监狱保外就医家属申请书范文

申请书一

尊敬的XXX监狱（或XX省/市监狱管理局）领导：

申请人：[申请人姓名]，性别：[男/女]，民族：[XX族]，出生日期：[XXXX年XX月XX日]，身份证号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，住址：[详细家庭住址]，联系电话：[XXXXXXXXXXX]，与服刑人员关系：[父/母/妻/夫/子/女等]。

服刑人员：[服刑人员姓名]，性别：[男/女]，民族：[XX族]，出生日期：[XXXX年XX月XX日]，户籍所在地：[XX省XX市XX区]，入狱前住址：[详细住址]，罪名：[XXXX罪]，刑期：[XX年]，刑期起止日期：[XXXX年XX月XX日]至[XXXX年XX月XX日]，现服刑地点：[XXX监狱XXX监区]，监狱编号：[XXXXXXX]。

申请事项：

为服刑人员[服刑人员姓名]申请办理保外就医。

申请理由：

我[服刑人员姓名]系我[申请人姓名]的[关系，如：父亲/母亲/丈夫/妻子/儿子/女儿]。[服刑人员姓名]自[XXXX年XX月]进入贵监狱服刑以来，身体状况一直不佳。尤其自[XXXX年XX月]起，其病情急剧恶化，经多次诊断，被确诊为[重大疾病名称，例如：重度冠心病伴心力衰竭、心功能III-IV级]。

具体病情描述如下：

[服刑人员姓名]于[XXXX年XX月]首次出现胸闷、气短、心悸等症状，经监狱医院初步检查后，转送至[外部医院名称，如：XX市第一人民医院]进行会诊。诊断结果显示为重度多支血管病变，心肌缺血严重，并伴有顽固性心律失常。虽经监狱医院积极救治及用药，但其心力衰竭症状持续加重，夜间常因呼吸困难惊醒，活动耐量极差，甚至日常行走都十分困难，经常出现晕厥前兆。多次复查心电图和心脏超声，均显示心功能进一步恶化，射血分数持续走低，药物治疗效果已不明显。外部专家建议需进行心脏介入手术或冠脉搭桥手术，并强调需长期监护和专业的术后康复治疗，否则随时有生命危险。近[时间段，如：半年内]，[服刑人员姓名]已因心力衰竭加重入院抢救[XX]次，每次都需使用强心、利尿、扩血管等多种药物，并吸氧，病情反复无常，稍有劳累或情绪波动即可诱发急性发作。其病情已达到需要专业大型医院进行诊断、手术治疗和长期康复管理的程度，监狱内现有医疗条件，尽管医务人员已尽职尽责，但在设备、技术、专科医生力量以及复杂手术或长期重症监护条件方面，确实难以满足其目前所需的专业、高强度治疗和护理，例如不具备进行复杂心脏介入手术的设备和技术，无法提供持续、专业的术后重症监护和心脏康复训练。

鉴于[服刑人员姓名]病情的危重性和复杂性，特恳请贵监狱领导考虑我方保外就医的申请。理由如下：

1. 监狱医疗条件有限： 贵监狱医院作为基层医疗机构，主要侧重于常见病的诊治和急症处理，在医疗设备、专科医生力量以及复杂手术或长期重症监护条件方面，确实难以满足[服刑人员姓名]目前所需的专业、高强度治疗和护理。例如，监狱医院不具备进行复杂心脏介入手术的设备和技术，无法提供术后重症监护所需的专业团队和设备，也无法提供系统的、长期的心脏康复理疗服务。

2. 病情特殊，需外部专业治疗： [服刑人员姓名]的疾病已超出了监狱医疗机构的救治能力范围。其病情的特殊性决定了必须在设备更先进、技术更专业、专家更集中的大型三甲医院进行救治，才能获得有效的诊断、手术治疗和术后管理，最大程度地延续生命或减轻痛苦。这是唯一的、有效的救治途径。

3. 家庭护理条件具备： 我[申请人姓名]及家人已具备[服刑人员姓名]出狱后的护理能力和条件。我们家庭已为[服刑人员姓名]的后续治疗和生活护理做好了充分准备，包括：已联系好定点医院和主治医生，计划在保外就医获批后第一时间入住医院进行专业治疗；家中已购置或租赁好必要的医疗护理设备，如制氧机、监护仪、简易呼吸机、护理床等；家庭成员中具备一定的护理知识，并已承诺将全天候陪护照料；已安排专业护工进行辅助护理，确保[服刑人员姓名]得到24小时的看护和专业护理。我们有能力为其提供在熟悉、温馨的环境中得到更好的治疗和康复，这对于其心理康复和疾病恢复至关重要。

4. 人道主义关怀： 根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百六十五条和《中华人民共和国监狱法》第三十一条的规定，对于患有严重疾病需要保外就医的罪犯，可以暂予监外执行。这是国家法律对生命权的尊重和人道主义精神的体现。[服刑人员姓名]目前病情危重，已符合保外就医的相关条件。让其在生命的危急关头能够得到专业救治和家人陪伴，也是体现社会主义法治文明和人道主义精神的重要方面。同时，也能够最大限度地减轻监狱的医疗负担和管理压力。

承诺事项：

若贵监狱批准[服刑人员姓名]保外就医，申请人郑重承诺并保证：

1. 服刑人员保外就医期间，将严格遵守国家法律法规及贵监狱的一切规章制度，绝不从事任何违法违纪活动，绝不脱逃，主动接受公安机关和司法机关的监督管理。

2. 服刑人员的治疗费用、生活费用、护理费用及其他一切相关费用均由我方家庭全额承担，不给国家和监狱增添任何负担。

3. 按时、如实向贵监狱汇报[服刑人员姓名]的病情进展、治疗情况以及生活状况，并配合监狱的监督管理。

4. 根据监狱要求，定期带[服刑人员姓名]到指定医院复查，并将复查结果及时上报贵监狱，确保监狱随时掌握其身体状况。

5. 如病情好转符合收监条件，或刑期届满，将积极配合监狱的收监或解除监管工作，绝不推诿、拖延。

6. 若[服刑人员姓名]在保外就医期间出现任何意外情况（如病情急剧恶化、死亡等），将立即向贵监狱报告并妥善处理善后事宜，不给监狱造成任何困扰。

随本申请书一并呈交的附件包括：

1. [服刑人员姓名]的居民身份证复印件；

2. 申请人居民身份证复印件及户口本复印件（证明亲属关系）；

3. [XX市第一人民医院]（或相关医院）出具的诊断证明书原件及复印件，明确诊断及病情危重性；

4. [XX市第一人民医院]（或相关医院）的住院病历、详细检查报告（如心电图、心脏超声、冠脉造影报告、化验单等）复印件；

5. [若有，提供外部专家会诊意见或转诊建议书原件及复印件]；

6. 家庭经济状况证明或担保书（如银行存款证明、房产证明、收入证明等），以证明有能力承担所有费用；

7. [若有，提供专业护工资格证明复印件或家庭护理计划书]；

8. [其他相关证明材料，如病危通知书、相关医院的挂号单等]。

恳请贵监狱领导及相关部门能充分考虑[服刑人员姓名]的实际病情和家庭实际情况，本着人道主义原则，批准其保外就医的申请，使其能及时获得专业救治，安度余生。

此致

敬礼！

申请人：[申请人姓名]（手写签名并按手印）

[XXXX年XX月XX日]

申请书二

尊敬的XXX监狱（或XX省/市监狱管理局）领导：

申请事项：

为服刑人员[服刑人员姓名]申请办理保外就医。

申请理由：

我[服刑人员姓名]系我[申请人姓名]的[关系，如：父亲/母亲/丈夫/妻子/儿子/女儿]。[服刑人员姓名]于[XXXX年XX月]被诊断出患有[疾病名称，例如：肝癌晚期、胰腺癌晚期伴广泛转移]。自确诊以来，其病情持续恶化，已达到终末期，生命垂危，急需人道关怀和专业的姑息治疗。

具体病情描述如下：

[服刑人员姓名]于[XXXX年XX月]在[外部医院名称]确诊为[晚期癌症类型，如：原发性肝癌晚期，并伴有广泛性肺、骨骼、脑部转移]，诊断明确，且已获得多位肿瘤专家会诊意见，一致认为其已失去手术及放化疗的指征，治疗重点已转为对症支持和姑息治疗。目前，[服刑人员姓名]身体极度虚弱，体重骤降，已呈现恶病质状态。其主要症状包括：

1. 剧烈疼痛： 癌细胞侵犯导致全身多部位剧烈疼痛，尤其[具体部位，如：肝区疼痛、骨转移疼痛]，需长期大剂量阿片类药物才能勉强缓解，生活质量极低，常因疼痛而夜不能寐、食欲不振，精神状态极差。

2. 严重并发症： 伴有严重的腹水、胸腔积液、黄疸、贫血、消化道出血等并发症，需频繁进行穿刺引流、输血等操作，且病情反复，进展迅速，随时可能因多器官功能衰竭而危及生命。

3. 生活无法自理： 因极度衰弱和疼痛，已完全卧床不起，无法自行翻身、进食、排泄，甚至连简单地坐起来都异常困难，需要24小时专人照护。意识也时常模糊，精神状况不佳，伴有严重的焦虑和抑郁情绪。

4. 预后极差： 外部肿瘤专家明确表示，根据其病情进展和各项检查指标，结合国内外临床经验，预计生存期已非常有限（如：不足3个月），随时有生命危险。医院已多次下达病危通知书，建议进行安宁疗护。

鉴于[服刑人员姓名]病情的极度危重性，以及其生命已进入倒计时阶段，特恳请贵监狱领导从人道主义角度出发，批准我方保外就医的申请。理由如下：

1. 挽救生命，减轻痛苦： [服刑人员姓名]的病情已到无法逆转的阶段，监狱内的医疗条件虽能提供基本救治，但无法提供专门针对晚期绝症患者的专业姑息治疗、临终关怀、心理疏导及高强度疼痛管理。使其在外就医，能在专业医疗机构的指导下，最大限度地减轻身体痛苦，提高其生命末期的生活质量，使其能够有尊严地走完人生最后阶段。

2. 人道主义关怀的体现： 法律设定保外就医制度，旨在体现对罪犯的人道主义关怀，尤其对于生命垂危、已无社会危害性的重病犯。让[服刑人员姓名]在生命最后阶段能与家人团聚，在熟悉、有爱的环境中度过，是其最后的心愿，也是对其基本人权的尊重。这不仅有利于其精神慰藉，减轻其临终前的恐惧和痛苦，也彰显了司法的温度和人文关怀。

3. 家庭具备护理能力及经济条件： 我[申请人姓名]及家人已充分了解[服刑人员姓名]的病情和护理需求。我们已准备好在家中设立专门的护理区域，并已联系专业临终关怀机构或家庭医生提供指导，或聘请经验丰富的护工。我们家庭经济条件允许，能够承担[服刑人员姓名]出狱后的所有医疗费用（包括止痛药、营养支持、输血等）、护理费用及生活费用，绝不会给国家和监狱造成任何负担。

4. 减轻监狱管理压力： [服刑人员姓名]目前长期卧床，病情反复，需要大量的人力物力进行看护和紧急处理，包括定期输血、腹水引流、疼痛管理等，这些对监狱的医疗资源和管理资源都是巨大的消耗。保外就医将显著减轻贵监狱在医疗和管理方面的巨大压力，使监狱资源能够更好地分配给其他有需要的服刑人员。

承诺事项：

若贵监狱批准[服刑人员姓名]保外就医，申请人郑重承诺并保证：

2. 服刑人员的治疗费用、生活费用、护理费用及其他一切相关费用均由我方家庭全额承担，不给国家和监狱增添任何负担。

3. 按时、如实向贵监狱汇报[服刑人员姓名]的病情进展、治疗情况以及生活状况，并配合监狱的监督管理，随时听从监狱指示。

4. 定期带[服刑人员姓名]到指定医院复查，并将复查结果及时上报贵监狱，确保监狱随时掌握其身体状况。

5. 若[服刑人员姓名]在保外就医期间出现任何意外情况（如病情急剧恶化、死亡等），将立即向贵监狱报告并妥善处理善后事宜，不给监狱造成任何困扰。

6. 若[服刑人员姓名]出现奇迹般好转并符合收监条件（尽管可能性极小），我方将无条件配合监狱的收监工作。

随本申请书一并呈交的附件包括：

1. [服刑人员姓名]的居民身份证复印件；

2. 申请人居民身份证复印件及户口本复印件（证明亲属关系）；

3. [外部医院名称]出具的详细诊断证明书原件及复印件（明确为晚期、预后极差、建议姑息治疗）；

4. [外部医院名称]的住院病历、所有检查报告（如活检病理报告、CT、MRI、PET-CT、血常规、肝肾功能、肿瘤标志物等）复印件；

5. 病危通知书或死亡证明书（若已下达）；

6. 多学科会诊意见书（MDT报告），强调已无有效治疗手段或仅能姑息治疗；

7. 家庭经济状况证明或担保书（如银行存款证明、房产证明、收入证明等），以证明有能力承担所有费用；

8. [若有，提供专业护工资格证明复印件或家庭护理计划书]；

9. [其他相关证明材料，如安宁疗护/临终关怀机构的评估报告或接收函等]。

恳请贵监狱领导及相关部门能充分考虑[服刑人员姓名]的实际病情和生命垂危的状况，本着人道主义原则，批准其保外就医的申请，让其在生命的最后旅程中，能够得到家人的陪伴和专业的临终关怀。

此致

敬礼！

申请人：[申请人姓名]（手写签名并按手印）

[XXXX年XX月XX日]

申请书三

尊敬的XXX监狱（或XX省/市监狱管理局）领导：

申请事项：

为服刑人员[服刑人员姓名]申请办理保外就医。

申请理由：

我[服刑人员姓名]系我[申请人姓名]的[关系，如：父亲/母亲/丈夫/妻子/儿子/女儿]。[服刑人员姓名]于[XXXX年XX月]在服刑期间突发[疾病名称，例如：重度脑出血、脊髓损伤导致高位截瘫]，经抢救虽生命体征平稳，但已造成不可逆的严重残疾，丧失生活自理能力，需要长期且专业的康复和护理。

具体病情描述如下：

[服刑人员姓名]于[XXXX年XX月]因[具体原因，如：突发脑出血/意外跌倒导致颈椎骨折伴脊髓损伤]，经[外部医院名称]诊断为[具体诊断，如：左侧大脑中动脉大面积出血，造成右侧肢体完全偏瘫，伴有失语症和吞咽困难；或：颈5-6节段脊髓完全损伤，造成高位截瘫]。目前，其[症状，如：右侧肢体完全瘫痪，无法活动；或：双上肢及双下肢均完全瘫痪]，大小便失禁，无法自主翻身、坐立或行走，对外界刺激反应迟钝。病情已趋于稳定，但功能恢复的可能性极小，被认定为重度残疾，需终身卧床或坐轮椅。

同时，伴有[并发症，如：长期卧床导致易发生坠积性肺炎、压疮、泌尿系感染；吞咽困难导致营养不良和误吸风险；肢体僵硬导致关节挛缩等]。由于其完全丧失生活自理能力，需要24小时不间断的专人护理，包括日常喂食、翻身、擦洗、大小便清理、压疮护理、肢体被动活动及各项生命体征的监测。外部医生评估，其日常生活质量极低，严重依赖外界支持，且未来病情不会有显著好转，仅能通过长期康复训练和细致护理来维持现有功能，延缓并发症的发生。

鉴于[服刑人员姓名]的病情已导致其丧失生活自理能力，需要长期且专业的康复和护理，特恳请贵监狱领导批准我方保外就医的申请。理由如下：

1. 监狱医疗条件无法满足长期康复及精细护理需求： 贵监狱医院作为日常医疗保障机构，主要侧重于常见病的诊治和急症处理，对于[服刑人员姓名]这种长期卧床、需专业康复训练及精细化护理（如：压疮预防与处理、导尿管护理、肠道管理、吞咽训练、肢体被动活动、语言康复等）的重度残疾患者，在专业设备、康复师资、长期护理人员配备以及专科病房设置等方面，存在客观的局限性。监狱难以提供符合其病情特点的专业化、持续性照护，长期下去可能导致其病情恶化，并发症频发，甚至危及生命。

2. 家庭护理具备专业性和持续性： 我[申请人姓名]及家人已为[服刑人员姓名]的长期护理做好了充分准备。我们已联系专业医疗机构进行康复评估，并制定了详细的家庭护理计划。我们承诺将提供24小时不间断的专业看护，包括物理治疗、言语康复、营养支持、心理慰藉等，确保其能够得到高质量的照护，最大程度地维持其身体功能，延缓病情恶化，提高其生活质量。家庭环境也更利于其情绪稳定和心理康复，亲情关怀对其身心健康有不可替代的积极作用。我们已购置或租赁了专业护理床、轮椅、防压疮垫、制氧机等设备，并计划聘请经验丰富的专业护工进行辅助照护。

3. 减轻监狱医疗和管理负担： [服刑人员姓名]的长期卧床和高强度护理需求，对监狱的医疗资源、人力资源和管理效率都构成巨大挑战。每天为其进行翻身、喂食、清洁、药物管理以及并发症处理，需要投入大量的人力和时间成本。将其保外就医，不仅能够使其获得更专业、更个性化的护理，也将显著减轻贵监狱的长期负担，使有限的监狱医疗资源能更好地服务于其他有需要的服刑人员，提高监狱整体管理效能。

4. 符合法律规定与人道精神： 根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百六十五条和《中华人民共和国监狱法》第三十一条规定，对于患有严重疾病，生活不能自理的罪犯，可以暂予监外执行。此举符合国家对特殊重病犯的人道主义政策，体现了法律的温情和文明司法的理念。让一个失去生活自理能力的重度残疾人能够在亲人的照护下有尊严地生活，是社会文明进步的体现。

承诺事项：

若贵监狱批准[服刑人员姓名]保外就医，申请人郑重承诺并保证：

2. 服刑人员的治疗费用、康复费用、护理费用、生活费用及其他一切相关费用均由我方家庭全额承担，不给国家和监狱增添任何负担。

3. 按时、如实向贵监狱汇报[服刑人员姓名]的病情进展、康复情况以及生活状况，并配合监狱的监督管理，随时听从监狱指示。

4. 根据监狱要求，定期带[服刑人员姓名]到指定医院进行康复评估和复查，并将复查结果及时上报贵监狱，确保监狱随时掌握其身体状况。

5. 如病情发生奇迹般好转并符合收监条件（尽管可能性极小），或刑期届满，将积极配合监狱的收监或解除监管工作，绝不推诿、拖延。

6. 若[服刑人员姓名]在保外就医期间出现任何意外情况，将立即向贵监狱报告并妥善处理，不给监狱造成任何困扰。

随本申请书一并呈交的附件包括：

1. [服刑人员姓名]的居民身份证复印件；

2. 申请人居民身份证复印件及户口本复印件（证明亲属关系）；

3. [外部医院名称]出具的详细诊断证明书原件及复印件（明确残疾程度及护理需求）；

4. [外部医院名称]的住院病历、各项检查报告（如MRI、CT、肌电图、认知评估报告等）复印件；