大病低保申请书范文18篇

范文一：

大病医疗救助申请书

尊敬的[村/居委会]、[乡镇/街道]民政部门：

我叫[申请人姓名]，[性别]，[出生年月]，[民族]，身份证号码：[身份证号码]，家庭住址：[详细家庭住址]，联系电话：[联系电话]。

我家共有[家庭人口数]口人，主要家庭成员有：[列出主要家庭成员姓名、关系、年龄、健康状况、工作/收入情况]。目前家庭主要收入来源为：[详细说明家庭主要收入来源，如低保金、务农收入、子女工资等，并注明具体金额]。家庭年总收入约为[家庭年总收入金额]元，人均年收入约为[家庭人均年收入金额]元，属于农村/城镇低保家庭/低收入家庭。

本人于[确诊时间]在[医院名称]被确诊为[疾病名称]（http://www.baidu.com/[疾病具体ICD-10编码]）。自患病以来，我积极配合治疗，已进行[治疗方式，如手术、化疗、放疗、长期服药等]，并产生巨额医疗费用。截至目前，已花费医疗费用总计[已花费医疗费用总金额]元（附医院收费单据复印件），其中医保报销[医保报销金额]元，自费部分高达[自费金额]元。后续仍需[后续治疗方案及预计费用]，预计还将花费[预计后续医疗费用金额]元。

巨额的医疗费用已使我家庭陷入严重经济困境，家中积蓄已全部用尽，并已向亲友借款[借款金额]元，但仍无力承担后续治疗费用。为维持基本生活，我家已变卖[已变卖的家产]，生活十分拮据。

鉴于上述情况，根据国家和[省/市/县]关于大病医疗救助的相关政策，我特向贵部门申请大病医疗救助。恳请贵部门能够体恤我家庭的实际困难，批准我的申请，给予我一定的医疗救助金，帮助我渡过难关，继续接受治疗。

我保证以上所述情况属实，并愿意接受相关部门的核查。随申请书附上以下材料：

1. 身份证复印件（申请人及家庭成员）
2. 户口本复印件（申请人及家庭成员）
3. 低保证/低收入证明复印件
4. 医院诊断证明书原件/复印件
5. 医院收费单据复印件
6. 医保报销单据复印件
7. [其他相关证明材料，如残疾证、贫困证明等]

此致

敬礼！

申请人（签字）：[申请人姓名]

[申请日期]

范文二：

农村特困人员大病医疗救助申请书

尊敬的[村/居委会]、[乡镇/街道]人民政府：

我叫[申请人姓名]，[性别]，[出生年月]，[民族]，身份证号码：[身份证号码]，家住[详细家庭住址]，联系电话：[联系电话]。我是本村/社区的农村特困供养人员（五保户/低保户），享受[说明享受的具体特困供养类型及待遇]。

我长期患有[慢性疾病名称]，身体状况一直不好。于[确诊时间]在[医院名称]被确诊患有[重大疾病名称] (http://www.baidu.com/[疾病具体ICD-10编码])。医生建议我必须[治疗方式，如手术、长期服药等]，否则将严重影响生命健康。

由于我无劳动能力，无经济来源，完全依靠政府的特困供养金维持基本生活。此次患病，已花费医疗费用[已花费医疗费用金额]元（附医院收费单据复印件），主要依靠[说明费用来源，如亲友资助、村集体帮助等]。因无力支付高昂的医疗费用，导致治疗中断/无法进行有效治疗。后续治疗还需要[后续治疗方案及预计费用]，预计费用高达[预计后续医疗费用金额]元。

我一人独居/与[共同生活人员情况，如年迈父母、残疾子女等]共同生活，生活极其困难，根本无力承担这笔巨额医疗费用。

根据《[省/市/县]农村特困人员救助供养办法》及大病医疗救助的相关政策，我特向贵单位申请大病医疗救助。恳请政府能够考虑到我的特殊困难，给予我医疗救助金，帮助我及时得到治疗，缓解病痛，维持基本生命。

随申请书附上以下材料：

1. 身份证复印件
2. 户口本复印件
3. 特困人员救助供养证复印件
4. 医院诊断证明书原件/复印件
5. 医院收费单据复印件
6. [其他相关证明材料]

此致

敬礼！

申请人（签字）：[申请人姓名]

[申请日期]

范文三：

城镇低保家庭大病医疗救助申请书

尊敬的[社区居委会]、[街道办事处]：

我叫[申请人姓名]，[性别]，[出生年月]，[民族]，身份证号码：[身份证号码]，家庭住址：[详细家庭住址]，联系电话：[联系电话]。

我家共有[家庭人口数]口人，分别是[列出家庭成员姓名、与申请人关系、年龄、健康状况、工作/收入状况]。我家庭是城镇低保户，每月领取低保金[低保金金额]元。家庭主要收入来源为：[详细说明家庭主要收入来源，如低保金、残疾补助、临时工收入等，并注明具体金额]。家庭年总收入约为[家庭年总收入金额]元，人均年收入约为[家庭人均年收入金额]元，生活非常困难。

[家庭成员姓名/本人]于[确诊时间]在[医院名称]被确诊为[疾病名称]（http://www.baidu.com/[疾病具体ICD-10编码]）。该病需要[治疗方式，如手术、长期服药、放化疗等]，治疗周期长，费用高昂。截至目前，已花费医疗费用[已花费医疗费用金额]元（附医院收费单据复印件），其中医保报销[医保报销金额]元，自费部分为[自费金额]元。后续治疗还需要[后续治疗方案及预计费用]，预计还需要花费[预计后续医疗费用金额]元。

为了治病，我们已经花光了所有积蓄，并向亲友借款[借款金额]元，但仍无法承担后续的治疗费用。目前，我家庭基本生活已难以维持，面临严重的经济困境。

根据[市/区]关于城镇居民最低生活保障和大病医疗救助的相关政策，我特向贵单位申请大病医疗救助。恳请贵单位能够考虑到我家庭的实际困难，给予我医疗救助金，帮助我们渡过难关，让[患者姓名]能够继续接受治疗。

我保证以上所述情况属实，并愿意接受相关部门的调查核实。随申请书附上以下材料：

1. 身份证复印件（申请人及家庭成员）
2. 户口本复印件（申请人及家庭成员）
3. 城镇居民最低生活保障金领取证复印件
4. 医院诊断证明书原件/复印件
5. 医院收费单据复印件
6. 医保报销单据复印件
7. [其他相关证明材料，如失业证明、残疾证明等]

此致

敬礼！

申请人（签字）：[申请人姓名]

[申请日期]

范文四：

职工大病医疗互助申请书（适用于有单位的职工）

尊敬的[单位名称]工会/人力资源部：

我叫[申请人姓名]，[性别]，[出生年月]，[民族]，身份证号码：[身份证号码]，是[部门]的[职务]，联系电话：[联系电话]。

我于[确诊时间]在[医院名称]被确诊为[疾病名称]（http://www.baidu.com/[疾病具体ICD-10编码]）。医生建议我进行[治疗方式]，整个治疗过程需要[治疗周期]，预计医疗费用总额为[预计医疗费用总金额]元。

自患病以来，我已经花费医疗费用[已花费医疗费用金额]元（附医院收费单据复印件），其中医保报销[医保报销金额]元，个人自付[自付金额]元。后续治疗还需花费[预计后续医疗费用金额]元。

由于医疗费用巨大，给我个人和家庭带来了沉重的经济负担。我家庭月收入为[家庭月收入金额]元，主要用于[家庭主要支出，如房租/房贷、子女教育、生活费等]。目前，为了支付医疗费用，我已经[说明已采取的措施，如动用积蓄、向亲友借款等]，但仍面临巨大的资金缺口。

根据[单位名称]职工大病医疗互助办法/相关规定，我符合申请大病医疗互助的条件。因此，我特向[单位名称]工会/人力资源部申请大病医疗互助金，希望能得到[单位名称]的帮助，减轻我的经济压力，让我能够安心接受治疗。

我承诺以上所述情况属实，并愿意提供相关证明材料配合调查。随申请书附上以下材料：

1. 身份证复印件
2. 医院诊断证明书原件/复印件
3. 医院收费单据复印件
4. 医保报销单据复印件
5. [其他相关证明材料，如工资单、家庭困难证明等]

此致

敬礼！

申请人（签字）：[申请人姓名]

[申请日期]

范文五 (因子女患病申请):

大病医疗救助申请书

尊敬的[村/居委会]、[乡镇/街道]民政部门：

我叫[申请人姓名]，[性别]，[出生年月]，[民族]，身份证号码：[身份证号码]，家庭住址：[详细家庭住址]，联系电话：[联系电话]。我是[患病子女姓名]的[父亲/母亲]。

我家共有[家庭人口数]口人，主要家庭成员有：[列出主要家庭成员姓名、关系、年龄、健康状况、工作/收入情况]。目前家庭主要收入来源为：[详细说明家庭主要收入来源，如低保金、务农收入、子女工资等，并注明具体金额]。家庭年总收入约为[家庭年总收入金额]元，人均年收入约为[家庭人均年收入金额]元，属于农村/城镇低保家庭/低收入家庭。

我的孩子[患病子女姓名]，[性别]，[出生年月]，身份证号码：[身份证号码]，于[确诊时间]在[医院名称]被确诊为[疾病名称]（http://www.baidu.com/[疾病具体ICD-10编码]）。自患病以来，我们积极配合治疗，已进行[治疗方式，如手术、化疗、放疗、长期服药等]，并产生巨额医疗费用。截至目前，已花费医疗费用总计[已花费医疗费用总金额]元（附医院收费单据复印件），其中医保报销[医保报销金额]元，自费部分高达[自费金额]元。后续仍需[后续治疗方案及预计费用]，预计还将花费[预计后续医疗费用金额]元。

巨额的医疗费用已使我家庭陷入严重经济困境，家中积蓄已全部用尽，并已向亲友借款[借款金额]元，但仍无力承担后续治疗费用。为维持基本生活，我家已变卖[已变卖的家产]，生活十分拮据。

鉴于上述情况，根据国家和[省/市/县]关于大病医疗救助的相关政策，我特向贵部门申请大病医疗救助，为我的孩子争取治疗的机会。恳请贵部门能够体恤我家庭的实际困难，批准我的申请，给予我们一定的医疗救助金，帮助我们渡过难关，让孩子继续接受治疗。

我保证以上所述情况属实，并愿意接受相关部门的核查。随申请书附上以下材料：

1. 身份证复印件（申请人及家庭成员,包括患病子女）
2. 户口本复印件（申请人及家庭成员,包括患病子女）
3. 低保证/低收入证明复印件
4. 医院诊断证明书原件/复印件
5. 医院收费单据复印件
6. 医保报销单据复印件
7. [其他相关证明材料，如残疾证、贫困证明等]
8. 亲属关系证明 (如出生证明等)

此致

敬礼！

申请人（签字）：[申请人姓名]

[申请日期]

(注意：以下为简化模板, 需根据实际情况进行修改和补充)

范文六 (通用模板一):

申请人：[姓名]，[性别]，[年龄]，[身份证号]，[住址]，[电话]。

家庭情况：[家庭人口]，[主要成员及关系]，[收入来源及金额]，[是否低保]。

患病情况：[患者姓名]，[疾病名称]，[确诊时间]，[就诊医院]，[已花费费用]，[医保报销情况]，[后续治疗及费用]。

申请理由：[详细说明家庭经济困难情况及无力承担医疗费用的原因]。

申请事项：申请大病医疗救助。

附件：[身份证、户口本、低保证、诊断证明、收费单据、报销单据等复印件]。

申请人签名：

日期：

范文七 (通用模板二):

致[相关部门]：

本人[姓名]，[身份证号]，因[患者姓名]患[疾病名称]，在[医院]治疗，已花费[金额]，后续仍需[金额]。家庭经济困难（[详细说明]），无力承担。特申请大病医疗救助。

附件：[相关证明材料]。

申请人：[姓名]

[日期]

[联系电话]

范文八 (通用模板三):

大病医疗救助申请

[村/居委会]/[乡镇/街道]民政部门：

我叫[姓名]，[身份证号]，家住[地址]，联系方式[电话]。[患者姓名]（[与申请人关系]）患[疾病名称]，需[治疗方式]，费用巨大。我家[家庭情况简述]，收入微薄，无力支付。恳请给予大病医疗救助。

附：[证明材料清单]

申请人：[签名]

[日期]

范文九（侧重描述病情及治疗过程）

尊敬的[村/居委会]、[乡镇/街道]民政部门/相关部门：

我叫[申请人姓名]，[性别]，[出生年月]，[民族]，身份证号码：[身份证号码]，家庭住址：[详细家庭住址]，联系电话：[联系电话]。

[患者姓名]（如是代为申请，写明与患者关系，如：我是患者[患者姓名]的[父亲/母亲/配偶等]）于[确诊时间]在[医院名称]被确诊为[疾病名称]（http://www.baidu.com/[疾病具体ICD-10编码]）。确诊后，医生立即建议[治疗方案，例如：立即住院进行手术治疗/开始进行化疗/进行放疗并结合药物治疗]。

自[确诊时间/首次治疗时间]起，[患者姓名]已经在[医院名称]接受了[具体治疗过程描述，例如：进行了第一次手术，术后恢复良好/已经完成了三个周期的化疗，但出现了……的副作用/进行了为期……的放疗，目前正在服用……药物]。整个治疗过程非常痛苦，[患者姓名]承受了巨大的身心压力，[可以适当描述患者的坚强和与病魔斗争的经历]。

在治疗过程中，我们严格遵照医嘱，积极配合医生的治疗方案。但是，[疾病名称]的治疗费用非常高昂。截至目前，我们已经花费了[已花费医疗费用总金额]元，其中包括[列举主要费用支出，例如：手术费用……元，化疗费用……元，药物费用……元，检查费用……元等]。其中，医保报销了[医保报销金额]元，我们自费支付了[自费金额]元。

根据医生的评估，[患者姓名]后续还需要[后续治疗方案详细描述，例如：进行第二次手术/继续进行……个周期的化疗/长期服用……药物进行维持治疗]，预计还需要花费[预计后续医疗费用金额]元。

[家庭经济情况描述，承接上文的治疗费用，说明家庭的困难]。

恳请[部门]能够体谅我们的困难，给予大病医疗救助。

（其余部分同其他范文，包括承诺、附件、签名、日期等）

范文十 (侧重描述家庭经济状况)

尊敬的[村/居委会]、[乡镇/街道]民政部门/相关部门：

我叫[申请人姓名]，[性别]，[出生年月]，[民族]，身份证号码：[身份证号码]，家庭住址：[详细家庭住址]，联系电话：[联系电话]。

我家共有[家庭人口数]口人，分别是：[详细列出每个家庭成员的姓名、与申请人的关系、年龄、职业/收入状况、健康状况。如果是学生，要注明在读学校和年级。如果是无业人员，要说明原因，如：待业、因病失业、残疾等]。

我们家的主要收入来源是：[详细说明每一项收入来源，并注明具体金额。例如：

我本人在……（单位）做……（工作），每月工资……元；

我的妻子/丈夫在……（单位/地点）打零工，每月收入不稳定，大约……元；

我们家有……亩地，每年种植……（作物），除去成本，年收入约……元；

我们家领取低保金/残疾补助金/养老金……元/月；

……（其他收入来源）]。

我们家每月的固定支出包括：[详细列出每一项支出，并注明具体金额。例如：

房租/房贷：……元/月；

水电费、燃气费、物业费等：……元/月；

伙食费：……元/月；

子女教育费用：……元/月；

交通费、通讯费：……元/月；

……（其他固定支出）]。

计算下来，我们家每月的净收入只有[剩余金额]元，甚至入不敷出[如果是负数]。

[患者姓名]（如是代为申请，写明与患者关系）于[确诊时间]在[医院名称]被确诊为[疾病名称]，需要[治疗方式]。（简要描述病情和治疗情况，已花费和后续费用）

为了给[患者姓名]治病，我们已经[详细说明家庭为筹集医疗费用所做的努力，例如：

花光了所有积蓄；

变卖了家里值钱的物品，如：……；

向亲戚朋友借遍了钱，目前已经借了……元；

……（其他筹款方式）]。

尽管如此，我们仍然无法凑齐后续的治疗费用。我们已经走投无路，生活陷入了极度困境。

恳请[部门]能够考虑到我们家的特殊情况，给予我们大病医疗救助，帮助我们渡过难关。

(其余部分同其他范文，包括承诺、附件、签名、日期等)

范文十一 (简洁版, 突出重点)

尊敬的[相关部门]：

您好！我叫[申请人姓名]，身份证号[身份证号码]，家住[详细地址]，联系电话[联系电话]。
[患者姓名]（[关系]，如：本人/我的[父亲/母亲/儿子/女儿]）于[确诊时间]在[医院名称]确诊[疾病名称]。目前已花费医疗费用[已花费金额]元，医保报销[报销金额]元，自费[自费金额]元。后续治疗预计还需[预计金额]元。
我家是[低保户/低收入家庭/……]，主要收入来源为[收入来源]，月收入约[金额]元。因[患者姓名]患病，家庭已负债累累，无力承担后续医疗费用。
恳请贵部门根据相关政策，给予大病医疗救助。
随附材料：
1、[材料1]
2、[材料2]
3、[材料3]
……
此致

敬礼！

申请人（签名）：[申请人姓名]

[申请日期]

范文十二 (针对农村五保户)

尊敬的[乡镇/街道]人民政府、民政办：

我叫[申请人姓名]，[性别]，[出生年月]，[民族]，身份证号码：[身份证号码]，家庭住址：[详细家庭住址]，是[村/社区]的五保户。

我长期患有[慢性疾病],身体虚弱。于[确诊时间]在[医院名称]被确诊为疾病名称。医生建议我[治疗方式], 整个治疗过程需要[治疗周期]，预计医疗费用总额为[预计医疗费用总金额]元。

由于我是五保户，无儿无女, 无劳动能力，没有任何经济来源，日常生活靠政府的五保供养金维持，根本无力承担任何医疗费用。 已经发生的[已花费医疗费用]元医疗费用，都是由[说明费用来源, 例如:村委会垫付/亲友垫付/民政临时救助]。后续治疗费用更是无从谈起。

根据国家农村五保供养政策和大病救助相关规定, 恳请政府给予我大病医疗救助，帮助我看得起病，治得好病。

随附材料：

1. 五保证复印件

2. 身份证复印件

3. 户口本复印件

4. 医院诊断证明书原件/复印件

5. 医院收费单据复印件

6. [其他相关证明材料]

此致

敬礼！

申请人（签字）：[申请人姓名]

[申请日期]

范文十三(针对有多种慢性基础疾病)

尊敬的[村/居委会]、[乡镇/街道]民政部门/相关部门：

我叫[申请人姓名]，[性别]，[出生年月]，[民族]，身份证号码：[身份证号码]，家庭住址：[详细家庭住址]，联系电话：[联系电话]。

我/患者[患者姓名]（如代申请，写明关系）长期患有[慢性病1]、[慢性病2]、[慢性病3]等多种慢性基础疾病（请详细列出所有慢性疾病名称及大致患病时间），需要长期服药控制病情。平时，这些慢性病的治疗已经花费了[金额]，给家庭造成了一定的经济压力。

[近期确诊的重大疾病]：于[确诊时间]在[医院名称]被确诊为[重大疾病名称]（http://www.baidu.com/[疾病具体ICD-10编码]）。医生指出，由于我/患者[患者姓名]原本就患有多种慢性病，身体基础较差，这次患上[重大疾病名称]，病情更加复杂，治疗难度更大，风险也更高。医生建议[详细治疗方案]，预计治疗费用为[金额]。

[已花费的医疗费用及医保报销情况]，[后续治疗及预计费用]。

[家庭经济情况详细描述，说明因为长期患有多种慢性病，家庭经济已经比较困难，现在又患上重大疾病，更是雪上加霜]。

恳请[部门]能够考虑到我/患者[患者姓名]的特殊情况，给予大病医疗救助。

（其余部分同其他范文）

范文十四(强调因病致贫、因病返贫)

尊敬的[村/居委会]、[乡镇/街道]民政部门/相关部门：

我叫[申请人姓名]，[性别]，[出生年月]，[民族]，身份证号码：[身份证号码]，家庭住址：[详细家庭住址]，联系电话：[联系电话]。

[简要描述家庭原本的经济状况，例如：在[患者姓名]生病之前，我们家虽然不富裕，但还能勉强维持生活/我们家原本是村里的……户，生活还过得去]。

[患者姓名]（如代申请，写明关系）于[确诊时间]在[医院名称]被确诊为[疾病名称]（http://www.baidu.com/[疾病具体ICD-10编码]）。[简要描述病情、治疗过程、已花费的医疗费用、医保报销情况、后续治疗及预计费用]。

自从[患者姓名]生病后，[详细描述疾病对家庭造成的经济影响，例如：

为了照顾[患者姓名]，我/我的妻子/丈夫不得不辞去了工作，家里少了一份重要的收入来源；

[患者姓名]的治疗费用像一个无底洞，掏空了我们家所有的积蓄；

为了借钱治病，我们已经债台高筑，亲戚朋友都借遍了；

……]。

现在，我们家已经[详细描述目前的家庭经济困境，例如：

连基本的生活都难以维持，经常吃了上顿没下顿；

孩子的学费/老人的赡养费都成了问题；

……]。

我们家已经从原来的[原本的经济状况]变成了现在的[现在的经济状况]，完全是因病致贫/因病返贫。

恳请[部门]能够体谅我们家的实际困难，给予我们大病医疗救助，帮助我们渡过难关，防止我们家在贫困的泥潭里越陷越深。

（其余部分同其他范文）

范文十五 (侧重后续康复治疗)

尊敬的[村/居委会]、[乡镇/街道]民政部门/相关部门：

我叫[申请人姓名]，[性别]，[出生年月]，[民族]，身份证号码：[身份证号码]，家庭住址：[详细家庭住址]，联系电话：[联系电话]。

[患者姓名]（如是代为申请，写明与患者关系）于[确诊时间]在[医院名称]被确诊为[疾病名称]（http://www.baidu.com/[疾病具体ICD-10编码]）。经过[治疗方式，如手术/化疗/放疗]，目前[患者姓名]的病情[病情描述，如：已经得到控制/暂时稳定/有所好转]。

但是，医生强调，[疾病名称]的治疗不仅仅是[之前的治疗方式]，更重要的是后续的康复治疗。康复治疗包括[详细列出康复治疗的具体内容，例如：

定期复查：每……个月/周需要到医院进行……检查，费用约为……元/次；

药物治疗：需要长期服用……药物，每月药费约为……元；

康复训练：需要进行……（具体康复训练项目），每周……次，每次费用约为……元；

营养支持：需要……（具体营养支持方案），每月费用约为……元；

心理疏导：……；

……]。

医生说，康复治疗对于[患者姓名]的病情恢复至关重要，可以[说明康复治疗的意义，例如：

降低复发风险；

提高生活质量；

延长生存期；

……]。

如果不进行康复治疗，[患者姓名]的病情很可能会[可能出现的后果，例如：

复发；

恶化；

出现并发症；

……]。

但是，康复治疗的费用也相当高昂。初步估计，[患者姓名]后续康复治疗的总费用约为[金额]元。

[家庭经济情况描述，说明无力承担后续康复治疗的费用]。

恳请[部门]能够考虑到[患者姓名]的实际情况，给予大病医疗救助，帮助[患者姓名]能够顺利完成康复治疗，早日恢复健康。

(其余部分同其他范文)

范文十六 (申请人为残疾人)

尊敬的[村/居委会]、[乡镇/街道]残联/民政部门：

我叫[申请人姓名]，[性别]，[出生年月]，[民族]，身份证号码：[身份证号码]，家庭住址：[详细家庭住址]，联系电话：[联系电话]。我是[残疾类型]残疾人，持有[等级]残疾证（残疾证号：[残疾证号码]）。

[简述残疾对生活和工作的影响]。

[患者姓名]（如代申请，写明关系）于[确诊时间]在[医院名称]被确诊为[疾病名称]（http://www.baidu.com/[疾病具体ICD-10编码]）。[简要描述病情、治疗过程、已花费的医疗费用、医保报销情况、后续治疗及预计费用]。

[详细描述家庭经济情况，强调因为残疾，收入来源有限，生活本来就比较困难，现在又因为疾病，更是雪上加霜]。

作为一名残疾人，我深知疾病带来的痛苦和不便。恳请[部门]能够考虑到我的特殊困难，给予大病医疗救助，帮助我/我们一家渡过难关。

（其余部分同其他范文）

范文十七（申请人为单亲家庭）

尊敬的[村/居委会]、[乡镇/街道]民政部门/相关部门：

我叫[申请人姓名]，[性别]，[出生年月]，[民族]，身份证号码：[身份证号码]，家庭住址：[详细家庭住址]，联系电话：[联系电话]。

我是[患者姓名]的[母亲/父亲]，[患者姓名][性别]，[出生年月]，[身份证号码]。我是一个单亲[母亲/父亲]，独自抚养[患者姓名]和[其他子女情况]。

[患者姓名]于[确诊时间]在[医院名称]被确诊为[疾病名称]（http://www.baidu.com/[疾病具体ICD-10编码]）。[简要描述病情、治疗过程、已花费医疗费用、医保报销、后续治疗及费用]。

我[本人工作情况和收入情况]，因为要照顾[患者/年幼子女/生病的患者]，我只能[工作情况描述，如：打零工/无法外出工作/兼职]，收入微薄且不稳定。家庭主要依靠[收入来源]维持，每月收入约[金额]元。

作为单亲家庭，我独自承担着家庭的全部重担，经济压力和精神压力都非常大。[患者姓名]的疾病无疑让我的家庭雪上加霜。我实在无力承担后续高昂的医疗费用。

恳请[部门]能够体谅我的特殊困难，给予我和[患者姓名]大病医疗救助。

(其余部分同其他范文)

范文十八（强调无力支付医保自费部分）

尊敬的[村/居委会]、[乡镇/街道]民政部门/相关部门：

我叫[申请人姓名]，[性别]，[出生年月]，[民族]，身份证号码：[身份证号码]，家庭住址：[详细家庭住址]，联系电话：[联系电话]。

[患者姓名]（如是代为申请，写明与患者关系）于[确诊时间]在[医院名称]被确诊为[疾病名称]（http://www.baidu.com/[疾病具体ICD-10编码]）。[简要描述病情、治疗过程]。

虽然我们参加了[城乡居民医保/职工医保]，但是[疾病名称]的治疗费用中，有很多[药品/检查项目/治疗项目]不在医保报销范围内，或者报销比例很低。截至目前，我们已经花费了[已花费医疗费用总金额]元，医保报销了[医保报销金额]元，但我们自己仍然支付了[自费金额]元。

医生说，[患者姓名]后续还需要[后续治疗方案及预计费用]，其中医保预计可以报销[预计医保报销金额]元，但我们自己还需要承担[预计自费金额]元。

[家庭经济情况描述，说明即使有医保，仍然无力承担高昂的自费部分]。我们实在拿不出这么多钱来自费了。

恳请[部门]能够考虑到我们家的实际情况，给予大病医疗救助，帮助我们支付医保报销后的自费部分，让我们能够看得起病，不至于因为没钱而耽误治疗。

(其余部分同其他范文)