请人/配偶]不得不辞去工作，全身心陪护在医院，导致家庭失去了重要的收入来源。另一方[申请人/配偶]的微薄收入也只能勉强维持日常开销和偿还部分债务的利息，已经无法承担医疗重担。

3. 负债累累，精神压力巨大： 巨额的医疗债务让我们夜不能寐，精神和身体都已达到极限。我们不仅要面对孩子病情的折磨，还要承受巨大的经济和心理压力，甚至影响到家庭的正常运转和孩子的康复。孩子也因长期病痛和家庭的重压而情绪低落。

四、申请救助事项：

鉴于我家庭目前所面临的空前困难，为挽救孩子生命，我恳请贵单位能够伸出援手，批准以下救助申请：

1. 大病医疗费用专项救助： 恳请贵单位能够对我孩子尚未报销的、需自费承担的巨额医疗费用部分，特别是用于购买特殊药品、接受关键手术或移植等费用，给予专项救助，解决我们燃眉之急，确保孩子能够继续接受治疗。

2. 生活困难补助： 考虑到我家庭因照顾患儿导致收入中断、负债累累的现状，请求贵单位能够给予一定的生活困难补助，以缓解家庭日常开支压力，让我们能够全身心投入到孩子的康复中，为孩子提供更好的生活支持。

我深知社会各界对困难家庭的关爱，也相信贵单位的公正与仁慈。我郑重承诺，所提供的一切资料均真实有效，绝无虚假，并愿意承担由此带来的一切后果。随信附上患儿的诊断证明、住院病历、医疗费用清单、医保结算单、家庭户口本、申请人及配偶身份证复印件、家庭收入证明、负债证明、村/社区困难情况证明等相关材料，望贵单位予以审核。

恳请贵单位急事急办，尽早核实情况，批准我的救助申请，为我孩子争取宝贵的生命，我家庭将对贵单位的恩情永世不忘。

此致

敬礼！

申请人：[申请人姓名]

手印：

[XXXX年XX月XX日]

尊敬的[接收单位名称，如：XX社区居委会/XX街道办事处/XX市民政局]：

我叫[申请人姓名]，性别[男/女]，民族[汉族]，出生日期[XXXX年XX月XX日]，身份证号码[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，家庭住址[详细到门牌号]，联系电话[XXXXXXXXXXX]。

（此处可以根据情况调整申请人：如果老人本人申请，则如上。如果是子女代为申请，需注明：我系[老人姓名]的[儿子/女儿]，身份证号码[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，特代我的[父亲/母亲]提交此份高龄多病老人医疗及生活困难救助申请书。）

我郑重向贵单位提交此份因病致贫医疗救助及生活困难补助申请，恳请贵单位关注高龄多病老人的困境，予以援手，帮助我/我的父母安度晚年。

一、家庭基本情况：

我家庭现有[X]口人，分别为：

1. 申请人/受助人：[申请人姓名/老人姓名]，[年龄]，与申请人关系[本人/父亲/母亲]。

2. 家庭成员2：[姓名]，[年龄]，与申请人关系[如：配偶]，职业[如：退休/务农/无业/已故]，月收入[XX元]。

3. 其他家庭成员[如：子女代为申请，则说明子女情况]：[姓名]，[年龄]，与受助人关系[儿子/女儿]，职业[如：工人/务农/待业]，月收入[XX元]。或说明子女自身负担重、无力长期帮扶的情况（如：子女患病/需抚养孙辈/自身收入微薄）。

（请根据实际情况增减家庭成员）

目前，我/我的父母主要收入来源为[详细说明，如：微薄的养老金/农村养老保险金/低保金，或无固定收入]，每月总收入约[XX元]，仅够维持基本生活。家庭住房为[自有老旧房屋/租住房屋，XX平方米]，房屋老旧，年久失修，缺乏改造条件，无其他可变现资产。

[如果子女代为申请，需强调子女自身的困难：]我的子女[如：我本人]虽想尽力照顾，但自身也面临生活压力，收入微薄，需抚养[如：子女上学/孙辈]，或有其他家庭负担，对老人长期高额的医疗费用和生活开支已无力承担，甚至自身也处于困难边缘。

二、患病及医疗费用支出情况：

我/我的父母年事已高，身体状况一直不佳。自[XXXX年XX月]以来，先后被诊断出患有[具体疾病名称，如：糖尿病并发症/冠心病/高血压三级/脑梗后遗症/阿尔茨海默病/骨质疏松引发的骨折]等多种慢性疾病，需长期服药和定期检查治疗。

近几年来，由于病情反复且并发症多发，我/我的父母多次住院治疗，例如在[治疗医院名称]因[具体病情]住院[X]次，每次住院都需支付大笔费用。

这些慢性病虽然不像急性重症那样突发，但其治疗是一个持续且不断消耗的过程。每月仅药费就高达[XXXX]元，再加上定期检查、住院治疗、康复护理、特殊营养品等费用，医疗总费用日益增加。

截至目前，累计医疗总费用已达人民币[XXX,XXX.XX]元（大写：[佰拾万仟佰拾元角分]）。其中，通过医保报销了[XXX,XXX.XX]元（大写：[佰拾万仟佰拾元角分]），但仍有高达人民币[XXX,XXX.XX]元（大写：[佰拾万仟佰拾元角分]）需自费承担。

由于收入微薄，且长期医疗费用支出巨大，我/我的家庭早已入不敷出。所有的积蓄都已用于治疗，甚至为了维持生计和支付医药费，不得不向亲朋好友借款[如有，具体说明金额]，导致家庭经济状况极其困难，生活已陷入因病致贫的绝境。

三、面临的实际困难：

1. 长期医疗费用负担沉重： 患有多种慢性疾病，意味着后续的治疗、用药、护理等费用将是持续且巨大的负担。目前家庭已无力承担，严重影响了老人应有的医疗保障，甚至不得不减少用药或推迟复查。

2. 基本生活保障困难： 除了医疗费用，高龄老人日常所需的生活用品、营养品、取暖费、水电费等开支也逐渐增加。在医疗重压之下，老人的基本生活品质难以保证，甚至面临温饱问题，无法享受到应有的晚年生活。

3. 缺乏照护能力与支持： [如果老人独居或配偶也体弱，说明：]我/我的父母年迈体衰，生活自理能力下降，但因经济困难无法聘请专业护理人员，日常照护成为巨大难题，生活起居十分不便。

[如果子女代为申请，说明：]子女[如：我本人]虽想尽力照顾，但碍于自身经济状况和工作压力，无法提供足够的资金支持和全天候的照护，常常力不从心。

四、申请救助事项：

鉴于我/我的父母目前所面临的医疗及生活困境，我恳切地向贵单位提出以下救助申请：

1. 高龄老人医疗专项救助： 请求贵单位根据相关政策，对我/我的父母未报销的医疗费用部分，特别是长期慢性病的用药和治疗费用，以及日常的康复护理费用，给予专项医疗救助，保障老人能够得到应有的医疗。

2. 生活困难补助： 考虑到我/我的父母目前收入微薄、生活艰难的实际情况，请求贵单位给予一定的生活补助或养老帮扶，以改善老人的基本生活条件，确保老人能够安度晚年，享受社会温暖。

我深知政府和社会对老年群体的关爱，也理解资源有限。但我家庭目前确实已无力负担高龄老人的医疗和生活开支。我保证所提交的所有信息真实、准确、无任何隐瞒，并愿意承担由此带来的一切后果。随信附上老人及申请人（如代申请）的身份证复印件、户口本复印件、诊断证明、医疗费用清单、医保报销结算单、低保或养老金领取证明（如有）、家庭收入证明、村/社区困难情况证明等相关证明材料，以供贵单位核实。

恳请贵单位核实情况，批准我的救助申请，我家庭将对贵单位的恩情感激不尽。

此致

敬礼！

申请人：[申请人姓名]

手印：

[XXXX年XX月XX日]