工伤停工留薪申请书样本

申请人：[您的姓名]

部门：[您所在的部门]

职务：[您的职务]

身份证号：[您的身份证号码]

联系电话：[您的联系电话]

致：[公司名称] 人力资源部 / 行政部

事由：工伤停工留薪申请

尊敬的公司领导：

我，[您的姓名]，系本公司[您所在的部门]员工，于[年]年[月]月[日]在[具体地点，如：公司生产车间/办公区域/执行外勤任务时]因[具体事故原因，如：操作设备不慎/地面湿滑摔倒/交通事故]发生工伤事故。

一、工伤发生经过：

事发时间：[年]年[月]月[日] [时]时[分]

事发地点：[详细地点描述，例如：公司X号车间X工位]

事故简述：[详细描述事故发生的全过程，例如：当日我正在操作[具体设备]，由于[具体原因，如：设备故障/操作失误/未佩戴劳保用品]，导致[具体结果，如：左手被卷入/头部被坠落物砸伤]。]

受伤部位及伤情：我的[身体部位，如：右手/左腿/头部]受到伤害，经初步诊断为[具体伤情，如：骨折/软组织挫伤/头部外伤]，目前伴有[具体症状，如：剧烈疼痛/活动受限/头晕]。

二、医疗诊断及医嘱：

事故发生后，我立即被送往[医院名称]进行紧急救治。

初诊医院：[医院名称]

主治医生：[医生姓名，如知道]

诊断结果：[详细诊断结果，例如：左胫骨平台骨折，建议石膏固定并卧床休息。]

医嘱：医生明确建议我需[具体医嘱，例如：全休养伤[X]周，期间避免负重及剧烈活动，并按时复查。]

目前，我正在按照医嘱进行治疗和康复，预计后续可能还需要进行[例如：理疗/手术/康复训练]等。

三、申请事项：

根据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》及国家相关法律法规规定，结合我的实际伤情和医嘱，特向公司申请停工留薪。

1. 停工留薪期限： 依据医生建议，我申请自[年]年[月]月[日]起至[年]年[月]月[日]止，共计[X]天/周/月。如有后续医生开具的延长医嘱，我将及时提供并申请延期。

2. 待遇标准： 在停工留薪期内，恳请公司按照国家规定支付我原工资福利待遇，并确保社保、公积金等各项福利不受影响。

3. 医疗费用： 我已先行垫付部分医疗费用，后续产生的相关医疗费用（包括住院费、医药费、检查费、康复费等）将按照工伤保险相关规定，由工伤保险基金或公司予以报销。请公司协助办理相关报销手续。

四、随附材料：

1. [医院名称]出具的诊断证明书（复印件）

2. [医院名称]出具的病假/休假建议书（复印件）

3. 初步医疗费用发票（复印件，如有）

4. （如有）工伤认定书（复印件）

5. （如有）事故报告或情况说明

五、承诺：

本人承诺以上陈述情况真实无误，所提交证明材料均真实有效。如有虚假，愿承担一切法律责任。在停工留薪期间，我将积极配合治疗和康复，并按时向公司汇报康复进展。

恳请公司领导体恤我的实际困难，批准我的申请，并尽快协助办理相关手续。

申请人：[您的签名]

[年]年[月]月[日]

申请人：[您的姓名]

性别：[男/女]

所属部门：[部门名称]

职位：[职位名称]

员工编号：[员工编号，如有]

身份证号码：[身份证号码]

联系方式：[手机号码]

呈：[公司负责人/人力资源部负责人]

关于工伤停工留薪的申请

尊敬的[公司名称]：

我叫[您的姓名]，是本公司[所属部门]的员工。于[年]年[月]月[日]在[具体地点，如：公司办公楼楼梯间/外勤拜访客户途中]不幸遭遇工伤事故。现根据《工伤保险条例》相关规定，特此提交停工留薪申请。

事故详情：

发生时间： [年]年[月]月[日] 上午/下午 [时]点[分]

发生地点： [详细地点，例如：公司大门前马路，前往客户A公司途中]

事故经过简述： [简洁描述事故，例如：我在下班途中，骑电动车与一辆小轿车发生碰撞，导致摔倒受伤。/在前往客户公司的路上，发生交通事故，我是乘车人。]

受伤部位： 我的[具体部位，如：右脚踝/腰部/头部]

初步诊断： 经[医院名称]医生诊断，确诊为[具体伤情，例如：右踝关节韧带拉伤，肿胀疼痛明显/腰椎间盘突出急性发作，伴有坐骨神经痛]。

医疗情况与医嘱：

事故发生后，我立即前往[医院名称]就诊。

医生诊断书明确指出我需要[具体治疗方式，例如：制动休息/物理治疗/药物治疗/手术治疗]，并要求全休[X]周以促进恢复。

具体医嘱建议：[医生具体建议，例如：卧床休息，避免站立和行走，定期复查，并进行康复训练。]

目前我正在严格按照医嘱进行恢复。

申请停工留薪事项：

鉴于我的伤情和医嘱，我申请自[年]年[月]月[日]起开始停工留薪，初步申请期限为[X]周（即至[年]年[月]月[日]止）。在此期间，我将严格遵守医嘱，积极配合治疗与康复。

在此期间，恳请公司依据国家及地方相关法律法规，按月足额支付我的原工资福利待遇，并确保各项社会保险和住房公积金的正常缴纳，以保障我的基本生活和医疗需求。

所有因本次工伤产生的医疗费用，我将凭合法票据报销，望公司予以协助办理工伤医疗费报销手续。

附件：

1. [医院名称]出具的诊断证明书（原件/复印件）

2. [医院名称]出具的病假条/休假建议书（原件/复印件）

3. （若有）医疗费用清单及发票复印件

4. （若已认定）工伤认定书复印件

5. （若为交通事故）交通事故责任认定书复印件

我将积极配合公司处理工伤相关事宜，并及时提供最新的医疗情况报告。希望公司能尽快审批我的申请。

此致

敬礼！

申请人：[您的签名]

[年]年[月]月[日]

工伤停工留薪申请表

申请人基本信息：

姓名：[员工姓名]

工号：[员工工号]

所属部门：[部门名称]

岗位：[具体岗位]

入职日期：[年]年[月]月[日]

联系电话：[手机号码]

家庭住址：[详细住址]

致：[公司名称] 人力资源部

一、工伤事故情况概述：

发生时间：[年]年[月]月[日] [时]时[分]

发生地点：[详细地点，例如：公司车间设备调试区]

事故类别：[例如：机械伤害/高空坠落/交通事故/其他]

事故经过：[简要、客观地描述事故发生过程。例如：当日我按要求对[设备名称]进行维护保养，在操作过程中，因[具体原因，如：防护措施不当/设备突发故障]，导致[身体部位]卷入/砸伤。事发时，[目击者姓名]在场。]

主要伤情：[例如：左手食指开放性骨折伴神经损伤，需要进行内固定手术/头部重度脑震荡，伴有记忆力减退和头痛症状]

二、医疗救治与诊断结果：

初次就诊医院：[医院名称]

入院/门诊日期：[年]年[月]月[日]

诊断结果：[详细诊断，例如：左手食指末节粉碎性骨折，尺神经损伤，需立即手术治疗，术后恢复期较长，可能遗留功能障碍。]

主治医生：[医生姓名]

医嘱：[具体医嘱内容，例如：建议住院治疗[X]天，术后需全休至少[Y]个月，期间进行功能性康复训练，并定期复查。]

目前治疗情况：已完成[例如：初次手术/石膏固定/住院观察]，正在[例如：住院观察/门外复查与换药/康复治疗]中。目前症状包括[具体症状，例如：术后疼痛/肿胀/功能受限]。

三、工伤认定情况：

（请在此处说明工伤认定进度或结果）

选项A（已认定）： 本人已于[年]年[月]月[日]获得[当地人社局名称]出具的《工伤认定决定书》（文号：[文号]），认定本次事故为工伤。

选项B（正在申请）： 本人已于[年]年[月]月[日]向[当地人社局名称]提交了工伤认定申请，目前正在审核中，预计[预计完成时间]会有结果。

选项C（即将申请）： 本人将在完成初步治疗后，收集齐相关材料，于[预计申请日期]前向[当地人社局名称]启动工伤认定申请流程。

四、停工留薪申请：

根据《工伤保险条例》第三十三条规定，以及[医院名称]医生出具的诊断证明和休假建议，本人特申请停工留薪。

1. 申请停工留薪起始日期： [年]年[月]月[日]（即工伤事故发生或治疗开始之日）

2. 预计停工留薪期限： 初步预计为[X]个月（或[Y]周），即自[年]年[月]月[日]起至[年]年[月]月[日]止。该期限将根据实际治疗和康复情况，并遵医嘱进行调整，如有延长，将及时向公司提交新的医嘱证明。

3. 停工留薪期间待遇：

工资待遇： 申请停工留薪期间，公司按照我受伤前的原工资福利待遇支付，确保每月工资发放。

福利待遇： 继续享受公司各项福利（如社保、公积金、企业年金等），并由公司承担相应缴费部分。

医疗费用： 所有符合工伤保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准的医疗费用，望公司协助通过工伤保险基金予以报销。个人垫付部分，待工伤认定后，按规定予以处理。

五、随附文件清单：

1. [医院名称]《诊断证明书》原件/复印件

2. [医院名称]《病假条/休假医嘱》原件/复印件

3. （如有）《工伤认定决定书》复印件

4. （如有）初诊病历及费用清单复印件

5. （其他相关证明，如：交警事故认定书、目击者证言等）

六、本人承诺：

本人所提供的所有信息和材料均真实、准确、合法。本人将在停工留薪期间积极配合治疗和康复，并严格遵守公司规章制度及医嘱。如有任何变化，将及时通知公司。同时，承诺在身体康复、符合复工条件时，第一时间向公司申请复工。

请公司领导审批并给予支持。

申请人签名：[手写签名]

日期：[年]年[月]月[日]