样本一
城镇居民最低生活保障申请书
XX市XX区/县XX街道/乡镇 民政办（或社会事务办公室）：
我叫XXX，性别X，民族X，XXXX年XX月XX日出生，身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX，家庭住址：XX省XX市XX区/县XX街道/乡镇XX村/社区XX号。
目前家庭人口XX人，主要家庭成员情况如下：
| 姓名 | 与申请人关系 | 出生年月 | 身份证号码 | 健康状况 | 工作单位/失业/无业 | 月收入（元） | 备注 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| XXX | 本人 | XXXX年XX月 | XXXXXXXXXXXXXXXXXX | ||||
| XXX | XXXX年XX月 | XXXXXXXXXXXXXXXXXX | |||||
| XXX | XXXX年XX月 | XXXXXXXXXXXXXXXXXX | |||||
| … |
家庭月总收入：XXXX元。家庭月总支出：XXXX元（其中：医疗支出XXXX元；教育支出XXXX元；住房支出XXXX元；其他必要支出XXXX元）。人均月收入：XXXX元，低于当地城镇居民最低生活保障标准。
申请低保的主要原因（请详细说明，可另附页）：
（详细描述导致生活困难的具体原因，例如：本人及家庭成员患病情况、医疗费用支出情况；失业情况、寻找工作遇到的困难；家庭遭受意外事故情况、损失情况；子女教育支出情况；其他导致生活困难的原因及具体情况。提供尽可能详细的证明材料复印件，如病历、诊断证明、医疗费用发票、失业证明、残疾证、事故证明、低收入证明等。）
例如：
本人长期患有XX疾病，每月需支付高额医药费，已累计花费XX元。配偶/父母/子女XXX患有XX疾病，也需要长期治疗，每月医药费XX元。因病/因残/因年老体弱/因照顾病人/因XXX原因，本人/配偶无法正常工作，失去经济来源。家中子女正在上学（XX学校XX年级），学杂费、生活费等支出较大。房屋为租赁/自有，每月房租/房贷XX元。家庭主要收入来源为XXX（低保金/退休金/打零工/亲友接济等），收入微薄，难以维持基本生活。
本人及家庭成员保证以上所填写内容及提供的材料真实有效，并愿意接受民政部门的调查核实。如因隐瞒、虚报、伪造等行为导致骗取低保待遇，本人及家庭成员愿意承担一切法律责任，并退还已领取的低保金。
特此申请城镇居民最低生活保障，望批准。
申请人（签名并按手印）：
联系电话：
年 月 日
（村/居委会意见）（盖章）
年 月 日
（街道/乡镇人民政府或民政部门意见）（盖章）
年 月 日
样本二
城镇居民最低生活保障金申请表
| 申请人姓名 | 性别 | 民族 | 出生年月 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 身份证号码 | 户籍所在地 | 家庭住址 | 联系电话 | ||||
| 家庭人口 | 家庭月总收入 | 家庭人均月收入 | 申请日期 |
家庭成员情况
| 姓名 | 与申请人关系 | 身份证号码 | 工作单位/学习单位 | 健康状况 | 月收入（元） | 备注 |
|---|---|---|---|---|---|---|
家庭住房情况
| 住房性质 | □自有产权房 □租赁住房 □其他：______ | 建筑面积（平方米） | 月租金/房贷（元） | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 住房地址 |
家庭财产情况
| 财产类型 | 具体情况（如：数量、价值等） |
|---|---|
| 银行存款及有价证券 | |
| 机动车辆 | |
| 非生活必需的高档消费品 | |
| 其他财产 |
家庭主要收入来源
| 收入类型 | 金额（元） | 备注 |
|---|---|---|
| 工资性收入 | ||
| 经营性收入 | ||
| 财产性收入 | ||
| 转移性收入（如：低保金、养老金、失业金等） | ||
| 其他收入 |
家庭主要支出情况
| 支出类型 | 金额（元） | 备注 |
|---|---|---|
| 食品支出 | ||
| 衣着支出 | ||
| 居住支出 | （包括房租、水电费、燃气费、物业费等） | |
| 医疗支出 | ||
| 教育支出 | ||
| 交通通讯支出 | ||
| 其他支出 |
申请低保主要原因（详细说明，可另附页）
(详细说明家庭收入情况，导致生活困难的直接原因，例如重大疾病，残疾，失业，自然灾害等详细情况，并提供相应的证明材料复印件。务必详细说明，例如患病的时间、医院诊断证明、医疗费用单据、残疾证、失业证明、灾害证明等。)
例如：
本人于XXXX年XX月被诊断为XXX疾病，至今已花费医疗费用XX元，后续每月仍需XX元治疗费用。因病导致丧失劳动能力，无法工作，无任何经济来源。 配偶/父母/子女XXX，因XXX原因（残疾/年老/患病/失业/其他），无劳动能力/收入微薄（月收入XX元），无法负担家庭开支。 家中有X个子女正在上学，教育费用支出较大。 家庭原住房因XXX原因（拆迁/自然灾害/其他）无法居住，现租房居住，每月房租XX元。 之前依靠XXX（打零工/低保金/亲友接济/其他）维持生活，但近期XXX（失业/亲友无力接济/其他），导致家庭生活陷入困境。
声明： 本人及家庭成员保证以上所填内容及提供的证明材料真实、准确、完整，并同意授权民政部门及相关机构对本人及家庭的经济状况进行调查核实。如有虚假，愿承担一切法律责任。
申请人（签名并按手印）：
年 月 日
村（居）委会意见（盖章）：
情况属实/情况不属实/其他意见：
负责人签字：
年 月 日
街道（乡镇）人民政府/民政部门意见（盖章）：
审核意见：
负责人签字：
年 月 日
区（县）民政部门审批意见（盖章）：
审批意见：
负责人签字：
年 月 日
样本三
城镇居民最低生活保障申请及审批表
（本表一式三份，申请人、街道/乡镇、区/县民政局各执一份）
一、申请人基本情况
| 姓名 | 性别 | 民族 | 出生日期 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 身份证号 | 户籍地 | 现住址 | 联系方式 | ||||
| 婚姻状况 | □未婚 □已婚 □离异 □丧偶 | 文化程度 | 健康状况 | ||||
| 政治面貌 | 是否残疾 | □是 □否 | 残疾等级 | 是否失业 | □是 □否 |
二、家庭成员及收入情况
| 姓名 | 与申请人关系 | 身份证号码 | 工作单位/学校 | 职业 | 月收入（元） | 健康状况 | 备注 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
家庭月总收入：_元； 家庭人均月收入：_元。
三、家庭财产情况
-
住房：
- 住房类型：□自有产权房 □公租房 □廉租房 □租赁私房 □其他：__
- 住房面积：_平方米
- 住房地址：_________
- 月租金/房贷：_元（如为租赁住房或有房贷）
-
其他财产：
- 银行存款、有价证券等：_元
- 机动车辆：□无 □有（品牌、型号、购买时间、价值）：___
- 其他贵重物品（价值超过当地规定标准的）：□无 □有（详细说明）：___
四、家庭支出情况
| 支出项目 | 月支出金额（元） | 备注 |
|---|---|---|
| 食品 | ||
| 衣着 | ||
| 居住（水电燃气等） | ||
| 医疗 | ||
| 教育 | ||
| 交通通讯 | ||
| 其他 |
家庭月总支出：_元
五、申请理由（详细说明家庭生活困难的原因、程度及相关情况，可另附页）
（详细说明导致生活困难的各项原因，包括家庭成员的健康状况、就业情况、收入情况、支出情况、以及其他特殊困难。提供相关的证明材料复印件，例如：疾病诊断证明、医疗费用单据、残疾证、失业证、低收入证明、学生证、房产证明或租赁合同等。）
例如：
本人自XXXX年XX月起患有XXX疾病，长期服药治疗，每月医疗费用支出XX元，累计已花费XX元。因病丧失劳动能力，无法工作。配偶/父母/子女XXX，因XXX（残疾/年老/患病/其他原因），无法工作/收入微薄（月收入XX元）。家庭主要收入来源为XXX（退休金/低保金/打零工/亲友接济/其他），收入共计XX元。每月固定支出包括：房租/房贷XX元，水电燃气费XX元，食品支出XX元，子女教育费用XX元，交通通讯费用XX元，其他必要支出XX元。家庭月总支出XX元，收支严重不平衡，生活极其困难。已向亲友借款XX元，目前已无力偿还。
六、声明与承诺
本人（及家庭成员）保证以上所填写信息及提供的材料真实、完整、有效。如有虚假，愿承担由此产生的一切法律责任，并退还已领取的低保金。
申请人（签名并按手印）：
家庭成员签字（或盖章）：
年 月 日
七、村（居）委会调查核实意见（盖章）
经调查核实，该户家庭情况：□属实 □部分属实 □不属实
具体情况说明：
负责人签字：
年 月 日
八、街道（乡镇）人民政府/民政部门审核意见（盖章）
审核意见：□同意纳入低保 □不同意纳入低保 □需进一步调查核实
具体情况说明：
负责人签字：
年 月 日
九、区（县）民政局审批意见（盖章）
审批意见：□批准 □不批准
批准的保障金额：_元/月
负责人签字：
年 月 日
（备注：请根据当地实际情况和政策要求，对以上模板进行修改和完善。 申请低保时，务必提供真实、完整、有效的材料，并积极配合民政部门的调查核实工作。）
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