工伤认定申请书
申请人：
姓名：[申请人姓名]
性别：[性别]
民族：[民族]
出生年月：[出生年月]
身份证号码：[身份证号码]
联系电话：[联系电话]
户籍地址：[户籍地址]
现住址：[现住址]
被申请人（用人单位）：
单位名称：[公司名称]
统一社会信用代码/组织机构代码：[代码]
法定代表人：[法定代表人姓名]
职务：[职务]
单位地址：[单位注册地址]
联系电话：[单位联系电话]
申请事项：
请求依法认定申请人[申请人姓名]于[事故发生日期]所受伤害为工伤。
事实与理由：
申请人[申请人姓名]于[入职日期]入职被申请人[公司名称]，担任[岗位名称]职务，工种为[工种]。
20[事故发生年份]年[事故发生月份]月[事故发生日期]日，星期[星期几]，约[事故发生时间]时[分]分，申请人在[事故发生地点，具体到车间、部门、地点描述，如“公司生产车间内”、“办公楼二层办公室”、“在外出执行公务途中”]，正在操作[具体设备名称]进行[具体工作内容]作业时，因[具体原因，如“设备突然发生故障”、“地面湿滑导致重心不稳”、“遭受突然坠落物的撞击”等]，导致[受伤部位]被[具体物体，如“高速运转的机器部件夹伤”、“重物砸伤”、“锋利器械划伤”]。事故发生后，申请人立即感到[受伤感受，如“剧烈疼痛”、“无法站立”、“头晕目眩”等]，现场同事[同事姓名，如有]或部门负责人[负责人姓名，如有]见状立即进行初步处置，并协助将申请人紧急送往[就医医院名称]进行救治。
经[就医医院名称]急诊及后续检查，申请人被诊断为：[详细诊断结果，如“右小腿开放性骨折”、“头部外伤伴脑震荡及颅内出血”、“左手多处肌腱断裂及神经损伤”、“腰椎间盘突出急性发作并压迫神经”等]。此后，申请人持续接受系统治疗，包括[具体治疗措施，如“实施了紧急手术（如骨折复位内固定术、神经吻合术等）”、“住院治疗共计XX天”、“定期门诊换药及理疗”、“进行康复训练，如物理治疗、职业康复”等]。截至本申请提交之日，申请人已产生医疗费用共计人民币[金额大写]元（¥[金额小写]元），其中个人垫付[金额大写]元（¥[金额小写]元），给申请人及家庭带来了沉重的经济负担和精神压力。目前申请人仍处于[治疗阶段，如“康复期，需长期服药”、“休养期，需定期复查”、“伤口尚未完全愈合，活动受限”等]，生活自理能力和原有工作能力受到严重影响。
根据《中华人民共和国社会保险法》第三十六条、《工伤保险条例》第十四条第一款之规定，职工在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，应当认定为工伤。申请人所受伤害完全符合工伤认定的法定条件：
1. 发生在工作时间： 事故发生时，申请人正在被申请人[公司名称]规定的正常工作时间段内，为履行工作职责而进行作业。
2. 发生在工作场所： 事故发生地点[具体工作场所，如“公司生产车间XX号机床旁”、“办公楼XX层XX办公室”、“公司指派的外勤地点”]，属于被申请人指定的或与工作任务紧密相关的合法工作场所。
3. 因工作原因受伤： 申请人受伤是由于在履行本职工作过程中，因操作设备、执行生产任务或完成工作指令等直接原因所致。此次事故与申请人的工作职责和工作内容存在直接的、客观的因果关系，并非个人过失、非工作原因或自身疾病所致。事故发生时，申请人严格遵守操作规程，系突发状况或不可预见因素导致伤害。
综上所述，申请人[申请人姓名]在为被申请人[公司名称]提供劳动过程中，在工作时间、工作地点，因履行工作职责受到事故伤害，其受伤情况完全符合《工伤保险条例》规定的工伤认定情形。为维护申请人的合法权益，恳请贵局依法调查核实，对申请人的伤害作出工伤认定，以保障其获得工伤保险待遇。
证据：
1. 申请人身份证复印件；
2. 劳动合同复印件（或加盖公章的单位用工证明/事实劳动关系证明，如工资条、考勤记录、社保缴纳记录等）；
3. 医院诊断证明书、门诊病历/住院病案首页及详细病程记录、出院小结、相关检查报告单（如CT、X光片、MRI报告等）复印件；
4. 医疗费用清单及发票复印件；
5. 事故发生时的现场照片、视频资料（如有）；
6. 目击证人证言（如有，附证人姓名、联系方式、身份证号、证言内容、签字及日期）；
7. 公司内部关于事故情况的说明或报告（如有）；
8. 其他与本申请相关的证明材料。
此致
[当地人力资源和社会保障局名称，如：XX市人力资源和社会保障局工伤保险科/劳动能力鉴定委员会]
申请人：[申请人姓名]（签字/指纹）
日期：20[年份]年[月份]月[日期]日
工伤认定申请书
申请人：
姓名：[申请人姓名]
身份证号码：[身份证号码]
联系电话：[联系电话]
被申请人（用人单位）：
单位名称：[公司名称]
统一社会信用代码：[代码]
法定代表人：[法定代表人姓名]
单位地址：[单位注册地址]
联系电话：[单位联系电话]
申请事项：
请求贵局依法认定申请人[申请人姓名]于[事故发生日期]所受伤害为工伤。
事实与理由：
申请人[申请人姓名]系被申请人[公司名称]的正式员工，于[入职日期]入职，从事[岗位名称]工作。
20[事故发生年份]年[事故发生月份]月[事故发生日期]日[事故发生时间]，申请人在[工作地点，如：生产车间XX区域]进行[具体工作内容，如：设备维护]时，因[简述事故原因，如：设备突然发生故障，导致机器部件意外脱落/地面湿滑不慎摔倒/操作时被锐物划伤]，造成[受伤部位]受伤。事故发生后，申请人立即被送往[就医医院名称]接受紧急救治。
经[就医医院名称]诊断，伤情为：[简要诊断结果，如：右臂开放性骨折/头部外伤伴轻微脑震荡/左腿肌肉拉伤]。目前，申请人仍在医院进行治疗和康复，尚未痊愈，已产生相关医疗费用。
根据《工伤保险条例》第十四条第一款之规定，职工在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，应当认定为工伤。申请人所受伤害完全符合此条规定：事故发生在工作时间（在岗期间）、工作场所（公司厂区内），且与履行工作职责直接相关（操作设备/执行任务过程中受伤）。为保障自身合法权益，特向贵局提出工伤认定申请，望予批准。
证据：
1. 申请人身份证复印件；
2. 劳动合同复印件；
3. 医院诊断证明书及相关病历资料（如急诊病历、入院记录、出院小结等）复印件；
4. 医疗费用票据复印件；
5. 其他可证明工作关系的材料（如社保缴费证明、工资发放记录等）。
此致
[当地人力资源和社会保障局名称]
申请人：[申请人姓名]（签字/指纹）
日期：20[年份]年[月份]月[日期]日
工伤认定申请书
申请人：
姓名：[申请人姓名]
性别：[性别]
民族：[民族]
出生年月：[出生年月]
身份证号码：[身份证号码]
联系电话：[联系电话]
户籍地址：[户籍地址]
现住址：[现住址]
被申请人（用人单位）：
单位名称：[公司名称]
统一社会信用代码/组织机构代码：[代码]
法定代表人：[法定代表人姓名]
职务：[职务]
单位地址：[单位注册地址]
联系电话：[单位联系电话]
申请事项：
请求依法认定申请人[申请人姓名]于[事故发生日期]所受伤害为工伤。
事实与理由：
申请人[申请人姓名]于[入职日期]入职被申请人[公司名称]，担任[岗位名称]职务。
20[事故发生年份]年[事故发生月份]月[事故发生日期]日，星期[星期几]，约[事故发生时间]时[分]分，申请人根据被申请人[公司名称]的指示/安排，执行以下特殊工作任务时不幸受伤：
【选择以下适用情形之一填写，并删除其他不需要的部分】
情形一：因公外出期间受伤
申请人奉单位指派，前往[目的地名称，具体到城市或公司名称]办理[具体公务，如“参加业务培训”、“洽谈客户合作项目”、“进行市场调研”、“安装调试设备”]。在[具体地点，如“前往客户公司途中”、“培训地点内”、“出差住宿地附近”、“执行任务时经过的公共道路上”]，遭遇[具体事件，如“交通事故”、“突发疾病昏厥”、“意外摔倒”、“遭遇抢劫”]，导致[受伤部位]受伤。事故发生后，申请人立即被送往[就医医院名称]进行救治，诊断为[详细诊断结果，如“多处软组织挫伤”、“脑震荡”、“腿部骨折”]。本次受伤是因履行单位指派的出差任务期间发生，与工作存在直接联系。
情形二：抢险救灾等紧急任务期间受伤
20[年份]年[月份]月[日期]日[时间]，[具体地点，如“公司仓库”、“某建筑工地”、“受灾区域”][发生何种紧急情况，如“突发火灾”、“设备突发故障”、“洪水威胁”]。申请人积极响应单位号召/上级指令，立即参与了[具体抢险救灾或紧急任务名称，如“公司设备故障抢修”、“突发火灾扑救”、“抗洪抢险工作”、“紧急转移物资”]。在[具体地点，如“抢修现场”、“火灾扑救一线”、“受灾现场”，详细描述场景]，为保护国家、集体利益或他人生命财产安全，申请人不幸被[具体物体/情况，如“坍塌物砸伤”、“毒气熏倒”、“烈火灼伤”、“滚落的重物击中”]，导致[受伤部位]受伤。经[就医医院名称]诊断，伤情为[详细诊断结果]。申请人在紧急任务中英勇表现，所受伤害符合视同工伤情形。
情形三：在上下班途中受到非本人主要责任的交通事故伤害
20[年份]年[月份]月[日期]日[时间]，申请人在[上/下]班途中，骑乘[交通工具类型，如电动车、自行车]或步行至[具体地点，如“公司附近XX路口”、“家门口XX路段”]时，与[对方车辆类型及车牌号，如“鲁AXXXXX号小轿车”]发生交通事故。经[交警部门名称，如：XX市公安局交通警察支队]认定，[对方当事人姓名/车牌号]承担事故主要责任/全部责任，申请人承担次要责任/无责任（请附交通事故责任认定书）。事故导致申请人[受伤部位]受伤，被立即送往[就医医院名称]治疗，诊断为[详细诊断结果]。本次事故发生在上下班的合理路线和时间内，且申请人非主要责任方。
上述事故均发生在履行工作职责或与工作密切相关的时间和空间内，且符合《工伤保险条例》第十四条或第十五条规定的特殊情形。
根据《工伤保险条例》第十四条之规定：“职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：……（六）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的。”或第十五条之规定：“职工有下列情形之一的，视同工伤：……（二）在抢险救灾等紧急任务中受到伤害的。”（请根据实际情况选择并引用适用条款，并删除不适用的条款描述）。
申请人所受伤害，完全符合工伤认定条件。为保障申请人的合法权益，恳请贵局依法核实情况，对申请人的伤害作出工伤认定，以使其能及时获得工伤保险待遇。
证据：
1. 申请人身份证复印件；
2. 劳动合同复印件或事实劳动关系证明（如社保缴费证明、工资发放记录、入职证明等）；
3. 医院诊断证明书、门诊病历/住院病案、出院小结、医疗费用清单及发票复印件；
4. 针对情形一： 单位外出任务通知单、出差审批单、交通票据、会议通知、客户证明等可证明因公外出的材料；
5. 针对情形二： 单位指派抢险救灾任务的证明文件、现场照片、其他参与人员的证言、媒体报道（如有）等；
6. 针对情形三： 交通事故责任认定书复印件、交警部门出具的事故证明；
7. 其他与本申请相关的证明材料。
此致
[当地人力资源和社会保障局名称，如：XX市人力资源和社会保障局工伤保险科/劳动能力鉴定委员会]
申请人：[申请人姓名]（签字/指纹）
日期：20[年份]年[月份]月[日期]日
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