尊敬的XXX民政局/社区服务中心/慈善总会：
我叫[申请人姓名]，性别[男/女]，身份证号码[身份证号码]，现年[年龄]岁，家庭住址[详细居住地址]，联系电话[联系电话]。我谨以此信，向贵单位提出医疗补助申请。
我家庭目前共有[家庭成员人数]人，主要家庭成员情况如下：
1. [家庭成员1姓名]，与申请人关系[关系]，年龄[年龄]岁，职业[职业]，月收入约[月收入]元，目前身体状况[良好/患有某种疾病]。
2. [家庭成员2姓名]，与申请人关系[关系]，年龄[年龄]岁，职业[职业]，月收入约[月收入]元，目前身体状况[良好/患有某种疾病]。
3. [其他家庭成员，依此类推]。
我本人目前[工作状况，例如：无固定工作/退休/务农/待业]，月收入约[月收入]元。我家庭总月收入约[家庭总月收入]元，扣除基本生活开支、房租、水电等刚性支出后，每月结余甚微，甚至入不敷出。家庭名下无其他大额固定资产或投资。
不幸的是，我[或：我的配偶/子女/父母，请指明患病者姓名]于[患病时间]被诊断出患有[具体疾病名称]，例如：恶性肿瘤/急性心肌梗死/重症肺炎等。自患病以来，一直在[就诊医院名称]医院进行住院治疗及后续康复。截至目前，已累计发生医疗费用总计人民币[已发生总医疗费用金额]元。通过基本医疗保险报销后，个人需承担的自费部分仍高达人民币[医保报销后自费金额]元。
医生表示，根据目前的治疗方案，后续仍需进行[后续治疗项目，例如：化疗/放疗/手术/长期药物维持]等治疗，预计还将产生至少人民币[预计后续治疗费用金额]元的费用。巨额的医疗费用已使我家庭不堪重负，耗尽了所有积蓄，并已向亲友借贷，但仍难以承担后续的治疗费用，严重影响了患者的持续治疗和康复。
考虑到我家庭的实际经济困难，以及患者急需持续治疗的紧迫性，恳请贵单位能够伸出援手，给予我家庭医疗费用补助，帮助患者渡过难关，减轻我家庭的经济压力。我承诺所提供的一切信息真实有效，并愿意接受贵单位的核查。
随申请书附上以下证明材料清单，以供审核：
1. 申请人及患者身份证、户口本复印件；
2. 患者医疗诊断证明、住院病历、医疗费用清单及发票原件（或复印件）；
3. 医保报销凭证；
4. 家庭收入证明（如低保证、村/居委会证明、单位收入证明等）；
5. 银行流水（近半年）；
6. 其他能证明家庭经济困难的辅助材料。
再次恳请贵单位对我的申请予以认真审核，给予批准。
此致
敬礼！
申请人：[申请人姓名]（手写签名）
联系电话：[联系电话]
申请日期：[年 月 日]
尊敬的[相关政府部门/慈善机构]：
我叫[申请人姓名]，男/女，身份证号码[身份证号码]，年龄[年龄]岁。目前居住在[详细居住地址]，联系电话[联系电话]。我代表我的[亲属关系，如：儿子/妻子/本人] [患者姓名]（身份证号码：[患者身份证号码]，年龄：[患者年龄]岁），向贵单位申请紧急医疗补助。
[患者姓名]于[具体时间，如：2023年X月X日晚]突发[危急重症名称，如：脑溢血/急性心力衰竭/严重车祸导致的多发性骨折及内脏损伤]，生命垂危，情况十分紧急。目前正在[就诊医院名称]医院重症监护室（ICU）进行抢救治疗。
自入院以来，医疗团队已全力抢救，但治疗费用巨大。截至今日，已产生的医疗费用高达人民币[已发生医疗费用总金额]元，其中大部分为自费项目，医保报销比例较低或部分药品/治疗项目不在报销范围内。在医保报销后，我家庭仍需承担的自费部分已达人民币[医保报销后自费金额]元。医院方面告知，患者病情极其危重，仍需持续进行高强度治疗，包括[具体治疗项目，如：手术、呼吸机支持、特殊药物、康复训练等]，预计后续治疗费用将至少需要人民币[预计后续治疗费用金额]元，且不排除进一步增加的可能性。
我家庭经济状况如下：
我本人目前[工作状况，如：临时工/无业/务农]，月收入约[月收入]元。我的配偶[配偶姓名]目前[工作状况]，月收入约[月收入]元。家庭现有[家庭成员人数]人，除了患者外，还有[其他需供养的家庭成员，如：年迈父母/未成年子女]，家庭月总收入[家庭总月收入]元，微薄的收入仅能勉强维持日常基本生活开销。为了支付目前的医疗费用，我家庭已经倾尽所有积蓄，并向亲友甚至高利贷借款，目前已是负债累累，濒临绝境。面对后续天文数字般的治疗费用，我家庭已完全无力承担。
患者的生命安危系于一线，每一个治疗方案都至关重要，但经济困境已成为阻碍其获得及时有效治疗的最大障碍。在此危急关头，我家庭迫切需要外界的援助。恳请贵单位本着人道主义精神，急病人之所急，对我家庭的困境给予充分理解和重视，紧急审批并拨付医疗补助金，以解燃眉之急，为[患者姓名]争取到宝贵的治疗时间，挽救其生命。
我将积极配合贵单位的各项调查核实工作，并保证所提交的全部信息和材料真实有效。
随信附上以下证明材料：
1. 申请人及患者身份证、户口本复印件；
2. 医院出具的危急病重诊断证明、病危通知书；
3. 已发生医疗费用清单及发票原件（或复印件）；
4. 医保报销结算单；
5. 家庭收入证明（如社区/村委会贫困证明、低保证复印件等）；
6. 银行账户流水（显示家庭财务状况）；
7. 其他能证明紧急情况及经济困难的辅助材料。
万分感谢贵单位的关注与帮助！
此致
敬礼！
申请人：[申请人姓名]（手写签名）
联系电话：[联系电话]
申请日期：[年 月 日]
尊敬的[相关机构，如：区/县医保局/民政局/慢性病救助基金会]：
我叫[申请人姓名]，性别[男/女]，身份证号码[身份证号码]，出生日期[出生日期]，现居住于[详细居住地址]，联系电话[联系电话]。我谨此就我[或我的亲属，请指明患病者姓名，与申请人关系]（以下简称“患者”）的长期医疗费用，向贵单位提出医疗补助申请。
患者[患者姓名]，性别[男/女]，身份证号码[患者身份证号码]，出生日期[患者出生日期]，于[确诊年份]年被确诊患有[具体慢性病名称，例如：糖尿病并发症/慢性肾衰竭（尿毒症）/类风湿性关节炎/精神分裂症等]。自确诊以来，患者一直需要[具体治疗方式，例如：定期透析/长期服药/定期门诊检查及康复治疗]等持续性治疗。
多年来，为维持患者的生命和改善生活质量，我家庭为此付出了巨大的人力、物力及财力。患者每月仅[药品名称]等必须药品费用就高达人民币[每月药费金额]元，加上定期检查、住院治疗及其他护理费用，年均医疗开支总计已达人民币[年均总医疗开支]元。虽然有基本医疗保险覆盖，但许多特殊药品、进口器械和非报销范围内的治疗项目仍需自费承担，导致每年自费部分高达人民币[每年自费金额]元。这笔巨额且持续性的开支，已经远远超出了我家庭的承受能力。
我家庭现有[家庭成员人数]人。我本人目前[工作状况，例如：务农/退休/失业/低收入工作]，月收入约[月收入]元。我的配偶[配偶姓名]（若有）目前[工作状况]，月收入约[月收入]元。家庭总月收入为[家庭总月收入]元。家中另有[其他需赡养/抚养的家庭成员，如：年迈的父母、在校学生子女]，他们也需要日常生活开销和教育支出。我家庭无其他额外收入来源，无大额存款或投资。长期以来，为了支付患者的治疗费用，我家庭已是债台高筑，生活十分拮据。长期的医疗负担已经严重影响了我家庭的正常生活，使家庭长期处于经济困境之中。
考虑到患者病情的长期性、治疗的必要性以及我家庭的实际经济困难，恳请贵单位能够根据相关政策，对我家庭给予长期的医疗补助或费用减免，尤其是针对[特定治疗项目或药品，如：透析费用、胰岛素、免疫抑制剂等]的补助，以确保患者能够持续接受治疗，延缓病情发展，减轻我家庭的经济负担。
我承诺所提供的所有信息真实准确，并愿意接受贵单位的任何形式的核实与调查。
随申请书附上以下证明材料，以供审核：
1. 申请人及患者身份证、户口本复印件；
2. 患者近期的医疗诊断证明、慢性病卡/手册复印件；
3. 近一年内的门诊/住院医疗费用清单、处方及发票原件（或复印件）；
4. 医保报销结算单；
5. 家庭收入证明（如低保证、残疾证、村/居委会证明、单位收入证明等）；
6. 银行流水（近一年）；
7. 其他能证明长期医疗负担和家庭经济困难的辅助材料。
衷心感谢贵单位的理解与帮助！
此致
敬礼！
申请人：[申请人姓名]（手写签名）
联系电话：[联系电话]
申请日期：[年 月 日]
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