医疗过错鉴定申请书

申请人：[患者姓名/患者家属姓名]，性别：[男/女]，民族：[汉/其他]，出生日期：[XXXX年XX月XX日]，身份证号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，联系电话：[XXXXXXXXXXX]，通讯地址：[XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX]。

[若为患者家属申请，请补充：]

系患者[患者姓名]之[父/母/夫/妻/子/女]。

被申请人：

1. 医疗机构名称：[XX医院/诊所]

法定代表人：[XXX]

地址：[XX省XX市XX区XX路XX号]

1. 涉事医务人员（若已知且需特定鉴定其个人过错）：

   姓名：[XXX]，性别：[男/女]，职称/职务：[主治医师/主任医师/护士/等]

   （可列举多位）

申请鉴定事项：

对被申请人[XX医院]在对患者[患者姓名]的诊疗过程中是否存在医疗过错，以及该医疗过错与患者[患者姓名]的损害后果之间是否存在因果关系及责任程度进行鉴定。

事实与理由：

患者[患者姓名]于[XXXX年XX月XX日]因[具体症状，如：腹痛、高热、胸闷等]前往被申请人[XX医院]就诊。

在就诊过程中，患者[患者姓名]被诊断为[初步诊断，如：急性阑尾炎、肺炎、脑梗塞等]。

[请详细、客观、按时间顺序描述诊疗经过，包括但不限于以下内容：]

1. [XXXX年XX月XX日]，患者[姓名]入院/门诊就诊，初步检查结果为[描述检查结果]。

2. [XXXX年XX月XX日]，医院对患者进行了[具体治疗措施，如：手术、用药、特殊检查等]。在此期间，[描述病情变化，如：症状加重、出现新症状、检查结果异常等]。

3. [XXXX年XX月XX日]，患者病情[恶化/无明显好转/出现并发症]，医生进行了[描述后续诊疗行为，如：调整用药、再次检查、会诊等]。

4. [XXXX年XX月XX日]，患者[出现严重不良后果，如：病情急剧恶化、死亡、残疾、特定器官功能受损等]。

鉴于上述诊疗过程及不良后果，申请人认为被申请人[XX医院]在对患者[患者姓名]的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：

1. 诊断方面：

a. 未能及时、准确诊断：[详细说明，如：未按规定进行必要检查（具体检查项目），导致误诊/延误诊断；对典型症状、体征或检验结果未能正确判读/重视，导致病情延误；对病情复杂性认识不足，未能鉴别诊断。]

b. 诊断依据不足或不严谨：[详细说明，如：仅凭经验诊断，未充分结合检查结果；病历记录中诊断依据不完整、不充分。]

2. 治疗方面：

a. 治疗方案选择不当：[详细说明，如：选择的治疗方案不符合诊疗指南或常规；手术指征把握不当，不该手术而手术或该手术而未手术；用药种类、剂量、途径、时机不当。]

b. 治疗操作不规范或失误：[详细说明，如：手术过程中器械遗留、神经血管损伤、组织损伤；麻醉过程中出现意外未能及时处理；输血不当导致不良反应。]

c. 抢救措施不及时或不力：[详细说明，如：在患者病情危急时未能及时启动应急预案；抢救设备、药物准备不足；抢救操作不熟练或不规范。]

3. 告知义务方面：

a. 未充分履行告知义务：[详细说明，如：未向患者/家属告知病情进展、诊断结果、治疗方案的风险、替代方案等；告知内容不全面、不明确，导致患者/家属未能做出知情选择。]

4. 观察与护理方面：

a. 病情观察不细致或不到位：[详细说明，如：未能密切监测患者生命体征、病情变化；对患者出现的异常情况未能及时发现、记录和处理。]

b. 护理措施不到位：[详细说明，如：压疮预防、感染控制、跌倒坠床防范等护理措施落实不到位，导致不良事件发生。]

5. 其他方面：

a. 病历书写不规范或不完整：[详细说明，如：病历记录有涂改、缺失、前后矛盾之处；未按规定及时、准确记录诊疗过程。]

b. 未按规定进行会诊或转诊：[详细说明，如：患者病情超出本科室诊疗范围或医生能力，未及时申请上级医师会诊或转诊至上级医院。]

上述医疗过错行为直接导致或加重了患者[患者姓名]的[损害后果，如：昏迷、瘫痪、器官衰竭、死亡、高额医疗费用及精神痛苦等]，严重损害了申请人的合法权益。

为查明真相，明确责任，维护申请人的合法权益，特依据《医疗事故处理条例》及相关法律法规的规定，向贵委员会申请进行医疗过错技术鉴定。

请求鉴定委员会对以下问题进行鉴定：

1. 被申请人[XX医院]在对患者[患者姓名]的诊疗过程中是否存在医疗过错？

2. 若存在医疗过错，其与患者[患者姓名]的损害后果之间是否存在因果关系？

3. 被申请人[XX医院]的医疗过错在损害后果中的责任程度为多少？

此致

[接收鉴定申请的机构名称，如：XX市医学会医疗事故技术鉴定委员会/XX市卫生健康委员会]

申请人：[申请人签名/手印]

[XXXX年XX月XX日]

附：

1. 患者[患者姓名]身份证复印件及申请人（若为患者家属）身份证复印件、与患者关系证明。

2. 患者[患者姓名]住院病历、门诊病历、各项检查报告单（包括但不限于检验报告、影像学报告、心电图、病理报告等）复印件。

3. 医院出具的诊断证明、死亡证明（如有）。

4. 相关医疗费用清单及发票复印件。

5. 授权委托书（若有代理人）。

6. 其他相关证据材料。

申请人：[患者姓名/患者家属姓名]，性别：[男/女]，民族：[汉/其他]，出生日期：[XXXX年XX月XX日]，身份证号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，联系电话：[XXXXXXXXXXX]，通讯地址：[XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX]。

[若为患者家属申请，请补充：]

系患者[患者姓名]之[父/母/夫/妻/子/女]。

被申请人：

1. 医疗机构名称：[XX医院/诊所]

法定代表人：[XXX]

地址：[XX省XX市XX区XX路XX号]

1. 涉事医务人员（若已知且需特定鉴定其个人过错）：

   姓名：[XXX]，性别：[男/女]，职称/职务：[主治医师/主任医师/护士/等]

   （可列举多位）

申请鉴定事项：

对被申请人[XX医院]在对患者[患者姓名]的诊疗过程中，特别是在诊断环节是否存在医疗过错，以及该过错是否导致或加重了患者[患者姓名]的损害后果及其责任程度进行鉴定。

事实与理由：

患者[患者姓名]于[XXXX年XX月XX日]因[详细描述初始症状，如：持续性咳嗽伴胸痛]前往被申请人[XX医院]就诊。

医院对患者进行了[描述初步检查，如：胸部X光片、血常规检查]。初步诊断为[XX疾病，如：普通感冒/支气管炎]。

然而，患者症状并未缓解，反而于[XXXX年XX月XX日]出现[症状加重或出现新症状，如：高热不退、呼吸困难加剧]。

在此期间，申请人多次向医生反映病情加重，但医生仅进行了[描述医院采取的简单措施，如：调整了抗生素种类、输液]。

直至[XXXX年XX月XX日]，患者病情急剧恶化，出现[危急状况，如：意识模糊、咯血]，经紧急抢救后，最终被诊断为[真实、严重的疾病，如：肺癌晚期/大面积肺炎合并感染性休克]。此时，已错过了最佳治疗时机。

申请人认为，被申请人[XX医院]在对患者[患者姓名]的诊疗过程中，存在以下严重的诊断医疗过错行为：

1. 延误诊断：

a. 未能及时进行必要检查：[具体说明，如：患者症状典型，但医生未及时安排CT/MRI等高级影像学检查，或未进行肿瘤标志物检测。]

b. 对检查结果判读失误：[具体说明，如：X光片上已有可疑阴影，但被误判为炎症或正常表现，未能引起重视。]

c. 忽视典型症状和体征：[具体说明，如：患者长期咳嗽、咯血、消瘦等“报警症状”未被充分重视和深入排查。]

2. 误诊：

a. 诊断思路偏差：[具体说明，如：患者病情复杂，但医生仅限于常见病思考，未能进行鉴别诊断或排除更严重疾病的可能。]

b. 未能履行鉴别诊断义务：[具体说明，如：对于症状不典型的患者，未能通过系列检查和观察进行系统性鉴别诊断，导致错失早期干预机会。]

3. 病历记录不规范：

a. 未详细记录诊疗过程中的关键信息：[具体说明，如：未能记录对患者症状变化的充分评估，或未能记录家属多次反映病情加重的情况。]

上述诊断过错行为直接导致患者[患者姓名]的[疾病，如：肺癌]失去了早期诊断和治疗的最佳时机，病情由[轻微/早期]发展至[严重/晚期]，造成了[具体损害，如：身体功能严重受损、面临巨大生命危险，以及由此产生的巨额医疗费用和精神痛苦]。如果当时能够及时准确诊断，患者[姓名]的预后将大不相同。

为查明真相，明确责任，维护申请人的合法权益，特依据《医疗事故处理条例》等相关法律法规的规定，向贵委员会申请进行医疗过错技术鉴定。

请求鉴定委员会对以下问题进行鉴定：

1. 被申请人[XX医院]在对患者[患者姓名]的诊断过程中是否存在医疗过错？

2. 若存在诊断过错，该过错是否导致或加重了患者[患者姓名]的损害后果（如：病情进展、治疗难度增加、预后不良等）？

3. 被申请人[XX医院]的诊断过错在损害后果中的责任程度为多少？

此致

[接收鉴定申请的机构名称，如：XX市医学会医疗事故技术鉴定委员会/XX市卫生健康委员会]

申请人：[申请人签名/手印]

[XXXX年XX月XX日]

附：

1. 患者[患者姓名]身份证复印件及申请人（若为患者家属）身份证复印件、与患者关系证明。

2. 患者[患者姓名]住院病历、门诊病历、各项检查报告单（包括但不限于初次X光片、后续CT/MRI报告、血液生化、病理报告等）复印件。

3. 医院出具的诊断证明（如有）。

4. 相关医疗费用清单及发票复印件。

5. 授权委托书（若有代理人）。

6. 其他相关证据材料（如：患者家属与医生的沟通记录、症状发展记录等）。

申请人：[患者姓名/患者家属姓名]，性别：[男/女]，民族：[汉/其他]，出生日期：[XXXX年XX月XX日]，身份证号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，联系电话：[XXXXXXXXXXX]，通讯地址：[XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX]。

[若为患者家属申请，请补充：]

系患者[患者姓名]之[父/母/夫/妻/子/女]。

被申请人：

1. 医疗机构名称：[XX医院/诊所]

法定代表人：[XXX]

地址：[XX省XX市XX区XX路XX号]

1. 涉事医务人员（若已知且需特定鉴定其个人过错）：

   姓名：[XXX]，性别：[男/女]，职称/职务：[主治医师/主任医师/护士/等]

   （可列举多位）

申请鉴定事项：

对被申请人[XX医院]在对患者[患者姓名]的治疗（特别是手术/用药/护理）过程中是否存在医疗过错，以及该过错与患者[患者姓名]的损害后果之间是否存在因果关系及责任程度进行鉴定。

事实与理由：

患者[患者姓名]于[XXXX年XX月XX日]因[原发疾病，如：胆囊结石]入住被申请人[XX医院]，并于[XXXX年XX月XX日]在[XX科室]接受了[具体治疗行为，如：腹腔镜胆囊切除术]。手术由[主刀医生姓名]主刀。

[详细、客观、按时间顺序描述治疗（手术/用药/护理）过程及不良后果：]

1. [XXXX年XX月XX日]，患者在全麻下进行[手术名称]。手术记录显示[描述手术过程中的关键信息，如：手术时间、出血量等]。

2. 术后[X小时/天]，患者出现[具体不良反应或并发症，如：腹部剧烈疼痛、发热、引流液异常、伤口感染、意识不清等]，与术前告知的正常风险不符。

3. 院方对患者出现的异常情况[描述院方采取的措施，如：未及时发现、未能及时处理、处理不当、仅对症处理未深究原因等]。

4. 经过[X天]治疗，患者病情非但未好转，反而[具体恶化情况，如：发展为感染性休克/出现肠瘘/神经损伤/死亡]，最终被诊断为[实际发生的问题，如：胆道损伤伴感染/术中异物遗留/麻醉并发症/药物过敏性休克]。

5. 后续患者不得不转院至[XX医院]进行二次手术/抢救，或造成了[长期残疾/死亡]的严重后果。

申请人认为，被申请人[XX医院]在对患者[患者姓名]的治疗过程中，存在以下严重的医疗过错行为：

1. 手术操作过错：

a. 手术指征把握不当：[具体说明，如：患者不具备手术条件或有手术禁忌症，却仍进行手术。]

b. 手术操作不规范或失误：[具体说明，如：术中损伤临近脏器/血管/神经（具体指明），遗留异物在体内，未能按标准规程操作。]

c. 术中未能及时发现并处理并发症：[具体说明，如：术中出血未能及时有效止血，术中胆道损伤未能及时发现并修复。]

2. 用药过错：

a. 用药不当：[具体说明，如：用药种类、剂量、途径错误，或未考虑患者过敏史、配伍禁忌等。]

b. 未监测药物反应：[具体说明，如：对使用高风险药物的患者，未能按规定进行血药浓度监测或不良反应观察。]

3. 围手术期管理与护理过错：

a. 术前准备不足：[具体说明，如：术前评估不全面，未能充分识别患者潜在风险。]

b. 术后观察与处理不力：[具体说明，如：术后未能密切监测患者生命体征及引流情况；对患者术后出现的异常症状未能及时发现、诊断并处理。]

c. 护理措施不到位：[具体说明，如：未按规定进行伤口护理，导致感染；未进行有效翻身拍背，导致坠积性肺炎。]

4. 告知义务缺失：

a. 未充分告知手术/治疗风险：[具体说明，如：对可能发生的严重并发症或不良后果未充分告知，或夸大治疗效果，导致患者未能充分知情。]

上述医疗过错行为直接导致或加重了患者[患者姓名]的[损害后果，如：永久性残疾、器官功能障碍、再次手术、死亡、巨额经济损失及精神痛苦]，严重损害了申请人的合法权益。

为查明真相，明确责任，维护申请人的合法权益，特依据《医疗事故处理条例》及相关法律法规的规定，向贵委员会申请进行医疗过错技术鉴定。

请求鉴定委员会对以下问题进行鉴定：

1. 被申请人[XX医院]在对患者[患者姓名]进行[具体治疗行为，如：手术/用药/护理]过程中是否存在医疗过错？

2. 若存在医疗过错，该过错与患者[患者姓名]的损害后果（如：并发症、残疾、死亡等）之间是否存在因果关系？

3. 被申请人[XX医院]的医疗过错在损害后果中的责任程度为多少？

此致

[接收鉴定申请的机构名称，如：XX市医学会医疗事故技术鉴定委员会/XX市卫生健康委员会]

申请人：[申请人签名/手印]

[XXXX年XX月XX日]

附：

1. 患者[患者姓名]身份证复印件及申请人（若为患者家属）身份证复印件、与患者关系证明。

2. 患者[患者姓名]入院记录、手术记录、麻醉记录、出院记录、长期/临时医嘱、病程记录、护理记录、各项检查报告单（包括但不限于术前检查、术后复查、病理报告、影像学报告等）复印件。

3. 医院出具的诊断证明、死亡证明（如有）。

4. 相关医疗费用清单及发票复印件。

5. 授权委托书（若有代理人）。

6. 其他相关证据材料（如：转院病历、后续治疗情况、专家意见等）。