保外就医家属申请书范文

申请书

范文一：针对慢性消耗性疾病、器官功能衰竭等需长期专业治疗且监狱无条件救治的保外就医申请

敬呈：[XXX省XXX监狱]/[XXX市XXX看守所]

申请人：[您的姓名]

性别：[您的性别]

民族：[您的民族]

出生日期：[您的出生日期]

身份证号：[您的身份证号码]

与服刑人员关系：[例如：配偶/母亲/父亲/子女等]

联系电话：[您的联系电话]

家庭住址：[您的详细家庭住址]

服刑人员：[服刑人员姓名]

性别：[服刑人员性别]

民族：[服刑人员民族]

出生日期：[服刑人员出生日期]

身份证号：[服刑人员身份证号码]

罪名：[服刑人员所犯罪名]

刑期：[服刑人员刑期，例如：有期徒刑XX年XX个月]

入狱时间：[服刑人员入狱时间]

所在监区/监室：[服刑人员所在监区或监室编号]

事由：为服刑人员[服刑人员姓名]申请办理保外就医。

尊敬的监狱/看守所领导：

我叫[您的姓名]，系服刑人员[服刑人员姓名]的[与服刑人员关系]。现因[服刑人员姓名]身患重病，恳请贵单位领导批准其保外就医。

服刑人员[服刑人员姓名]于[XXXX年XX月]被诊断出患有[具体疾病名称，例如：慢性肾功能衰竭（尿毒症期）/重度冠状动脉粥样硬化性心脏病伴心功能不全三级/晚期恶性肿瘤（如肺癌骨转移）]。入狱前，其病情已有所显现并接受过[简要说明入狱前的治疗情况]。入狱后，在监狱医院的积极治疗和护理下，虽勉力维持，但由于疾病本身的复杂性、迁延性及不可逆转性，病情持续恶化，并出现了[详细描述并发症，例如：严重贫血、高钾血症、代谢性酸中毒、心绞痛频繁发作、呼吸困难加重、肿瘤转移灶疼痛剧烈，或体重骤降、全身乏力、生活自理能力明显下降等]。

近期，[服刑人员姓名]的健康状况急剧下降，据监狱医院出具的诊断报告及医护人员的反馈，其[具体病情描述，例如：肾功能指标（如肌酐、尿素氮）持续处于高位，需每周多次透析维持生命；或心脏功能持续恶化，稍有活动即胸闷气短，多次出现心力衰竭发作；或恶性肿瘤已广泛转移，疼痛难以控制，进食困难，生命体征不稳]。监狱医院虽已尽力救治，但其医疗设备、技术力量和专科护理条件，对于[具体疾病]这类需要高度专业化、长期不间断且可能涉及复杂手术、介入治疗或靶向药物治疗的疾病，确实存在局限性，难以提供其所需的进一步治疗，如[具体说明监狱医院无法提供的治疗，例如：专业的血液透析中心、心脏介入手术设备、大型肿瘤放化疗设备及相应的专科医师团队]。

根据《中华人民共和国刑事诉讼法》、《罪犯保外就医执行办法》等相关法律法规的规定，服刑人员[服刑人员姓名]目前所患疾病已达到“患有《罪犯保外就医执行办法》规定的严重疾病，短期内有生命危险，或者病情严重、不能自理，或者经鉴定可能长期危及生命，且监狱医院确实无法有效治疗”的条件。继续在狱内服刑，不仅对其生命健康构成严重威胁，也无法得到及时有效的救治。

作为家属，我们对[服刑人员姓名]的病情深感忧虑，特向贵单位提出保外就医申请。我们郑重承诺：

1. 一旦批准保外就医，我们将立即将其送至具备相应专科治疗条件的省级三甲医院进行救治，并承担其住院、手术、药物等一切医疗费用，绝不给国家增加任何负担。

2. 我们将严格遵守保外就医的各项规定，对其进行严密监督，确保其不再危害社会，不脱管、不漏管，保证随传随到，配合相关部门的管理。

3. 我们将定期向贵单位汇报[服刑人员姓名]的治疗进展、身体状况及日常表现，并接受监狱、检察机关及当地公安机关的监督管理。

4. 若[服刑人员姓名]病情好转、康复或保外就医期限届满，我们将立即将其送回监狱服刑。

随申请书一并呈上：[服刑人员姓名]的监狱医院诊断证明、历次住院病历复印件、外院专家会诊意见（如有）、相关检查报告（如CT、核磁共振、生化检验报告）等证明材料，恳请贵单位查阅。

在此，我们万分恳切地请求贵单位领导能够充分考虑到[服刑人员姓名]的实际健康状况和监狱的医疗条件限制，体恤家属心情，本着人道主义精神，根据法律规定，尽快审批[服刑人员姓名]的保外就医申请，给予他一次积极治疗、延续生命的机会。

此致

敬礼！

申请人：[您的姓名]

[您的联系电话]

[XXXX年XX月XX日]

范文二：针对突发性、急性危重病症需紧急抢救且监狱无抢救条件的保外就医申请

敬呈：[XXX省XXX监狱]/[XXX市XXX看守所]

申请人：[您的姓名]

性别：[您的性别]

民族：[您的民族]

出生日期：[您的出生日期]

身份证号：[您的身份证号码]

与服刑人员关系：[例如：子女/配偶/兄弟姐妹等]

联系电话：[您的联系电话]

家庭住址：[您的详细家庭住址]

服刑人员：[服刑人员姓名]

性别：[服刑人员性别]

民族：[服刑人员民族]

出生日期：[服刑人员出生日期]

身份证号：[服刑人员身份证号码]

罪名：[服刑人员所犯罪名]

刑期：[服刑人员刑期，例如：有期徒刑XX年XX个月]

入狱时间：[服刑人员入狱时间]

所在监区/监室：[服刑人员所在监区或监室编号]

事由：为服刑人员[服刑人员姓名]申请紧急办理保外就医。

尊敬的监狱/看守所领导：

我叫[您的姓名]，系服刑人员[服刑人员姓名]的[与服刑人员关系]。现因[服刑人员姓名]突发危重疾病，生命垂危，特此紧急申请为其办理保外就医。

[服刑人员姓名]于[XXXX年XX月XX日]在狱内突发[具体疾病名称，例如：大面积脑出血/急性心肌梗死伴心源性休克/重症胰腺炎并发多器官功能衰竭]，情况万分危急。监狱医院第一时间对其进行了抢救，并紧急将其转运至[例如：XX市第一人民医院]进行救治。目前，[服刑人员姓名]仍处于[具体状态，例如：深度昏迷/意识不清/呼吸机辅助呼吸/持续生命体征不稳]状态，被诊断为[详细说明诊断结果，例如：重型颅脑损伤伴脑疝形成/急性广泛前壁心肌梗死致心源性休克/感染性休克并发急性肾衰竭、呼吸衰竭等]。

根据主治医生[医生姓名]的介绍，[服刑人员姓名]的病情极为凶险，随时可能危及生命。医院已向家属下达了[病危通知书/病重通知书]。其目前需要进行[具体说明急需的医疗操作，例如：紧急开颅手术清除血肿/冠状动脉介入支架植入手术/血液净化治疗及持续重症监护]，但由于其生命体征极不稳定，手术风险极高。目前正在ICU接受高级生命支持和维持治疗。医院方面明确表示，尽管全力救治，但预后极不乐观，后续的治疗和康复将是一个漫长而复杂的过程，且需要顶尖的医疗资源和设备支持。

虽然监狱医院和外协医院已尽最大努力，但对于此类突发性、极端危重的疾病，其所需的特殊手术条件、高精尖医疗设备和24小时重症监护专业力量，远超一般监狱医院所能提供的范畴。服刑人员[服刑人员姓名]的病情已完全符合《罪犯保外就医执行办法》中关于“短期内有生命危险”或“病情严重，不能自理”的紧急情况，且监狱医院已无法提供有效救治。在这种刻不容缓的紧急关头，每一分钟都可能决定其生死。

作为家属，我们极度痛心和焦急，特紧急请求贵单位领导批准[服刑人员姓名]保外就医，以便其能获得最及时、最专业的抢救与治疗。我们郑重承诺：

1. 一旦批准保外就医，我们将立即协调转院事宜，将其转入更高级别的、具备专科抢救和重症监护条件的医院进行救治。

2. 我们将不惜一切代价承担所有紧急抢救、手术、治疗及后续康复的全部医疗费用，绝不拖欠。

3. 在治疗期间，我们将安排专人24小时看护，严密监督其行为，确保其在就医期间严格遵守法律法规，绝不发生逃匿、再犯罪等情况。

4. 我们将及时向贵单位汇报[服刑人员姓名]的最新病情、治疗方案和所在位置，接受监狱、检察机关及当地公安机关的监督管理。

5. 若[服刑人员姓名]病情奇迹般好转并脱离生命危险，在医生评估身体状况允许的情况下，我们将第一时间向贵单位报告并按规定送回监狱继续服刑。

随申请书一并呈上：[服刑人员姓名]的最新病危通知书、紧急抢救记录、外协医院诊断证明、详细病历复印件以及医生建议书等关键证明材料，恳请贵单位领导核查。

生命重于一切，我们深知保外就医的严肃性。在此，我们以万分恳切之心，请求贵单位领导能够迅速启动保外就医审批程序，为[服刑人员姓名]争取宝贵的抢救时间，挽救他的生命。我们期盼贵单位能秉持人道主义精神和依法治国理念，给予我们最大的支持和帮助。

此致

敬礼！

申请人：[您的姓名]

[您的联系电话]

[XXXX年XX月XX日]

范文三：针对重度精神疾病、神经退行性疾病等需长期特殊护理且完全丧失自理能力的保外就医申请

敬呈：[XXX省XXX监狱]/[XXX市XXX看守所]

申请人：[您的姓名]

性别：[您的性别]

民族：[您的民族]

出生日期：[您的出生日期]

身份证号：[您的身份证号码]

与服刑人员关系：[例如：兄弟姐妹/配偶/子女等]

联系电话：[您的联系电话]

家庭住址：[您的详细家庭住址]

服刑人员：[服刑人员姓名]

性别：[服刑人员性别]

民族：[服刑人员民族]

出生日期：[服刑人员出生日期]

身份证号：[服刑人员身份证号码]

罪名：[服刑人员所犯罪名]

刑期：[服刑人员刑期，例如：有期徒刑XX年XX个月]

入狱时间：[服刑人员入狱时间]

所在监区/监室：[服刑人员所在监区或监室编号]

事由：为服刑人员[服刑人员姓名]申请办理保外就医。

尊敬的监狱/看守所领导：

我叫[您的姓名]，系服刑人员[服刑人员姓名]的[与服刑人员关系]。现因[服刑人员姓名]身患重度精神疾病/神经退行性疾病，已完全丧失生活自理能力，特此申请为其办理保外就医。

服刑人员[服刑人员姓名]患有[具体疾病名称，例如：重度阿尔茨海默病/晚期帕金森病伴严重认知功能障碍及运动不能/难治性癫痫伴频繁癫痫持续状态/重性精神分裂症晚期伴严重认知障碍及自理能力缺失]，该疾病已持续[XX年/月]。入狱前，其病情已逐渐显现，表现为[简要说明入狱前症状，如记忆力衰退、行为异常、行动迟缓等]。入狱后，在狱内医疗条件的限制下，病情未能有效控制，反而持续恶化。

目前，[服刑人员姓名]的健康状况极其糟糕，据监狱医院出具的诊断和评估报告，其已达到[详细描述其丧失自理能力的表现，例如：记忆力严重受损，无法辨认亲人，对时间、地点完全定向障碍；生活完全不能自理，需他人喂食、穿衣、洗漱、如厕，大小便失禁；步态不稳，频繁跌倒，甚至无法独立行走；或癫痫发作频繁且无法通过常规药物控制，每次发作后需长时间恢复，严重威胁生命；或精神状态极度混乱，无交流能力，有严重自伤风险但无主动攻击行为，需24小时专人看护]。其认知功能已完全退化，对周围环境无任何反应，也无法理解和遵守监狱的规章制度，已无法适应集体服刑生活，甚至影响其他服刑人员的正常管理。

对于[具体疾病]这类需要长期、专业、细致的神经内科/精神科治疗、认知康复、物理治疗以及24小时特殊护理的疾病，监狱医院的医疗条件、专业人员配备和护理设施均难以满足其所需。监狱无法提供针对性的个体化治疗方案和全天候的精细照护，这不仅对[服刑人员姓名]本人是不公平的，也超出了监狱的医疗和管理能力。

根据《中华人民共和国刑事诉讼法》及《罪犯保外就医执行办法》的规定，服刑人员[服刑人员姓名]的疾病状况已构成“病情严重、不能自理，且监狱医院确实无法有效治疗”的条件。继续在狱内服刑，无异于使其在痛苦中等待，无法获得应有的专业治疗和人文关怀。

作为家属，我们对[服刑人员姓名]的遭遇深感痛心。特向贵单位申请保外就医，以便我们能将其接回家中或送往专业护理机构进行照护。我们郑重承诺：

1. 一旦批准保外就医，我们将立即将其送至具备专业神经内科/精神科治疗和长期护理条件的医疗机构或专业养老护理院，聘请专业护工或家属轮流照护，确保其得到最优质的照料。

2. 我们将承担所有治疗、护理及生活所需的全部费用，绝不给国家增加任何经济负担。

3. 我们将严格遵守保外就医的各项规定，对其进行严密看护，确保其生命安全，并防止其对自身或他人造成任何意外伤害，杜绝任何逃匿、再犯罪的可能。

4. 我们将定期向贵单位汇报[服刑人员姓名]的治疗、护理情况及精神状态，并接受监狱、检察机关及当地公安机关的监督管理。

5. 若[服刑人员姓名]病情出现奇迹般的改善（尽管可能性极低）或保外就医期限届满，我们将按规定将其送回监狱继续服刑。

随申请书一并呈上：[服刑人员姓名]的监狱医院诊断证明、详细病历复印件、神经内科/精神科专家会诊意见、认知功能评估报告、日常生活活动能力评估报告等证明材料，恳请贵单位核查。

在此，我们诚挚恳请贵单位领导能从人道主义角度出发，依据相关法律法规，充分考量[服刑人员姓名]的实际困境和监狱的客观条件，尽快审查并批准其保外就医申请，使其在生命的最后阶段能够得到妥善的治疗和家人的照护。

此致

敬礼！

申请人：[您的姓名]

[您的联系电话]

[XXXX年XX月XX日]