居家自学申请书格式

居家自学申请书（通用首次申请版）

致：[申请人所在地的教育局名称，例如：XX市教育局] / [孩子原就读学校名称]

申请人姓名：[监护人A姓名]

身份证号码：[监护人A身份证号码]

联系电话：[监护人A联系电话]

常住地址：[监护人A详细居住地址]

与学生关系：[例如：父亲]

申请人姓名：[监护人B姓名]

身份证号码：[监护人B身份证号码]

联系电话：[监护人B联系电话]

常住地址：[监护人B详细居住地址]

与学生关系：[例如：母亲]

学生姓名：[学生姓名]

性别：[男/女]

出生日期：[XXXX年XX月XX日]

身份证号码：[学生身份证号码，如无，可填写户口本信息]

目前年级/学段：[例如：小学三年级 / 学龄前儿童]

原就读学校（如适用）：[例如：XX市XX小学]

一、申请事由

我/我们，[监护人A姓名]和[监护人B姓名]，系学生[学生姓名]的合法监护人。现特向贵单位提交居家自学申请，旨在为[学生姓名]提供一种更符合其个性化发展需求的学习模式。

选择居家自学，是基于我们对[学生姓名]教育发展路径的深思熟虑。我们认为，[在此处详细阐述选择居家自学的具体原因，可从以下几个方面展开，并具体化，例如：]

个性化学习需求： [学生姓名]在[某方面，如数学、艺术、某项运动等]表现出超常的兴趣和天赋，传统的课堂教学模式难以满足其深度探索和个性化发展需求。我们希望通过居家自学，能够更灵活地调整学习内容和进度，为其提供量身定制的学习方案，使其在优势领域能够深入挖掘，在其他领域也能得到均衡发展。
教育理念的契合： 我们秉持的教育理念更注重培养孩子的自主学习能力、批判性思维和实践创新精神。居家自学能够提供更多机会让孩子参与到实际生活中学习，例如通过家庭项目、社会实践、社区服务等方式，将知识与生活实际紧密结合，培养其解决问题的能力和社会责任感。
家庭环境与安全考量： 考虑到当前[填写具体社会环境或健康因素，例如：公共卫生环境的特殊性 / 孩子自身体质较弱，易受交叉感染等]，我们认为居家学习能为孩子提供一个更安全、更专注的学习环境。家庭成员可以更紧密地参与到孩子的学习过程中，及时发现并解决学习中遇到的问题，给予更细致的关怀和指导。
弹性学习时间安排： 居家自学提供了极大的时间灵活性，这有助于我们更好地安排[学生姓名]的学习、休息、体育锻炼和特长培养。例如，如果孩子需要参加高强度的专业训练或艺术创作，居家自学模式可以确保其有充足的时间投入，而不必受制于固定的学校作息。

我们深知教育的重要性，承诺将以高度的责任心和专业精神，确保[学生姓名]在居家自学期间获得高质量的教育，并达到同龄学生的学业标准。

二、居家自学计划

我们将为[学生姓名]制定并实施一套全面、系统的居家自学计划，以确保其德、智、体、美、劳全面发展。

课程设置：
- 核心科目： 语文、数学、英语。我们将参考国家义务教育课程标准，选用与学校同步或更深广的教材和资源，确保孩子在这些基础学科上打下坚实基础。
- 拓展科目： 科学（物理、化学、生物常识）、历史、地理、艺术（音乐、美术）、体育、信息技术、社会实践等。我们将通过阅读、实验、纪录片、博物馆参观、自然探索等多种形式进行学习。
- 特殊兴趣： 根据[学生姓名]的兴趣特长，我们将在课程中加入[具体兴趣，例如：编程、乐高机器人、器乐、绘画、围棋、户外生存技能等]的专业学习。
学习方式与资源：
- 自主学习： 引导孩子通过阅读、在线课程（例如：[具体学习平台名称，如：可汗学院、国家中小学智慧教育平台]）、图书馆资源、专业书籍等进行自我探索和学习。
- 家庭辅导： 我们将投入充足时间，亲自或聘请专业教师（如：[聘请的家教或辅导老师姓名/机构，如已确定]）进行一对一辅导和答疑。
- 实践活动： 定期安排科学实验、手工制作、社会调研、公益活动、博物馆/科技馆参观、户外运动等实践性学习活动，将理论知识与实践相结合。
- 线上线下结合： 利用优质的在线教育资源，同时注重线下实践和人际互动。
学习时间安排（示例）：
- 每周学习时间不少于[例如：25-30小时]，其中核心科目占比较大。
- 每日作息规律，包含学习、阅读、运动、休息和娱乐时间。
- 例如：上午进行核心科目学习（语文、数学、英语），下午进行拓展科目学习或兴趣特长培养，傍晚进行体育锻炼，晚上为阅读和家庭活动时间。具体时间表将根据孩子的状态和学习进度灵活调整。
学习成果评估：
- 日常评估： 通过阶段性测试、作业批改、项目完成情况、口头提问等方式，持续跟踪孩子的学习进度和理解程度。
- 年度评估： 我们承诺每年[例如：X月底]向贵单位提交一份详细的年度学习报告，汇报[学生姓名]在学业、品德、身心发展等方面的表现，并附上学习成果展示（如作品集、考试成绩、证书等）。
- 参与学校考核（如需）： 如贵单位要求，我们愿意配合安排[学生姓名]参加学校组织的期中或期末考试，以检验其学业水平。
社会交往与品德教育：
- 我们深知社会交往对孩子成长的重要性。我们将积极安排[学生姓名]参与社区活动、兴趣小组、体育俱乐部、青少年营地等，拓展其人际交往圈，培养其团队协作能力和社交技能。
- 通过家庭教育、社会实践、阅读经典等方式，加强对[学生姓名]的品德教育，培养其爱国情怀、集体意识、尊重他人、诚信友善等良好品质。

三、承诺事项

我们在此郑重承诺：

我们将严格遵守国家及地方关于义务教育的各项法律法规和政策。
我们将全身心投入到[学生姓名]的居家自学教育中，确保其获得高质量的教育，并对孩子的学习过程和成果负全部责任。
我们将为[学生姓名]提供安全、健康、适宜的学习环境。
我们将积极配合教育行政部门或学校的监督与指导，按时提交学习报告和相关材料，并接受必要的评估。
如未来[学生姓名]申请重返学校就读，我们将积极配合学校进行学业衔接，并接受学校对其学业水平的评估和安排。
本申请书所提供的信息真实、准确、完整，如有不实，愿承担一切法律责任。

望贵单位审核批准！

此致

敬礼！

申请人（监护人A）签字：[手写签名]

日期：[XXXX年XX月XX日]

申请人（监护人B）签字：[手写签名]

日期：[XXXX年XX月XX日]

附件：

1. 申请人及学生身份证复印件

2. 户口本复印件

3. [学生姓名]原就读学校学籍证明（如适用）

4. [其他可支持申请的材料，例如：以往的学习成绩单、荣誉证书、特长证明、推荐信等]

居家自学申请书（特殊情况版 – 以健康原因为例）

致：[申请人所在地的教育局名称，例如：XX市教育局] / [孩子原就读学校名称]

申请人姓名：[监护人A姓名]

身份证号码：[监护人A身份证号码]

联系电话：[监护人A联系电话]

常住地址：[监护人A详细居住地址]

与学生关系：[例如：父亲]

申请人姓名：[监护人B姓名]

身份证号码：[监护人B身份证号码]

联系电话：[监护人B联系电话]

常住地址：[监护人B详细居住地址]

与学生关系：[例如：母亲]

学生姓名：[学生姓名]

性别：[男/女]

出生日期：[XXXX年XX月XX日]

身份证号码：[学生身份证号码]

目前年级/学段：[例如：小学四年级]

原就读学校（如适用）：[例如：XX市XX小学]

一、申请事由

我/我们，[监护人A姓名]和[监护人B姓名]，系学生[学生姓名]的合法监护人。现特向贵单位提交居家自学申请，恳请贵单位批准[学生姓名]因特殊健康原因，暂时无法正常在校接受义务教育，改为居家自学。

[学生姓名]于[具体时间，例如：XXXX年XX月]被确诊患有[具体疾病名称，例如：重度哮喘 / 慢性肾炎 / 某种罕见病 / 严重过敏体质等]，根据[医生姓名/医院名称]的诊断证明（详见附件），该疾病需要[详细阐述疾病对学习生活的影响，例如：长期服药并定期复诊 / 避免剧烈运动和特定环境刺激 / 严格控制饮食 / 频繁出入医院接受治疗等]。

由于[学生的健康状况，例如：病情波动较大 / 需要避免接触密集人群，降低感染风险 / 治疗周期长，需要经常请假，无法保证系统性学习]，其身体状况已不适宜在当前学校环境中进行常规学习。在与[主治医生姓名]医生充分沟通后，医生建议[具体医嘱，例如：在家休养并接受居家照护，同时配合进行适当的居家学习]。

我们深知学校教育对孩子成长的重要性，但在当前特殊情况下，[学生姓名]的健康是首要考量。我们相信，居家自学能够为孩子提供一个更安静、更安全、更符合其健康需求的学习环境，使我们能够更及时地监控其健康状况，并根据其身体承受能力灵活调整学习进度和内容，确保其在治疗和康复的同时，学业不被完全耽误。

二、居家自学计划

针对[学生姓名]的特殊健康状况，我们将制定并实施一套有针对性的居家自学计划，以保障其学业进步和身心健康。

课程设置：
- 核心科目： 语文、数学、英语。我们将根据国家义务教育课程标准，并结合[学生姓名]的实际身体状况和精力水平，适当调整学习强度和时长。选用学校推荐的教材和线上资源，确保基础知识的掌握。
- 辅助科目： 科学常识、历史、地理、艺术鉴赏、轻度体育活动等。这些科目将通过阅读、纪录片、线上课程等轻松愉快的形式进行，减轻学习压力。
- 生命教育与心理健康： 特别注重在学习中融入生命教育和心理健康辅导，帮助孩子积极面对疾病，培养乐观向上的心态。
学习方式与资源：
- 个性化辅导： 我/我们将在孩子身体状况允许的情况下，亲自或聘请专业家教进行一对一辅导，确保学习效果。
- 线上学习平台： 充分利用优质的线上教育资源，如[具体学习平台名称]，进行知识学习和巩固。
- 弹性学习时间： 严格按照医嘱，根据孩子的体力、精神状况，灵活安排学习时间，避免过度疲劳。例如，每日学习时间将控制在[例如：2-4小时]，并穿插充足的休息时间。
- 阅读与影音： 鼓励孩子进行广泛阅读，观看有教育意义的纪录片和科普视频，拓宽知识面。
学习成果评估：
- 日常记录： 每日记录孩子的学习内容、时间、情绪及身体状况，作为调整学习计划的依据。
- 阶段性评估： 每月或每季度进行小型测验或项目完成情况评估，了解学习进展。
- 年度报告： 每年[例如：X月底]向贵单位提交一份详细的年度学习报告，汇报[学生姓名]在学业、品德、身心康复等方面的进展，并附上相关学习成果。
- 与学校沟通： 保持与原学校的联系，了解学校教学进度和要求，以便日后顺利衔接。
医疗与康复管理：
- 我们将严格遵医嘱，按时带孩子进行复诊和治疗，并记录相关医疗情况。
- 为孩子提供安全、清洁、舒适的居家环境，确保其得到充分的休息和照护。
- 在医生指导下，进行适度的康复训练或身体活动。
社会交往与心理支持：
- 我们深知长期居家可能对孩子心理产生影响，将积极创造条件，在确保健康的前提下，让孩子通过线上交流、亲友探访、社区内小范围活动等方式保持与外界的联系。
- 鼓励孩子发展兴趣爱好，如绘画、阅读、手工等，转移对疾病的注意力。
- 密切关注孩子的心理状态，适时进行心理疏导，必要时寻求专业心理援助。

三、承诺事项

我/我们在此郑重承诺：

我们将严格遵守国家及地方关于义务教育的各项法律法规和政策。
我们将以高度的责任心，确保[学生姓名]在居家自学期间获得与其年龄相符的教育，并对其学业进展和身心健康负全部责任。
我们将为[学生姓名]提供安全、卫生、有利于康复和学习的居家环境。
我们将积极配合教育行政部门或学校的监督与指导，按时提交学习报告和相关医疗证明，并接受必要的评估。
在[学生姓名]健康状况允许并经医生评估适合返校后，我们将及时向贵单位提出申请，并配合学校进行学业衔接。
本申请书所提供的信息以及所有附件材料均真实、准确、完整，如有不实，愿承担一切法律责任。

望贵单位审核批准！

此致

敬礼！

申请人（监护人A）签字：[手写签名]

日期：[XXXX年XX月XX日]

申请人（监护人B）签字：[手写签名]

日期：[XXXX年XX月XX日]

附件：

1. 申请人及学生身份证复印件

2. 户口本复印件

3. [学生姓名]原就读学校学籍证明（如适用）

4. 县级以上医疗机构出具的诊断证明书及相关病历复印件

5. 主治医生关于居家休养和学习的建议函

6. [其他可支持申请的材料]

居家自学续期/变更申请书

致：[原批准居家自学申请的教育局名称，例如：XX市教育局] / [原批准居家自学申请的学校名称]

申请人姓名：[监护人A姓名]

身份证号码：[监护人A身份证号码]

联系电话：[监护人A联系电话]

常住地址：[监护人A详细居住地址]

与学生关系：[例如：父亲]

申请人姓名：[监护人B姓名]

身份证号码：[监护人B身份证号码]

联系电话：[监护人B联系电话]

常住地址：[监护人B详细居住地址]

与学生关系：[例如：母亲]

学生姓名：[学生姓名]

性别：[男/女]

出生日期：[XXXX年XX月XX日]

身份证号码：[学生身份证号码]

目前年级/学段：[例如：小学四年级 / 将升入五年级]

原居家自学批准信息：

批准文号/通知书编号：[填写原批准文号或通知书编号，如：(XXXX)教基字第XX号]

批准日期：[XXXX年XX月XX日]

批准时段：[例如：自XXXX年X月至XXXX年X月]

原申请理由：[简述原申请居家自学的理由，例如：因个性化学习需求 / 因健康原因等]

一、申请事由

我/我们，[监护人A姓名]和[监护人B姓名]，系学生[学生姓名]的合法监护人。现特向贵单位提交居家自学续期/变更申请。

1. 续期申请理由：

原批准的居家自学期限将于[XXXX年XX月XX日]届满。在过去的一学年/学段（自[XXXX年XX月]至[XXXX年XX月]）中，[学生姓名]的居家自学取得了显著成效。

学业进展： [学生姓名]在[具体科目，例如：语文、数学、英语]等核心科目上取得了稳步进步，通过[具体评估方式，例如：我们组织的阶段性测试 / 参加的线上模拟考试 / 提交的作品集]，其学业水平已达到或超过同龄在校学生水平。例如，其在[具体科目]方面表现尤为突出，掌握了[具体知识点或技能]。
个性发展： 居家自学为[学生姓名]提供了更多自由探索的空间，使其在[具体兴趣爱好，例如：科学实验、绘画、音乐创作、编程]方面得到了深入发展，其创作的[具体作品或成果]获得了[具体肯定或奖项，如适用]。
身心健康： 在居家学习环境下，[学生姓名]的身心得到了更好的发展。其[健康状况，如原因为健康申请，可说明：身体状况稳定，抵抗力增强]；其[心理状况：性格更加开朗自信 / 自主学习能力和解决问题能力显著提升]。
持续需求： 考虑到[学生姓名]目前的学习状态良好，以及我们最初选择居家自学的[具体原因，例如：个性化学习需求 / 特殊健康考量]依然存在，我们认为继续居家自学对其成长和发展更为有利。

基于以上原因，我们恳请贵单位批准[学生姓名]继续居家自学，时段为[XXXX年XX月]至[XXXX年XX月]。

2. 变更申请理由（如适用，若无变更请删除此部分）：

除续期外，我/我们还希望对原批准的居家自学计划进行以下变更，恳请贵单位一并审核：

变更一：监护人信息变更： [例如：因家庭情况变化，主要监护人由原先的XX变更为XX，新的监护人信息如下：…]
- 新监护人姓名：[姓名] 身份证号：[身份证号] 联系电话：[电话] 与学生关系：[关系]
变更二：居住地址变更： [例如：因搬迁，学生的常住地址将由XX市XX区XX街道XX号变更为XX市XX区XX街道XX号。]
变更三：学习计划调整： [例如：鉴于学生已进入更高年级/学段，我们将调整课程内容和学习重点。具体调整方案详见下方“最新居家自学计划”部分。]
变更四：特殊情况变化： [例如：学生原因健康原因居家，目前健康状况有所改善，但仍需居家观察和调整学习节奏。/ 学生在某方面特长发展迅速，需要投入更多时间，因此需要调整学习安排。]
其他变更： [请在此处详细说明其他需要变更的事项及其理由。]

二、最新居家自学计划（续期及变更后的新计划）

我们将根据[学生姓名]的学段特点、学习进展和实际需求，制定并实施如下居家自学计划：

课程设置：
- 核心科目： 语文、数学、英语。我们将选用[例如：XX版教材 / 在线平台XX的课程体系]，并辅以更广泛的阅读和实践，确保知识的深度和广度。
- 拓展科目： 科学（根据年级，可能涉及物理、化学入门）、历史、地理、艺术鉴赏、体育健身、信息编程等。我们将通过[具体方式，例如：项目制学习、主题探究、线上专题讲座]等形式进行。
- 兴趣特长： 继续投入[具体兴趣，例如：乐器、绘画、编程、自然探索]的学习，并争取参加[相关比赛或考级，如适用]。
学习方式与资源：
- 自主学习与指导： 在我们（或特聘教师）的指导下，引导孩子利用[具体学习资源，例如：图书馆、专业书籍、在线MOOC课程、科学实验包]进行深度自主学习。
- 互动与讨论： 每日进行学习成果的交流和讨论，培养其表达能力和批判性思维。
- 实践体验： 每月安排至少[例如：2-3次]实地考察或社会实践活动（如参观博物馆、科技馆、植物园，参与社区服务，动手制作项目等）。
- 技术运用： 鼓励孩子利用现代信息技术进行学习，如数据检索、编程实践、多媒体创作等。
学习时间安排：
- 每周学习时间预计为[例如：30小时]，包含核心科目、拓展科目、兴趣特长及实践活动。
- 每日作息保持规律，上午进行思维强度较高的学习，下午进行探索性或实践性学习，晚间为阅读和复习。
- 我们将根据[学生姓名]的精力状况和学习状态，灵活调整每日的具体时间分配。
学习成果评估：
- 过程性评估： 通过定期的学习日志、项目报告、口头汇报、阶段性测试等方式，持续跟踪学习进度和质量。
- 年度总结： 每年[例如：X月底]向贵单位提交一份详细的年度学习总结报告，内容包括[学生姓名]在各学科的知识掌握情况、能力提升、品德发展、身心状况以及兴趣特长发展等，并附上具有代表性的学习作品、成绩证明或相关活动证书。
- 配合学校考核： 我们愿意在贵单位指导下，配合学校进行必要的学业水平评估或测试。
社会交往与品德教育：
- 积极鼓励[学生姓名]参与社会团体活动、志愿服务、同龄人交流会等，拓展其社交圈，培养团队协作和公民意识。
- 通过家庭教育、榜样学习、社会实践，深化其对核心价值观的理解和践行，培养其责任感和同理心。