大病救助个人申请书怎么写

尊敬的[救助机构名称，如：民政局/慈善总会/爱心基金会]领导：

您好！

本人（申请人姓名）：[您的姓名]

性别：[男/女]

民族：[汉族/其他]

出生日期：[XXXX年X月X日]

身份证号：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]

联系电话：[您的手机号码]

家庭住址：[您的详细家庭住址，精确到门牌号]

邮政编码：[您的邮政编码]

一、家庭基本情况：

本人现有家庭成员共[数字]人，分别为：

1. [成员姓名]，与本人关系：[如：本人]，身份证号：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，工作单位及职务：[如：无业/农民/退休/具体单位及职务]，月收入：[0/具体金额元]；

2. [成员姓名]，与本人关系：[如：配偶]，身份证号：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，工作单位及职务：[如：无业/农民/退休/具体单位及职务]，月收入：[0/具体金额元]；

3. [成员姓名]，与本人关系：[如：子女]，身份证号：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，学校/工作单位：[如：就读小学/初中/高中/大学/工作单位]，月收入：[0/具体金额元]；

（请根据实际情况列出所有家庭成员，并注明其详细信息）

家庭总月收入约为[具体金额]元。家庭现有固定资产：[如：自住房一套，无其他固定资产/无房产，租房居住]，无其他大额投资或存款。目前家庭每月用于生活开销（包括房租、水电煤气、食品等）约[具体金额]元。

二、患病及治疗情况：

本人于[XXXX年X月X日]突感身体不适，经[医院名称，如：XX市第一人民医院]全面检查后，确诊患有[具体疾病名称，如：重症急性胰腺炎/恶性肿瘤（胃癌中晚期）/急性心肌梗塞等]。

医生明确指出，该病病情复杂，需立即进行[具体治疗方案，如：手术治疗/大剂量化疗/靶向治疗/肾移植手术等]及后续的长期康复和药物维持治疗，治疗周期预计[数月/数年/终身]。

自确诊以来，本人已在[医院名称]进行治疗[次数]，截至目前，已产生医疗费用共计人民币[总金额，大写：例如：贰拾伍万元整]元。其中，通过城乡居民医保/城镇职工医保报销了[报销金额，大写：例如：拾贰万元整]元，个人自费部分已高达人民币[自费金额，大写：例如：壹拾叁万元整]元。这些费用已经耗尽了家庭所有的积蓄，并且向亲友借贷了部分款项。

三、申请救助理由：

本次大病突发，给本就拮据的家庭带来了沉重的打击。本人作为家庭主要劳动力（或：主要经济来源者/家庭重要成员），因病无法正常工作，导致家庭收入锐减甚至中断。配偶（或：其他家庭成员）为了照顾本人，也无法全身心投入工作，进一步加剧了家庭的经济困境。

目前，后续治疗费用（包括手术费、化疗费、靶向药费、康复费、长期护理费等）仍需大约人民币[预估后续费用金额，大写：例如：叁拾万元整]元。面对这笔巨额医疗费用，我家庭已是入不敷出，债台高筑，实在无力承担。若不能及时获得救助，本人的生命健康将受到严重威胁，治疗将不得不中断，给家庭带来无法弥补的痛苦。

四、申请救助事项：

鉴于上述情况，本人恳请贵机构能够考虑我家庭的实际困难，给予[具体救助方式，如：大病医疗救助金/医疗费用资助]人民币[具体金额，大写：例如：贰拾万元整]元，以帮助我渡过难关，继续完成后续治疗。本人承诺，所获救助款项将全部用于本人的医疗支出，并自觉接受贵机构的监督。

五、承诺：

本人郑重承诺，本申请书中所述各项内容以及所提供的一切证明材料均真实、合法、有效，如有不实，本人愿承担一切法律责任。

六、附件清单：

1. 申请人及家庭成员身份证复印件；

2. 户口簿复印件；

3. 医院出具的诊断证明书原件；

4. 医院出具的住院费用清单及医疗费用发票（已报销和未报销部分）；

5. 医保报销结算单；

6. 贫困证明/低保证明（如有）；

7. 银行流水或收入证明（视要求提供）；

8. 其他相关证明材料（如残疾证、学校证明等）。

此致

敬礼！

申请人（签字并按手印）：[您的姓名]

申请日期：[XXXX年X月X日]

尊敬的[救助机构名称，如：市慈善总会/卫健委大病救助办公室]：

我怀着万分焦急与无助的心情向您写下这封求助信，恳请贵机构能够伸出援手，挽救我（或我的家人）的生命。

申请人信息：

姓名：[您的姓名]

性别：[男/女]

出生日期：[XXXX年X月X日]

身份证号：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]

联系电话：[您的手机号码]

家庭住址：[您的详细家庭住址]

邮政编码：[您的邮政编码]

代申请人信息（如由家属代申请）：

姓名：[代申请人姓名]

与患者关系：[如：患者配偶/患者之女]

身份证号：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]

联系电话：[代申请人手机号码]

一、患者基本情况及危急病情：

患者：[患者姓名，如与申请人不同]

性别：[男/女]

年龄：[XX岁]

身份证号：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]

患者于[XXXX年X月X日]凌晨/傍晚突发[具体症状，如：剧烈胸痛/意识丧失/呼吸困难]，被紧急送往[医院名称，如：XX大学附属医院]急诊科。经紧急抢救和专家会诊，确诊为[危重疾病名称，如：爆发性心肌炎伴多器官功能衰竭/急性重症脑出血/急性呼吸窘窘迫综合征（ARDS）]，目前生命垂危，正在[重症监护室（ICU）/急诊抢救室]接受抢救。

医生明确表示，患者病情极为危重，随时可能出现生命危险。为了争取生机，必须立即进行[具体抢救措施/手术，如：体外膜肺氧合（ECMO）支持/开颅减压手术/持续性血液净化治疗]及后续的长时间重症监护。治疗费用高昂且时间紧迫，刻不容缓。

二、家庭经济状况极度困难：

患者/本人家庭现有[数字]口人，分别为：

1. 患者本人，目前重症昏迷，无任何劳动能力和收入；

2. [配偶姓名]，与患者关系：配偶，收入来源：[如：无稳定工作，打零工/低保户/退休金微薄]，月收入：[0/具体金额元]；

3. [子女姓名]，与患者关系：子女，目前[就读小学/初中/高中/大学/无业/残疾]，无收入或收入微薄。

（请详细列出家庭成员情况，突出经济薄弱性）

我家庭月总收入仅为[具体金额]元，主要依靠[收入来源，如：低保金/微薄退休金/打零工收入]维持基本生活。家中无任何存款，更无大额固定资产。此次突发重症，已使我们这个原本就脆弱的家庭陷入彻底崩溃的边缘。为了支付前期急救费用，我们已向所有亲友借遍，但仍是杯水车薪，欠下了巨额债务。

三、巨额医疗费用，后续治疗无法保障：

自患者入院以来，短短[X天/X周]，医疗费用已累计高达人民币[总金额，大写：例如：叁拾伍万元整]元。其中，通过医保报销了约[报销金额，大写：例如：捌万元整]元，个人自费部分已高达人民币[自费金额，大写：例如：贰拾柒万元整]元。

医生告知，后续的ECMO维持费用、高价抢救药物、ICU监护费以及可能的康复治疗等，每天的费用都在数万元，总费用预计将达到人民币[预估后续费用金额，大写：例如：伍拾万元至捌拾万元整]元，甚至更高。

面对这天文数字般的医疗开销，我们已经山穷水尽，无力再承担哪怕一天的治疗费用。如果得不到及时有效的帮助，患者的生命将随时可能走到尽头，一个家庭也将因此而破碎。

四、恳请紧急救助：

生命无价，面对危在旦夕的亲人，我们感到前所未有的绝望。恳请贵机构能够体恤我们家庭的实际困难，考虑到病情的危急性和治疗的紧迫性，给予患者紧急医疗救助金人民币[具体金额，大写：例如：叁拾万元整]元。这笔救助款将是患者继续接受治疗、挽回生命的唯一希望。

我们承诺，所有救助款项将全部用于患者的医疗和康复，并愿意接受贵机构的监督和检查。

五、附件清单：

1. 患者及代申请人身份证复印件；

2. 户口簿复印件；

3. 医院出具的病危通知书、诊断证明书原件；

4. 医院出具的住院费用清单及医疗费用发票（已报销和未报销部分）；

5. 医保报销结算单；

6. 家庭贫困证明/低保证明（如有）；

7. 银行流水或收入证明；

8. 其他能够证明家庭困难及病情危急的相关材料（如：ICU费用预估单等）。

此致

敬礼！

申请人（签字并按手印）：[您的姓名]

申请日期：[XXXX年X月X日]

尊敬的[救助机构名称，如：区民政局/社区居委会大病救助专项]：

我谨此怀着沉重的心情，向贵机构提出大病医疗救助申请，恳请得到贵机构的援助，以缓解因长期慢性重病带来的巨大经济压力。

申请人信息：

姓名：[您的姓名]

性别：[男/女]

出生日期：[XXXX年X月X日]

身份证号：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]

联系电话：[您的手机号码]

家庭住址：[您的详细家庭住址]

邮政编码：[您的邮政编码]

一、患者患病及长期治疗情况：

本人（或：患者[患者姓名，如与申请人不同]）于[XXXX年X月X日]被确诊患有[具体慢性重病名称，如：慢性肾功能衰竭（尿毒症）/系统性红斑狼疮/帕金森病晚期/重度精神分裂症]。此病是一种需长期甚至终身治疗的慢性消耗性疾病。

自确诊以来，本人（或：患者）已持续接受[治疗方式，如：定期透析治疗（每周X次）/长期服药（如免疫抑制剂/生物制剂）/康复理疗]长达[XX年/XX个月]之久。期间多次住院治疗，每月均需前往[医院名称]进行复查、取药和治疗。

该疾病已导致本人（或：患者）[身体状况，如：完全丧失劳动能力/部分丧失劳动能力，生活不能自理/精神障碍，需专人照护]。长期以来，病情反复，不仅身体饱受折磨，精神上也承受着巨大的压力。

二、家庭经济状况持续恶化：

我家庭现有[数字]人，分别为：

1. 患者本人，因病已完全丧失劳动能力，无任何经济收入；

2. [配偶姓名]，与患者关系：配偶，收入来源：[如：原为企业员工，现因照顾患者已辞职/在家务农，收入微薄/打零工，收入不稳定]，月收入：[0/具体金额元]；

3. [子女姓名]，与患者关系：子女，目前[就读小学/初中/高中/大学/无业]，无收入或收入微薄，甚至需要供养。

（请详细列出家庭成员情况，着重描述因病导致的收入减少和开支增加）

患者患病前，家庭经济状况尚能维持。然而，长达[XX年/XX个月]的治疗费用已彻底击垮了我们这个家庭。本人因病无法工作，家庭经济支柱坍塌。配偶（或：主要照护者）为了照顾患者，不得不放弃工作或大幅减少工作时间，导致家庭总收入锐减至每月仅约[具体金额]元。

同时，每月用于患者的医疗费用（包括透析费、药费、检查费、交通费等）平均高达人民币[具体金额，大写：例如：陆仟元至捌仟元整]元，即使有医保报销，个人承担的部分依然是天文数字。此外，患者还需要长期护理，生活开销、营养补充等都是额外的负担。家庭已负债累累，目前外债已累积至[具体金额，大写：例如：拾伍万元整]元。

三、申请救助的迫切性：

长期的医疗支出如同无底洞般消耗着家庭仅有的资源和亲友的支援。我们已经竭尽所能，但面对未来漫长而昂贵的治疗之路，已感心力交瘁，力不从心。若不能及时获得救助，我们将无法继续为患者提供必要的治疗，患者的病情将进一步恶化，甚至危及生命。一个家庭也将因此长期陷入贫困与绝望之中。

我深知社会资源有限，但患者的生命和健康是无价的。我们恳请贵机构能够理解我们家庭所面临的困境，给予我们一份生存的希望。

四、申请救助事项：

基于上述情况，本人恳请贵机构能够酌情给予我家庭大病医疗救助金人民币[具体金额，大写：例如：伍万元整]元，以帮助我们缓解当前巨大的经济压力，确保患者能够继续接受必要的长期治疗和照护，减轻家庭的沉重负担。

我们承诺，所获得的救助款项将专项用于患者的医疗和康复支出，并随时接受贵机构的监督和核查。

五、附件清单：

1. 申请人（或患者及代申请人）身份证复印件；

2. 户口簿复印件；

3. 医院出具的长期诊断证明书、病历复印件；

4. 近期医疗费用发票、费用清单、医保报销结算单；

5. 家庭收入证明、银行流水（如有）；

6. 低保证/贫困证明（如有）；

7. 残疾证（如有）；

8. 其他能够证明长期患病及家庭困难的相关材料。

此致

敬礼！

申请人（签字并按手印）：[您的姓名]

申请日期：[XXXX年X月X日]