司法救助申请书样本

申请书

申请人：

姓名：[张某]

性别：男

民族：汉

出生日期：XXXX年XX月XX日

身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

住所：[省][市][区]XXXX街道XXXX号

联系方式：XXXXXXXXXXX

申请事项：

请求贵院依据相关规定，对申请人予以人民币[XX]万元（或根据实际损失和家庭困难情况酌定数额）的司法救助金，用于支付医疗费用、误工损失及后续康复费用。

事实与理由：

20XX年X月X日，申请人在[地点]遭遇犯罪嫌疑人[李某]（已判决或正在侦查/审理中）的故意伤害。经[医院名称]诊断，申请人遭受[具体伤情，如：肋骨骨折、重度颅脑损伤、下肢粉碎性骨折等]，伤情被鉴定为[伤残等级，如：重伤二级]或构成[伤残等级，如：X级伤残]。此后，申请人长期卧床，先后住院治疗[X]次，累计花费医疗费[XX]元，后续仍需长期康复治疗和护理，预估费用巨大。

本案经[法院名称]审理，于20XX年X月X日作出[刑事判决书文号]刑事判决，判决犯罪嫌疑人李某犯故意伤害罪，判处有期徒刑X年。判决同时认定李某应赔偿申请人经济损失计人民币[XX]元。然而，经法院执行部门调查，罪犯李某系农村进城务工人员，家庭经济极其困难，除名下无任何财产外，其本人亦在服刑，根本无力赔偿申请人的巨额损失。

申请人系家庭主要劳动力，受伤前在[单位名称]工作，月收入约[XX]元，受伤后完全丧失劳动能力，已无任何经济来源。家庭尚有年迈的父母需要赡养，以及正在就读[年级]的未成年子女[小张]需要抚养。目前，家庭经济已陷入绝境，不仅无法支付申请人高额的医疗费用，连基本的生活开支也难以维持，已负债累累。多次向亲友借款，但杯水车薪，无法根本解决困境。

根据《最高人民法院、最高人民检察院、公安部、司法部关于加强刑事被害人救助工作的意见》及相关司法解释的规定，对于遭受犯罪侵害，因加害人无法赔偿而生活陷入困境的受害人，国家可以给予适当的司法救助。申请人符合司法救助的各项条件，恳请贵院能充分考虑申请人的实际困难，本着人道主义精神和司法为民的宗旨，给予申请人必要的司法救助，以帮助申请人度过难关，维护社会公平正义。

此致

[受理法院名称]

具状人：[张某]

XXXX年XX月XX日

申请书

申请人：

姓名：[王小明]（系被害人王大壮之子/女）

性别：男

民族：汉

出生日期：XXXX年XX月XX日

身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX（监护人代笔，填写监护人身份证号）

住所：[省][市][区]XXXX街道XXXX号

联系方式：XXXXXXXXXXX

法定代理人：[李丽]（系申请人母亲/父亲/监护人）

法定代理人身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

申请事项：

请求贵院依据相关规定，对申请人（王小明）予以人民币[XX]万元（或根据申请人成长和教育所需酌定数额）的司法救助金，用于保障申请人基本生活、教育和健康成长。

事实与理由：

20XX年X月X日，申请人父亲[王大壮]在[地点]不幸遭遇犯罪嫌疑人[赵某]（已判决或正在侦查/审理中）的故意杀害/故意伤害致死。经[法院名称]审理，于20XX年X月X日作出[刑事判决书文号]刑事判决，判决犯罪嫌疑人赵某犯故意杀人罪，判处死刑/无期徒刑/有期徒刑X年。判决同时认定赵某应赔偿被害人近亲属经济损失计人民币[XX]元。

然而，经法院执行部门调查，罪犯赵某家庭经济状况极差，长期无业，名下无任何可供执行的财产，且已在服刑/即将服刑，根本无法履行判决确定的赔偿义务。

被害人王大壮生前系家庭经济支柱，收入是家庭唯一主要来源。申请人王小明系未成年人，现年[X]岁，正在[学校名称]就读[X]年级。其母亲[李丽]因长期患有[疾病名称]，身体状况不佳，无固定工作，家庭主要依靠被害人生前收入维持。被害人去世后，家庭彻底失去了经济来源，申请人王小明作为未成年人，生活陷入极度困境，不仅基本生活费用难以保障，学费、医疗费等更是无从筹措。其母亲李丽亦因精神打击和经济压力，身体状况进一步恶化。

目前，申请人家庭面临无力供养未成年子女、无力支付基本生活开支的严重困难。为保障未成年申请人的基本生存权和受教育权，维护社会弱势群体的合法权益，根据《最高人民法院、最高人民检察院、公安部、司法部关于加强刑事被害人救助工作的意见》及相关司法解释的规定，对于遭受犯罪侵害导致生活陷入困境的未成年受害人及其家庭，国家可以给予适当的司法救助。申请人作为被害人近亲属中的未成年人，完全符合司法救助的条件。

恳请贵院能本着司法为民、保护未成年人合法权益的宗旨，充分考虑申请人作为受害未成年人的特殊困难，给予必要的司法救助，帮助其在失去主要依靠后能够继续接受教育，健康成长，走出困境，维护社会公平正义。

此致

[受理法院名称]

具状人：[法定代理人姓名，代未成年人王小明]

XXXX年XX月XX日

申请书

申请人：

姓名：[陈某]

性别：女

民族：汉

出生日期：XXXX年XX月XX日

身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

住所：[省][市][区]XXXX街道XXXX号

联系方式：XXXXXXXXXXX

申请事项：

请求贵院依据相关规定，对申请人予以人民币[XX]万元（或根据实际困难和生活所需酌定数额）的司法救助金，用于解决申请人的基本生活困难、支付医疗费用及其他紧急支出。

事实与理由：

申请人于20XX年X月X日与被申请执行人[张三]因[案由，如：民间借贷纠纷/劳动争议/交通事故人身损害赔偿纠纷]一案，在贵院提起诉讼。贵院于20XX年X月X日作出[判决书/调解书文号]民事判决/调解书，判决/裁定/调解张三向申请人支付[款项性质，如：借款本金及利息/工资报酬及经济补偿金/医疗费、残疾赔偿金等]计人民币[XX]元。

判决/调解书生效后，申请人于20XX年X月X日向贵院申请强制执行。但在执行过程中，贵院执行部门经多方查证，未能发现被执行人张三名下有任何可供执行的银行存款、房产、车辆等财产，且被执行人张三长期处于失联状态/明确表示无力履行义务/已因其他案件被判刑且无财产。贵院已于20XX年X月X日作出[执行裁定书文号]执行裁定书，裁定终结本次执行程序/中止执行。

申请人目前经济状况极端困难。申请人系一名[职业，如：下岗职工/退休人员/无业人员]，无固定收入来源。申请人患有[具体疾病，如：高血压、糖尿病及心脏病]等多种慢性疾病，需长期服药治疗，每月医疗费用约[X]元。同时，申请人还需要独自抚养一名正在读大学的子女[小陈]，其学费和生活费是家庭的巨大负担。申请人此前为支付医疗费和子女学费，已向亲友借贷大量债务，每月需偿还利息。本次未能执行到位的款项原计划用于解决上述燃眉之急，现执行无果，导致申请人家庭雪上加霜，已面临断炊、无法就医、子女辍学等多重困境，生活陷入绝境。

根据《最高人民法院关于加强和规范人民法院国家司法救助工作的意见》及相关规定，对于因案件当事人死亡、下落不明或者无力赔偿，导致申请执行人生活面临急迫困难的，人民法院可以给予适当的司法救助。申请人完全符合上述司法救助条件，系因法院生效判决/调解确定的权益无法实现而导致生活陷入急迫困难的当事人。

恳请贵院能充分考虑到申请人所面临的巨大生活困境，本着司法为民、救助弱势群体的宗旨，依法给予申请人必要的司法救助金，以帮助申请人及其家庭渡过难关，维护社会稳定和司法权威。

此致

[受理法院名称]

具状人：[陈某]

XXXX年XX月XX日