样本一
尊敬的[单位名称/组织名称/村委会/居委会]领导：
我叫[姓名]，[性别]，[出生年月]，[民族]，身份证号码：[身份证号码]，家庭住址：[详细家庭住址]，联系电话：[手机号码]。现为[单位名称]的[职务/身份/村民/居民]。
我于[年] [月] [日] 被确诊为[疾病名称]（附医院诊断证明复印件）。自患病以来，我一直积极配合治疗，但[疾病名称]的治疗费用高昂，且需要[长期服药/定期复查/特殊治疗]，给我和我的家庭带来了沉重的经济负担。
具体治疗情况如下：
- [年] [月] [日] 至 [年] [月] [日]，在[医院名称]进行[治疗方式]，花费[金额]元（附医疗费用清单复印件）。
- [年] [月] [日] 至 [年] [月] [日]，在[医院名称]进行[治疗方式]，花费[金额]元（附医疗费用清单复印件）。
- 目前仍在[医院名称]进行[治疗方式]，预计每月/每年还需要花费[金额]元用于[药物费用/复查费用/治疗费用]。
我家庭共有[人数]口人，主要家庭成员及收入情况如下：
- [家庭成员姓名]，[关系]，[年龄]，[工作单位/是否工作]，[月收入/年收入]。
- [家庭成员姓名]，[关系]，[年龄]，[工作单位/是否工作]，[月收入/年收入]。
- [家庭成员姓名]，[关系]，[年龄]，[工作单位/是否工作]，[月收入/年收入]。（如有更多成员，请依次列出）
家庭主要收入来源为[主要收入来源]，月/年总收入约为[金额]元。由于我长期患病治疗，无法正常工作，导致家庭收入锐减。同时，高昂的医疗费用已经花光了我们家所有的积蓄，并已向亲友借款[金额]元，目前家庭经济状况十分困难，生活难以为继。
为缓解燃眉之急，恳请[单位名称/组织名称/村委会/居委会]能够考虑我的实际困难，给予我一定的经济补助，帮助我渡过难关。我将继续积极配合治疗，争取早日康复，回报[单位/社会]。
随信附上：
- 医院诊断证明复印件；
- 医疗费用清单复印件；
- 家庭收入证明（如有）；
- 低保证明/贫困证明（如有）；
- 身份证复印件；
- 其他相关证明材料（如：住院证明、出院小结等）。
此致
敬礼！
申请人：[姓名]（手写签名）
[年] [月] [日]
样本二
尊敬的[基金会名称/慈善机构名称/相关部门]：
我叫[姓名]，[性别]，[年龄]，身份证号码：[身份证号码]，户籍所在地：[详细户籍地址]，现居住地：[详细现居住地址]，联系电话：[手机号码]。
我于[年] [月] [日] 不幸被确诊为[疾病名称]（附医院诊断证明及相关病历资料复印件）。[疾病名称]是一种[罕见病/慢性病/重大疾病]，需要[长期治疗/特殊治疗/手术治疗]，且治疗费用极其昂贵。
自患病以来，我的身体状况每况愈下，[具体描述病情对生活和工作的影响，例如：无法正常工作、生活自理困难、需要家人长期照顾等]。为了治病，我已经辗转多家医院，包括[医院名称1]、[医院名称2]等，接受了[治疗方式1]、[治疗方式2]等治疗（附相关治疗记录复印件）。
截止目前，我已经花费了医疗费用共计[金额]元（附医疗费用清单及发票复印件），其中包括：
- [项目1]：[金额]元
- [项目2]：[金额]元
- [项目3]：[金额]元
（请详细列出各项医疗费用支出）
后续治疗预计还需要[金额]元，主要用于[具体说明后续治疗费用用途，例如：手术费用、药物费用、康复费用等]。
我的家庭情况如下：
- 家庭人口：[人数]人。
- 家庭成员：[分别列出家庭成员的姓名、关系、年龄、职业、收入情况，以及是否有其他疾病或残疾]。
- 家庭主要收入来源：[说明家庭的主要经济来源]。
- 家庭年总收入：[金额]元。
- 家庭负债情况：[说明家庭是否有负债，以及负债金额和原因]。
由于我长期患病，[说明自己是否已失业或无法工作]，家庭主要收入来源[减少/中断]。同时，巨额的医疗费用已经耗尽了家中的所有积蓄，并向亲友借款[金额]元，目前家庭经济已经陷入绝境，无力承担后续的治疗费用。
为了能够继续接受治疗，延续生命，我恳请[基金会名称/慈善机构名称/相关部门]能够伸出援手，给予我一定的经济 সাহায্য，帮助我渡过难关。我将永远铭记您的恩情，并尽我所能回报社会。
随信附上：
- 医院诊断证明及相关病历资料复印件；
- 医疗费用清单及发票复印件；
- 家庭收入证明（如有）；
- 家庭成员身份证明复印件；
- 低保证明/贫困证明（如有）；
- 其他相关证明材料（如：住院证明、出院小结、求助信等）。
此致
敬礼！
申请人：[姓名]（手写签名）
[年] [月] [日]
样本三
尊敬的[学校名称/工会组织]领导：
我叫[姓名]，[性别]，[年龄]，[教职工编号/学号]，[职称/年级专业]，身份证号码：[身份证号码]，家庭住址：[详细家庭住址]，联系电话：[手机号码]。
我于[年] [月] [日] 在[医院名称]被诊断为[疾病名称]（附医院诊断证明原件及复印件）。医生建议我[住院治疗/长期服药/手术治疗]，并进行后续的[康复治疗/定期复查]（附医生建议书复印件）。
患病以来，我积极配合治疗，但[疾病名称]的治疗过程漫长且复杂，给我带来了巨大的身心痛苦和经济压力。具体治疗情况如下：
- [时间段]，在[医院名称]进行了[治疗方式]，花费[金额]元（附医疗费用单据复印件）。
- [时间段]，在[医院名称]进行了[治疗方式]，花费[金额]元（附医疗费用单据复印件）。
- 目前，我还需要进行[治疗方式]，预计还需要花费[金额]元。
我已经产生的医疗费用总计[金额]元，其中医保报销[金额]元，自费部分为[金额]元（附医保报销单据复印件）。
我的家庭成员及经济状况如下：
- 配偶：[姓名]，[工作单位]，[职务]，[月收入/年收入]。（如有）
- 子女：[姓名]，[年龄]，[是否上学/工作]，[月收入/年收入]。（如有）
- 父母：[姓名]，[年龄]，[是否退休]，[退休金/月收入/年收入]。（如有）
- 其他需要赡养/抚养的家庭成员：[姓名]，[关系]，[年龄]，[情况说明]。（如有）
家庭主要收入来源为[主要收入来源]，月/年总收入约为[金额]元。由于我需要长期治疗，[说明是否已经请假或无法正常工作/学习]，导致家庭收入[减少/中断]。同时，巨额的医疗费用已经让我们家的积蓄所剩无几，并且已经向亲友借款[金额]元。目前，家庭经济状况非常困难，无力承担后续高昂的治疗费用。
为减轻家庭经济负担，使我能够安心治疗，恳请[学校名称/工会组织]能够根据相关政策，给予我一定的困难补助。我将积极配合治疗，争取早日康复，重返工作岗位/完成学业，为[学校/社会]做出贡献。
随信附上：
- 医院诊断证明原件及复印件；
- 医生建议书复印件；
- 医疗费用单据复印件；
- 医保报销单据复印件；
- 家庭收入证明（如有）；
- 低保证明/贫困证明（如有）；
- 身份证复印件；
- 其他相关证明材料（如：住院证明、出院小结等）。
此致
敬礼！
申请人：[姓名]（手写签名）
[年] [月] [日]
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