行为能力鉴定申请书

行为能力鉴定申请书

申请人基本信息：

姓名：[申请人姓名]

性别：[性别]

民族：[民族]

出生日期：[XXXX年XX月XX日]

身份证号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]

住址：[详细住址，省市区街道门牌号]

联系电话：[XXXXXXXXXXX]

与被申请人关系：[例如：系被申请人之子/女/配偶等]

被申请人基本信息：

姓名：[被申请人姓名]

性别：[性别]

民族：[民族]

出生日期：[XXXX年XX月XX日]

身份证号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]

住址：[详细住址，省市区街道门牌号]

联系电话：[XXXXXXXXXXX（若有，无则填“无”）]

申请事项：

请求贵院（或贵机构）依法对被申请人[被申请人姓名]的民事行为能力进行鉴定，以确认其是否具有完全民事行为能力、限制民事行为能力或无民事行为能力。

申请理由和事实依据：

被申请人[被申请人姓名]，系申请人之[关系，例如：母亲]，现年[年龄]岁。近年来，被申请人身体状况每况愈下，特别是自[具体年份，例如：20XX年]以来，其认知功能出现明显退化，记忆力严重衰退，日常生活自理能力显著下降，已严重影响其对自身行为的判断和控制。

具体表现为：

1. 记忆力障碍与认知功能衰退： 被申请人长期遗忘近事，对刚发生的事情毫无印象，反复询问同一问题，甚至忘记自己刚刚说过的话和做过的事。例如，[XXXX年X月]，被申请人曾多次在家中找不到自己的卧室，对家人的称呼也时常出现混淆。对外出购物的经历也无法回忆，经常购买重复物品。对于家中水电燃气等费用的缴纳，已完全失去概念，导致多次逾期。

2. 判断力与理解力下降： 被申请人对复杂信息理解困难，无法进行有效的逻辑判断。面对合同、协议等法律文件，已无法理解其内容及可能产生的法律后果。曾有不明身份人员上门推销“保健品”或“高收益理财产品”，被申请人信以为真，试图将大笔存款取出购买，幸被家人及时发现制止。这种行为充分暴露了其判断力严重受损，极易受到欺骗和不法侵害。

3. 情绪与行为异常： 被申请人有时表现出明显的情绪波动，无故焦虑、烦躁或多疑，甚至对亲近的家人也产生不信任感。日常生活行为也出现反常，例如，经常在家中乱放物品后又找不到，误以为是他人偷窃。有时夜间不睡觉，在屋内来回走动，给家庭生活带来极大困扰。

4. 生活自理能力下降： 申请人原本生活完全自理，但近两年已无法独立完成洗衣、做饭等日常家务，甚至洗漱、穿衣等也需他人协助。个人卫生状况也难以维持，需要家人全程照护。

5. 就医记录与医生诊断： 被申请人于[具体时间，例如：20XX年X月X日]曾前往[医院名称]就诊，经[科室，例如：神经内科]医生诊断为“阿尔茨海默病（中度）”或“血管性痴呆”。医生明确指出其存在严重的认知功能障碍，建议家属考虑申请民事行为能力鉴定，以便更好地保护其合法权益和人身安全。相关病历资料和诊断证明将随本申请书一并提交。

鉴于被申请人上述情况，其已明显丧失了对自身行为的辨认和控制能力，无法独立进行民事活动。为防止被申请人因认知障碍和判断力缺失而遭受不法侵害，确保其财产安全和人身权益，同时也是为了依法确定其监护人，以便有效管理其财产、处理日常事务及进行必要的医疗决策，申请人特向贵院（或贵机构）提出鉴定申请。只有通过专业的民事行为能力鉴定，才能为被申请人提供合法的保护和照护。

提交材料清单：

1. 申请人身份证复印件

2. 被申请人身份证复印件

3. 亲属关系证明（如户口簿、结婚证、出生证明等复印件）

4. 被申请人相关病历资料、诊断证明原件及复印件（包括但不限于[医院名称]的诊断证明、CT/MRI影像报告、MMSES量表评分等）

5. 社区居委会或村委会出具的被申请人生活状况证明（若有）

6. 其他能证明被申请人行为能力受损的证据材料（如视频、照片等，若有）

此致

[受理法院名称，例如：XXX人民法院 或 鉴定机构名称]

申请人：[申请人姓名]（签名/盖章）

[XXXX年XX月XX日]

行为能力鉴定申请书

申请人基本信息：

姓名：[申请人姓名]

性别：[性别]

民族：[民族]

出生日期：[XXXX年XX月XX日]

身份证号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]

住址：[详细住址，省市区街道门牌号]

联系电话：[XXXXXXXXXXX]

与被申请人关系：[例如：系被申请人之父/母/兄弟姐妹等]

被申请人基本信息：

姓名：[被申请人姓名]

性别：[性别]

民族：[民族]

出生日期：[XXXX年XX月XX日]

身份证号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]

住址：[详细住址，省市区街道门牌号]

联系电话：[XXXXXXXXXXX（无则填“无”）]

申请事项：

请求贵院（或贵机构）依法对被申请人[被申请人姓名]的民事行为能力进行鉴定，以明确其是否具有完全民事行为能力、限制民事行为能力或无民事行为能力，并据此为其指定监护人。

申请理由和事实依据：

被申请人[被申请人姓名]，系申请人之[关系，例如：儿子]，现年[年龄]岁。被申请人自幼患有[疾病名称，例如：重度精神发育迟滞/先天性智力障碍/精神分裂症]，其心智发展和社会适应能力远低于同龄人，至今未能形成正常人的辨认和控制自身行为的能力。

具体表现为：

1. 严重的认知障碍与智力缺陷： 被申请人智力水平低下，无法理解复杂的语言指令和抽象概念。长期以来，其语言表达能力有限，只能进行简单的词句交流，无法进行有条理的对话。对基本常识、时间观念、金钱概念等均缺乏清晰认知。例如，[XXXX年X月]，被申请人曾独自出门走失，无法清晰表达家庭住址和联系方式，幸被好心人送回。对于金钱的价值完全不理解，会将大额钞票随意撕毁或丢失。

2. 生活自理能力严重受限： 被申请人无法独立完成洗衣、做饭、清洁卫生等日常家务，甚至在个人穿衣、洗漱、如厕等方面也需要他人协助和监督。日常饮食、作息需要家人严格管理和安排，否则易出现混乱。例如，[XXXX年X月]，被申请人曾因忘记关水龙头导致家中水漫金山，造成财产损失。

3. 社会交往与适应能力缺失： 被申请人难以理解社会规则和人际交往的复杂性，无法与他人建立正常有效的社会关系。缺乏自我保护意识，容易被他人利用或伤害。曾有陌生人利用被申请人的单纯性骗取其少量财物，被申请人对此毫无警觉。无法从事任何形式的工作，也无法参与正常的社会活动。

4. 长期医疗记录与诊断： 被申请人自[幼年时期/发病时间，例如：5岁起]即在[医院名称]接受治疗和康复训练。经多次诊断，其被确诊为[具体疾病名称，例如：重度精神发育迟滞，伴有精神运动性迟缓]或“精神分裂症（长期慢性病程，伴有严重认知功能缺陷）”。医院方面多次建议，因其病情稳定但认知功能长期受损，需要为其指定法定监护人，以保护其合法权益。最新的医疗评估报告（如智力测验报告、精神状态评估报告）均表明，被申请人目前的精神状态和智力水平使其完全不具备或仅具备极其有限的民事行为能力。

5. 监护必要性： 随着被申请人年龄增长，涉及的法律事务将增多，例如遗产继承、财产管理、医疗决定等。由于被申请人缺乏判断和控制自身行为的能力，无法有效行使和保护自己的民事权利，更无法独立承担民事责任。为确保被申请人的人身安全和合法权益不受侵害，并为其今后的生活、医疗、财产管理等提供合法的保障和决策支持，依法进行民事行为能力鉴定并为其指定监护人已成为当务之急。

综上所述，申请人认为被申请人已明显丧失或严重限制了其对自身行为的辨认和控制能力，无法独立进行民事活动。特此向贵院（或贵机构）申请对被申请人[被申请人姓名]进行民事行为能力鉴定，以便依法为其确定监护人，更好地履行监护职责，维护被申请人的合法权益。

提交材料清单：

1. 申请人身份证复印件

2. 被申请人身份证复印件

3. 亲属关系证明（如户口簿、出生证明等复印件）

4. 被申请人自幼至今的完整病历资料、医院诊断证明（包括历次智力测验报告、精神状态评估报告、住院记录等原件及复印件）

5. 残疾证复印件（若有，残疾类别为智力残疾或精神残疾）

6. 社区居委会或村委会出具的被申请人长期生活照护情况证明

7. 其他能证明被申请人行为能力受损的证据材料。

此致

[受理法院名称，例如：XXX人民法院 或 鉴定机构名称]

申请人：[申请人姓名]（签名/盖章）

[XXXX年XX月XX日]

行为能力鉴定申请书

申请人基本信息：

姓名：[申请人姓名]

性别：[性别]

民族：[民族]

出生日期：[XXXX年XX月XX日]

身份证号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]

住址：[详细住址，省市区街道门牌号]

联系电话：[XXXXXXXXXXX]

与被申请人关系：[例如：系被申请人之配偶/子女/法定扶养人等]

被申请人基本信息：

姓名：[被申请人姓名]

性别：[性别]

民族：[民族]

出生日期：[XXXX年XX月XX日]

身份证号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]

住址：[详细住址，省市区街道门牌号]

联系电话：[XXXXXXXXXXX（若有，无则填“无”）]

申请事项：

请求贵院（或贵机构）依法对被申请人[被申请人姓名]的民事行为能力进行鉴定，以核实其因疾病或事故导致的认知功能障碍程度，并确定其是否具备完全民事行为能力、限制民事行为能力或无民事行为能力。

申请理由和事实依据：

被申请人[被申请人姓名]，系申请人之[关系，例如：丈夫]，现年[年龄]岁。被申请人原为一名[职业，例如：工程师/教师]，具有完全民事行为能力。然而，自[具体时间，例如：20XX年X月X日]遭遇[具体事件，例如：严重交通事故，导致重型颅脑损伤/突发脑卒中（中风）]后，其大脑功能受到严重损害，导致认知、记忆、语言及执行功能出现严重障碍，已无法正常进行日常生活和独立民事活动。

具体表现为：

1. 严重的记忆与认知障碍： 事故（或疾病）发生后，被申请人出现逆行性遗忘和顺行性遗忘，无法回忆起事故前后的许多重要事件，对新发生的事情也无法记住。例如，其经常忘记自己的姓名、家庭住址，甚至不认识身边的亲人。对日常事物的理解和判断能力严重受损，无法进行基本的计算、逻辑推理，无法理解简单的指示和对话内容。例如，[XXXX年X月]，被申请人曾试图进行银行取款操作，但完全不记得密码，也无法理解柜员的指示。

2. 语言与沟通能力受损： 被申请人出现失语症（或构音障碍），语言表达困难，有时词不达意，逻辑混乱，或完全无法开口说话。理解他人言语的能力也显著下降，难以进行有效的沟通交流。这使得其在日常生活中表达需求、获取信息变得极其困难，也无法与外界进行正常的法律或经济往来。

3. 执行功能与决策能力缺失： 被申请人无法规划、组织和完成日常任务，缺乏主动性和独立性。在面临选择和决策时，表现出极大的困惑和无助，无法做出任何有效的判断。例如，其无法独立管理个人财务，甚至连基本的消费行为也无法独立完成，必须由申请人全程代为处理。

4. 情绪与行为控制障碍： 被申请人情绪波动大，易怒、冲动或情感淡漠，行为有时失控，具有一定的危险性。例如，[XXXX年X月]，被申请人曾因情绪失控，在家中摔砸物品，甚至有攻击他人的倾向，给家庭成员带来巨大的精神压力。其无法认识到自身行为的后果，也无法对自己的行为进行有效约束。

5. 长期医疗救治与康复情况： 被申请人自事故发生后，长期在[医院名称]接受治疗，诊断为“重度颅脑损伤后遗症”或“大面积脑梗死后认知功能障碍综合征”。尽管经过持续的康复治疗，其病情已趋于稳定，但神经功能和认知功能障碍仍极其严重，专家评估认为其已基本丧失独立生活和处理复杂事务的能力。多份医疗报告（如神经心理学评估报告、脑电图、MRI报告）均明确指出其存在严重的器质性脑损伤，导致心智能力严重缺陷。

6. 监护与权益保护的紧迫性： 由于被申请人目前状态，其已无法独自处理财产、签订合同、进行诉讼等民事活动，极易受到不法侵害。为保护其巨额的医疗费用、事故赔偿金（若有）以及其他个人财产不被侵占或不当处理，并确保其后续的长期医疗照护和生活安排能够合法有效地进行，急需通过民事行为能力鉴定，依法为其指定监护人，由监护人代为行使相关权利和履行义务。

鉴于被申请人上述情况，其已完全丧失或严重限制了对自身行为的辨认和控制能力，无法独立进行民事活动。特此向贵院（或贵机构）申请对被申请人[被申请人姓名]进行民事行为能力鉴定，以便依法确定其监护人，维护被申请人的合法权益和人身安全。

提交材料清单：

1. 申请人身份证复印件

2. 被申请人身份证复印件

3. 亲属关系证明（如结婚证、户口簿等复印件）

4. 被申请人事故报告或疾病诊断证明（首次发病及后续治疗的完整病历资料，包括住院记录、出院小结、CT/MRI影像报告、神经心理学评估报告、康复记录等原件及复印件）

5. 事故鉴定报告（若有）

6. 社区居委会或村委会出具的被申请人当前生活状况证明

7. 其他能证明被申请人行为能力受损的证据材料（如视频、照片、银行流水等）。

此致

[受理法院名称，例如：XXX人民法院 或 鉴定机构名称]

申请人：[申请人姓名]（签名/盖章）

[XXXX年XX月XX日]