工伤赔偿劳动仲裁申请书范本

劳动仲裁申请书

申请人：[姓名]，性别：[男/女]，民族：[汉]，出生年月：[XXXX年XX月XX日]，住址：[详细地址，精确到门牌号]，身份证号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，联系电话：[XXXXXXXXXXX]。

被申请人：[单位名称]，法定代表人：[姓名]，职务：[董事长/总经理]，单位地址：[详细地址，精确到门牌号]，联系电话：[XXXXXXXXXXX]。

仲裁请求：

1. 依法裁决被申请人支付申请人工伤医疗费用人民币[具体金额，例如：15600]元。

2. 依法裁决被申请人支付申请人住院伙食补助费人民币[具体金额，例如：1200]元。

3. 依法裁决被申请人支付申请人停工留薪期工资（自[XXXX年XX月XX日]至[XXXX年XX月XX日]，共计[XX]天/月）人民币[具体金额，例如：18500]元。

4. 依法裁决被申请人支付申请人交通费人民币[具体金额，例如：350]元。

5. 依法裁决被申请人承担本次仲裁的全部费用。

事实与理由：

申请人于[XXXX年XX月XX日]入职被申请人单位，从事[具体岗位，例如：车间操作工]工作，双方建立了合法有效的劳动关系。

[XXXX年XX月XX日]上午[XX]时许，申请人在被申请人单位[具体地点，例如：生产车间]工作期间，因[详细描述事故经过，例如：操作机器时，安全防护措施不足导致右手被卷入机器，造成粉碎性骨折]。事故发生后，申请人立即被同事送往[医院名称，例如：XX市第一人民医院]进行紧急救治。经医院诊断为[诊断结果，例如：右手掌骨多发性骨折，伴有软组织损伤]，并住院治疗[XX]天，出院日期为[XXXX年XX月XX日]。住院期间，申请人共产生医疗费用人民币[具体金额，例如：15600]元，伙食补助费人民币[具体金额，例如：1200]元（按每日[XX]元标准），交通费人民币[具体金额，例如：350]元。

[XXXX年XX月XX日]，经[XX]市人力资源和社会保障局认定，申请人所受伤害为工伤。根据《工伤保险条例》第三十条和第三十三条的规定，职工治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准的，从工伤保险基金支付。在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。申请人自受伤之日起至伤情稳定、具备劳动能力鉴定条件或达到劳动能力鉴定周期为止，应享有停工留薪期工资。根据医院诊断证明和医嘱，申请人停工留薪期为[XXXX年XX月XX日]至[XXXX年XX月XX日]，共计[XX]天（或[XX]个月）。申请人受伤前的月平均工资为人民币[XXXX]元。被申请人在此期间仅支付了部分工资（或未支付任何工资），总计拖欠停工留薪期工资人民币[具体金额，例如：18500]元。

申请人工伤发生后，被申请人未积极依法履行工伤赔偿义务，拒不支付申请人的医疗费用、住院伙食补助费、停工留薪期工资及交通费，严重侵害了申请人的合法权益，给申请人及其家庭带来了沉重的经济负担和精神压力。

根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》以及《工伤保险条例》等相关法律法规的规定，用人单位应当为职工缴纳工伤保险费，并在职工发生工伤后，依法承担相应的工伤赔偿责任。申请人特依法申请劳动仲裁，恳请仲裁委员会查明事实，支持申请人的全部仲裁请求，以维护申请人的合法权益。

此致

[XX]市劳动争议仲裁委员会

申请人：[姓名]（签字/盖章）

[XXXX年XX月XX日]

证据清单：

1. 申请人身份证复印件一份。

2. 劳动合同复印件或用工证明一份（如入职登记表、工资条等）。

3. 工伤认定书复印件一份。

4. 医院诊断证明书、门诊病历、住院病历、出院小结复印件各一份。

5. 医疗费用发票原件及复印件一份。

6. 工资支付凭证（如银行流水、工资条）复印件一份。

7. 交通费票据复印件一份。

8. 其他与本案相关的证据材料。

劳动仲裁申请书

申请人：[姓名]，性别：[男/女]，民族：[汉]，出生年月：[XXXX年XX月XX日]，住址：[详细地址，精确到门牌号]，身份证号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，联系电话：[XXXXXXXXXXX]。

被申请人：[单位名称]，法定代表人：[姓名]，职务：[总经理]，单位地址：[详细地址，精确到门牌号]，联系电话：[XXXXXXXXXXX]。

仲裁请求：

1. 依法裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金人民币[具体金额，例如：68000]元。

2. 依法裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金人民币[具体金额，例如：51000]元。

3. 依法裁决被申请人支付申请人一次性伤残就业补助金人民币[具体金额，例如：85000]元。

4. 依法裁决被申请人支付申请人停工留薪期工资差额人民币[具体金额，例如：7500]元。

5. 依法裁决被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金人民币[具体金额，例如：25500]元。

6. 依法裁决被申请人支付申请人劳动能力鉴定费人民币[具体金额，例如：500]元。

7. 依法裁决被申请人承担本次仲裁的全部费用。

事实与理由：

申请人于[XXXX年XX月XX日]入职被申请人单位，从事[具体岗位，例如：建筑工人]工作。双方签订了书面劳动合同，建立了合法有效的劳动关系。

[XXXX年XX月XX日]，申请人在被申请人单位[具体地点，例如：建筑工地]工作期间，因[详细描述事故经过，例如：在高空作业时，因施工方未提供安全带和安全网，不慎从脚手架上坠落，导致腰椎骨折]。事故发生后，申请人被送往[医院名称，例如：XX大学附属医院]进行治疗，并于[XXXX年XX月XX日]经[XX]市人力资源和社会保障局认定为工伤。

经长期治疗，申请人伤情于[XXXX年XX月XX日]相对稳定，并于[XXXX年XX月XX日]向[XX]市劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定申请。经鉴定，申请人被评定为[工伤伤残等级，例如：陆级伤残]。根据《工伤保险条例》第三十七条规定，职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适当工作。难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴。经工伤职工本人提出，该职工可以与用人单位解除或者终止劳动关系，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。

然而，被申请人自申请人被鉴定为陆级伤残后，并未能为申请人安排适当的工作，也未按规定支付伤残津贴。鉴于申请人身体状况已无法胜任原工作，且被申请人未能提供合适的工作岗位，申请人于[XXXX年XX月XX日]向被申请人提出解除劳动合同，或被申请人于[XXXX年XX月XX日]单方解除/终止了与申请人的劳动合同。

根据《工伤保险条例》第三十七条及当地政策规定，申请人解除或终止劳动关系后，有权获得一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。申请人受伤前的月平均工资为人民币[XXXX]元。

1. 一次性伤残补助金：申请人陆级伤残，应享受18个月的本人工资。计算方式：[XXXX]元/月 18个月 = [具体金额，例如：68000]元。

2. 一次性工伤医疗补助金：根据[XX]市政策，陆级伤残应享受15个月的本人工资。计算方式：[XXXX]元/月 15个月 = [具体金额，例如：51000]元。

3. 一次性伤残就业补助金：根据[XX]市政策，陆级伤残应享受25个月的本人工资。计算方式：[XXXX]元/月 25个月 = [具体金额，例如：85000]元。

4. 停工留薪期工资差额：申请人停工留薪期为[XXXX年XX月XX日]至[XXXX年XX月XX日]，共计[XX]个月，期间应得工资为[XXXXX]元。被申请人实际支付[XXXX]元，尚欠差额人民币[具体金额，例如：7500]元。

5. 经济补偿金：申请人在被申请人单位工作年限为[X]年，解除劳动合同应支付经济补偿金[X]个月的本人工资（按《劳动合同法》第四十七条规定）。计算方式：[XXXX]元/月 [X]个月 = [具体金额，例如：25500]元。

6. 劳动能力鉴定费：申请人为进行劳动能力鉴定支付了人民币[具体金额，例如：500]元。

被申请人至今未足额支付上述各项费用，严重侵害了申请人的合法权益。为维护自身合法权益，申请人特依据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》及《工伤保险条例》等相关法律法规，向贵委员会申请劳动仲裁，请求依法支持申请人的全部仲裁请求。

此致

[XX]市劳动争议仲裁委员会

申请人：[姓名]（签字/盖章）

[XXXX年XX月XX日]

证据清单：

1. 申请人身份证复印件一份。

2. 劳动合同复印件或用工证明一份。

3. 工伤认定书复印件一份。

4. 医院诊断证明书、病历、出院小结复印件各一份。

5. 劳动能力鉴定结论通知书复印件一份。

6. 工资支付凭证（如银行流水、工资条）复印件一份。

7. 解除/终止劳动合同通知书（如有）复印件一份。

8. 申请人向被申请人要求支付赔偿款项的函件及送达证明（如有）复印件一份。

9. 劳动能力鉴定费发票复印件一份。

10. 其他与本案相关的证据材料。

劳动仲裁申请书

申请人：[姓名]，性别：[男/女]，民族：[汉]，出生年月：[XXXX年XX月XX日]，住址：[详细地址，精确到门牌号]，身份证号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，联系电话：[XXXXXXXXXXX]。

委托代理人：[姓名]，性别：[男/女]，民族：[汉]，出生年月：[XXXX年XX月XX日]，住址：[详细地址，精确到门牌号]，身份证号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，联系电话：[XXXXXXXXXXX]。

（注：若无委托代理人，请将委托代理人信息删除）

被申请人：[单位名称]，法定代表人：[姓名]，职务：[负责人]，单位地址：[详细地址，精确到门牌号]，联系电话：[XXXXXXXXXXX]。

仲裁请求：

1. 依法裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金人民币[具体金额，例如：150000]元。

2. 依法裁决被申请人支付申请人停工留薪期工资人民币[具体金额，例如：36000]元。

3. 依法裁决被申请人支付申请人伤残津贴（自[XXXX年XX月XX日]起至申请人退休/死亡止，暂计算至仲裁裁决作出之日，约为[具体金额，例如：54000]元）。

4. 依法裁决被申请人支付申请人护理费人民币[具体金额，例如：72000]元。

5. 依法裁决被申请人支付申请人配置辅助器具费用人民币[具体金额，例如：80000]元。

6. 依法裁决被申请人支付申请人医疗费用人民币[具体金额，例如：250000]元及后续治疗费用（待实际发生后另行主张）。

7. 依法裁决被申请人支付申请人精神损害抚慰金人民币[具体金额，例如：100000]元。

8. 依法裁决被申请人支付申请人劳动能力鉴定费人民币[具体金额，例如：500]元。

9. 依法裁决被申请人承担本次仲裁的全部费用。

事实与理由：

申请人于[XXXX年XX月XX日]入职被申请人单位，从事[具体岗位，例如：锅炉操作工]工作。双方建立劳动关系并签订了书面劳动合同。

[XXXX年XX月XX日]下午[XX]时许，申请人在被申请人单位[具体地点，例如：锅炉房]工作期间，因[详细描述事故经过，例如：锅炉设备老化，阀门突然爆裂，高温蒸汽喷出，致使申请人全身大面积烧伤，特别是面部和上肢受到严重损害]。事故发生后，申请人生命垂危，被紧急送往[医院名称，例如：XX市烧伤医院]抢救，经过[XX]天的抢救和长达[XX]个月的住院治疗，虽脱离生命危险，但已造成永久性严重残疾，丧失劳动能力，生活无法自理。

[XXXX年XX月XX日]，经[XX]市人力资源和社会保障局认定，申请人所受伤害为工伤。

[XXXX年XX月XX日]，经[XX]市劳动能力鉴定委员会鉴定，申请人被评定为[工伤伤残等级，例如：二级伤残]，生活完全不能自理，评定为护理依赖等级（完全护理依赖）。根据《工伤保险条例》第三十五条规定，职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，由工伤保险基金支付一次性伤残补助金，按月支付伤残津贴，并由工伤保险基金支付护理费。然而，被申请人未能足额为申请人缴纳工伤保险，导致工伤保险基金无法全额支付上述款项，或被申请人存在其他责任导致申请人需直接向被申请人主张赔偿。申请人受伤前的月平均工资为人民币[XXXX]元。

现根据法律法规及鉴定结论，申请人应享受以下赔偿：

1. 一次性伤残补助金：申请人二级伤残，应享受23个月的本人工资。计算方式：[XXXX]元/月 23个月 = [具体金额，例如：150000]元。

2. 停工留薪期工资：申请人停工留薪期自[XXXX年XX月XX日]至[XXXX年XX月XX日]（或至伤情稳定），共计[XX]个月，应得工资总计人民币[具体金额，例如：36000]元。被申请人仅支付了[XXXX]元，尚欠人民币[XXXX]元。

3. 伤残津贴：申请人二级伤残，按月享受本人工资的90%的伤残津贴。自[XXXX年XX月XX日]起计算，每月[XXXX]元。截至本申请提交之日，被申请人应支付伤残津贴人民币[具体金额，例如：54000]元（以实际月份计算），并应按月继续支付至申请人退休或死亡。

4. 护理费：根据劳动能力鉴定结论，申请人生活完全不能自理，需要长期护理。护理等级为完全护理依赖，每日护理费标准为[XX]元。自[XXXX年XX月XX日]起至本申请提交之日，被申请人应支付护理费人民币[具体金额，例如：72000]元（以实际天数计算），并应按月继续支付。

5. 辅助器具费：根据[医疗机构/辅助器具配置机构]出具的证明，申请人因烧伤导致行动不便，需配置[具体辅助器具，例如：专用电动轮椅、辅助步行器、矫形鞋等]，费用合计人民币[具体金额，例如：80000]元。

6. 医疗费用：前期治疗已花费人民币[具体金额，例如：250000]元，后续恢复性治疗、整形手术等仍需大笔费用，被申请人对此应承担相应责任。

7. 精神损害抚慰金：申请人因工伤导致全身大面积烧伤，面部及肢体严重毁容和功能障碍，身体和精神遭受了巨大且持久的痛苦，严重影响了其生活质量和尊严。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等规定，请求判令被申请人支付精神损害抚慰金人民币[具体金额，例如：100000]元。

8. 劳动能力鉴定费：申请人为进行劳动能力鉴定支付了人民币[具体金额，例如：500]元。

被申请人作为用人单位，未能提供安全生产条件，对设备老化失修负有管理责任，导致申请人遭受如此严重的工伤。且在申请人受伤后，未能完全履行法定义务，未足额支付上述各项赔偿款项，给申请人及其家庭带来了沉重的经济和精神负担，申请人的合法权益受到严重侵害。

为维护申请人的合法权益，申请人特依据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《工伤保险条例》及相关法律法规，向贵委员会申请劳动仲裁，请求依法查明事实，支持申请人的全部仲裁请求。

此致

[XX]市劳动争议仲裁委员会

申请人：[姓名]（签字/盖章）

[XXXX年XX月XX日]

证据清单：

1. 申请人身份证复印件一份。

2. 委托代理人身份证复印件及授权委托书一份（若有委托代理人）。

3. 劳动合同复印件或用工证明一份。

4. 工伤认定书复印件一份。

5. 医院诊断证明书、门诊病历、住院病历、出院小结、医疗费用发票原件及复印件各一份。

6. 劳动能力鉴定结论通知书复印件一份。

7. 辅助器具配置证明、发票复印件一份。

8. 工资支付凭证（如银行流水、工资条）复印件一份。

9. 护理依赖等级评估报告或医生关于护理的建议复印件一份。

10. 劳动能力鉴定费发票复印件一份。

11. 其他与本案相关的证据材料。